Traitement, formation et recherche sont inséparables(1)

Jean OURY

(Clinique de la Borde, 41700 Cour-Cheverny)

Psychiatrie Française : Pour aborder Cinquante ans de psychiatrie, voulez-vous nous rappeler votre propre parcours ?

Jean OURY : Je suis entré "en psychiatrie" en 1947 : je suivais les cours d'internat à Ste-Anne, avec Ajuriaguerra. En septembre 1946, avaient eu lieu les journées de Bonneval, organisées par Henri Ey ­ le compte rendu est paru dans L'Évolution psychiatrique. Beaucoup d'interventions, en particulier de Bonnafé, de Follin et de Lacan (La causalité psychique). Tosquelles, Bonnafé, Follin, Lacan... se réunissaient à Paris. D'un collectif Batia, est sortie en 1947 une étude très détaillée (Les rapports de la neurologie et de la psychiatrie), signée par Ajuriaguerra et Hecaen, pour critiquer l'organo-dynamisme de Henri Ey. A partir de ces regroupements, et avec l'aide de Georges Gusdorf, professeur de philosophie à la rue d'Ulm, fut organisée une série de conférences de janvier à juin 1947 à l'École Normale Supérieure. C'est par l'intermédiaire de René Angelergues que j'ai pu y assister. J'y ai rencontré les deux personnes qui ont le plus compté dans mon évolution : Tosquelles et Lacan. En juillet, Ajuriaguerra nous fait savoir, à moi et à mon copain, Robert Millon, qu'un de ses amis, François Tosquelles, alors à l'hôpital de St-Alban en Lozère, avait besoin de deux internes. C'est ainsi que nous nous sommes retrouvés à St-Alban, en septembre 1947. On peut dire que je n'ai pas "quitté" cet endroit depuis lors.

P. F. : Comment se sont alors organisées les choses ?

J. O. : Travail de défrichage, de traduction d'une nouvelle vie, travail concret, pratique. On était encore dans cette période qu'on a appelée "la révolution psychiatrique"... C'est à St-Alban que j'ai connu Georges Daumézon : il y venait pour rencontrer l'équipe des psychiatres, dont Tosquelles. C'est à St-Alban que démarra ce mouvement qui allait devenir, dès 1949, à Clermont-Ferrand, "Les Croix-Marine". Depuis cette époque, je vais chaque année aux "journées nationales" (comme aux dernières qui ont eu lieu en septembre 1996 à Montpellier) de ce qui est devenu la Fédération des Sociétés de Croix-Marine. C'est un rassemblement très important de compétences variées ; cette hétérogénéité en est un des éléments majeurs. Il y a une majorité d'infirmiers psychiatriques, mais aussi des travailleurs sociaux, des directeurs d'hôpitaux, etc. et beaucoup de psychiatres.

D'autre part, en 1949, j'étais très en relation avec Daumézon et Germaine Le Guillant. Ce sont eux qui ont pu obtenir qu'une section des C.E.M.E.A. prenne en charge des stages d'infirmiers psychiatriques. C'était la première fois que des infirmiers sortaient de leurs "asiles". Au moins chaque année, d'abord sur le plan national, puis, à partir de 1958, sur le plan régional, se réunissaient une centaine d'infirmiers d'une dizaine d'établissements différents pour un stage qui durait dix jours. Nous y allions souvent pour des débats avec les instructeurs, les infirmiers, les collègues...

C'est ainsi que j'ai connu Philippe Koechlin et Hélène Chaigneau en 1955 (je l'ai vue encore dernièrement, en décembre, à un congrès, à Angers). Avec elle, Koechlin et Tosquelles, nous avions eu le projet de constituer un groupe de travail afin de passer au crible les différentes avancées de la psychiatrie, et ses rapports avec la société, les différentes anthropologies, les courants de la psychanalyse, le psychodrame, etc.

P. F. : Vous étiez toujours à St-Alban ?

J. O. : Non, j'avais quitté St-Alban en septembre 1949 pour venir "pendant un mois" remplacer un collègue de Tosquelles, Solanes qui, comme lui, avait été condamné à mort par Franco, et qui s'était réfugié dans le Loir-et-Cher. Je suis arrivé dans une vieille clinique, un château qui avait servi de résidence au XVIIe et XVIIIe siècles aux "grands de ce monde" qui venaient à Chambord, lequel n'était guère habitable. C'est le château de Saumery, qui existe encore en tant que clinique. Solanes avait été nommé directeur de l'hôpital de Caracas ; je l'ai remplacé. J'y venais pour un mois ! "J'y suis" encore. Je travaillais avec Michel Renard, psychanalyste à Ste-Anne. A cette époque, il n'y avait que douze malades hospitalisés.

P. F. : Aviez-vous prévu que vous pourriez y faire "carrière" ?

J. O. : Le Loir-et-Cher était un département très particulier. Henri Ey disait que s'y était déroulé un des plus grands scandales psychiatriques de la période de l'Occupation : la liquidation de l'hôpital psychiatrique de Blois. Avant 1939, il y avait mille lits à Blois, et c'était le docteur Olivier, maire de la ville, qui en était directeur. C'est en 1941-42 qu'eut lieu cette suppression. La moitié des patients ont été "déportés" ailleurs, dans d'autres hôpitaux, et l'autre moitié s'est dispersée dans la nature. Les bâtiments abritent maintenant le centre administratif et un lycée. Pendant plus de vingt ans, il n'y eut aucune structure d'hospitalisation psychiatrique publique dans ce département pauvre, de "septième zone", la dernière.

P. F. : Qu'est-ce qui a permis que les choses bougent ?

J. O. : Le docteur Olivier a donc acheté ce château de Saumery qui avait appartenu aux laboratoires Roussel. Plusieurs psychiatres se sont succédés après sa mort, entre autres Solanes. Quelques réfugiés espagnols qui travaillaient avec Solanes sont toujours dans les environs. Je suis arrivé en 1949, et j'y suis resté jusqu'en mars 1953. J'avais demandé à l'administrateur d'effectuer des petits travaux. Il y avait quarante malades en 1953, mais je m'occupais aussi de la psychiatrie du département : visites à domicile, électrochocs à domicile... Nous n'avions encore aucun médicament neuroleptique. Il a fallu attendre 1960-61 pour qu'arrive à Blois un psychiatre, Jean Colmin, qu'on avait coopté dans le groupe de réflexion qu'on avait appelé G.T.P.S.I. (Groupe de travail de psychothérapie et sociothérapie institutionnelles) auquel participaient Chaigneau, Koechlin, Tosquelles, Ayme, Torrubia, Gentis, Millon, etc. Colmin est arrivé à Blois, mais sans hôpital : un général sans armée. J'ai attendu que lui succède alors Denise Rothberg en 1965. Elle aussi venait spécialement à Blois, près de La Borde, parce qu'elle faisait partie de l'équipe des C.E.M.E.A., avec Gentis, et qu'elle participait au G.T.P.S.I. Elle y est restée quatre ans. Le "Centre psychothérapique" de Blois est alors passé de cinquante à cent cinquante lits, elle a complètement modifié l'ambiance de l'hôpital, travaillé sur la hiérarchie, créé un club thérapeutique, mis en place des structures en accord avec les réflexions de la "psychothérapie institutionnelle". Elle a écrit un petit livre sur les "réunions", édité dans la collection Scarabée, pour les infirmiers. Je la voyais chaque semaine à La Borde pour ce qu'on avait appelé "un contrôle institutionnel". Je lui ai demandé d'être secrétaire départemental des "Croix-Marine". Nous avons fait venir le docteur Doussinet de Clermont-Ferrand, pour créer une véritable société départementale (depuis 1953, j'avais créé une "section départementale" qui dépendait administrativement de la "société du Centre" dont le siège social était à Clermont-Ferrand). Nous avons pu créer des appartements associatifs. Malheureusement, il a fallu qu'elle reparte à Lyon, son pays d'origine. A mon avis, il faut bien le dire, son départ a gravement compromis l'avenir de la psychiatrie dans le Loir-et-Cher...

P. F. : Comment collaboriez-vous à son action ?

J. O. : Pendant ce temps-là, j'ai continué d'avoir une activité "multiple" sur le département. D'une part, le dispensaire d'hygiène mentale de Blois, que j'ai tenu pendant plus de quarante ans, chaque semaine, depuis janvier 1950 ; et d'autre part deux I.M.P., à la Ferté-Imbault et à Herbault, jusqu'en 1956. J'ai assisté à plusieurs aventures, par exemple la création d'un I.M.P. à St-Laurent-des-Eaux. C'était une création "diplomatique" afin d'arrêter un procès intenté par une famille de notables à la Préfecture. En effet, cette famille avait, en 1902, fait un legs à l'hôpital pour la création d'un quartier réservé à des enfants "débiles profonds". Au moment de la liquidation scandaleuse de l'hôpital, ce contrat n'avait pas été respecté. Il fallait donc créer une autre structure qui réponde à peu près à cet engagement...

P. F. : Quels étaient alors vos contacts avec tous vos collègues de St-Alban ?

J. O. : De 1947 jusqu'à sa mort, je suis resté en rapport constant avec Tosquelles. Ni disciple, ni élève : une profonde amitié militante. Nous avions imaginé, en septembre 1955, le G.T.P.S.I. que nous n'avons pu créé que cinq ans plus tard. Ce regroupement d'un vingtaine puis d'une trentaine de psychiatres dont je viens de vous parler, a certainement eu une importance considérable. Nous nous réunissions pendant trois jours pleins, environ deux fois par an, de 1960 à 1966. Cette plate-forme a permis de prendre contact avec beaucoup de personnes. Y ont participé Gisela Pankow, que je connaissais personnellement depuis 1957, ainsi que Jacques Schotte. C'était un travail considérable qui regroupait aussi bien, et sans distinction, public et privé. Mais beaucoup trop de gens, intéressés par ces problèmes, voulaient participer au G.T.P.S.I. Pour rendre le travail plus fonctionnel, nous avons créé en novembre 1965, la "Société de psychothérapie institutionnelle" avec d'éventuelles sections régionales. Toute cette effervescence était à peu près contemporaine de la dissolution, en 1964, de la Société Française de Psychanalyse, avec Lacan.

P. F. : Oui, y a-t-il eu des interférences pour la psychiatrie ?

J. O. : En juin 1964, Lacan fonde "L'École Freudienne de Paris". En juillet, nous faisions une réunion du G.T.P.S.I. à Paris. Dans le texte de fondation de Lacan, il y avait trois grands chapitres : "psychanalyse pure", "psychanalyse appliquée" et "psychanalyse et sciences connexes". J'étais très choqué par le terme "psychanalyse appliquée", et je lui ai écrit une très longue lettre lui disant que c'était ridicule, qu'on n'"appliquait" pas la psychanalyse, qu'on ne devait pas séparer absolument psychanalyse et psychiatrie, sauf à se rendre responsables d'une ségrégation redoutable. Il a été très intéressé par cette démarche et a accepté qu'un petit groupe du G.T.P.S.I. vienne le voir chez lui, au 3, rue de Lille ; nous lui avons proposé que tout le G.T.P.S.I. entre dans le deuxième chapitre en en remaniant la formulation. Çà l'avait beaucoup stimulé, lui-même souffrant d'isolement... Lucien Bonnafé, cette année-là, le 19 décembre 1964, organisait à Perray-Vaucluse une journée sur un thème qui lui était très cher : "la hiérarchie". Il m'avait demandé de venir et je lui ai proposé de faire venir aussi Lacan. Ce fut une retrouvaille, théâtrale, de deux personnalités assez extraordinaires ! Lacan a participé à la discussion l'après-midi, et a même fait des groupes avec les infirmiers. En novembre 1963, Lacan avait dû interrompre ses Séminaires à Ste-Anne, et Levi-Strauss lui avait proposé la rue d'Ulm. C'était une nouvelle étape. Il a repris les quatre concepts fondamentaux en janvier 1964. Séduction des élèves de l'École Normale à son égard, etc. En janvier 1965, lors d'une réunion de l'École Freudienne, j'avais distribué des sortes de tracts pour proposer la formation d'un groupe à Ste-Anne, tous les mercredi, détaché du G.T.P.S.I., dans le but d'accueillir les internes en psychiatrie, de parler de leur orientation psychanalytique, et surtout d'organiser pour eux une sorte d'éventail de stages en psychiatrie ; ce qui s'est fait pendant quelques temps. En 1966-67, nous avons organisé, une fois par mois, des exposés à Ste-Anne.

P. F. : Quelle ébullition !

J. O. : Ensuite, il y eut mai 1968, période qui a été, pour moi, celle d'une régression, une espèce de destruction de tout ce qui était en train de se construire concrètement. Les idées soi-disant nouvelles étaient, en fait, dépassées depuis très longtemps dans notre groupe et dans nos organisations : critiques de la hiérarchie, de la ségrégation. J'ai été traité de mandarin par une psychologue, etc. Çà a été la fin du G.T.P.S.I. et de tout le reste. Ce n'est que plusieurs années après qu'il y a eu une reprise, non pas du G.T.P.S.I. lui-même, mais sur un simple plan régional. C'est Colmin, alors psychiatre à Angers, qui a insisté pour qu'on se revoie, et nous avons créé, en 1976, le Groupe de l'Ouest, qui continue encore aujourd'hui. Nous nous réunissons tous les trois mois environ, à une trentaine de psychiatres.

P. F. : Ce groupe qui dure depuis plus de vingt ans, quels on été ses chevaux de bataille ? Est-ce que des choses nouvelles en sont sorties, ou bien ce groupe a-t-il été la poursuite du G.T.P.S.I. ?

J. O. : C'est la poursuite, dans le sens qu'il y a tout un travail d'élaboration qui tient compte de ce qui est caractéristique du travail psychiatrique, polydimensionnel. Quand on a la charge de quelqu'un, on devrait tenir compte de tous les aspects, aussi bien sociaux (famille, copains, travail, chômage...) que de singularité de chacun, dans sa dimension "psychanalytique" (en travaillant Freud, Lacan..., l'abord psychanalytique de la psychose). Il y a donc encore actuellement un travail permanent dans ces directions, ce qui soulève forcément les problèmes des relations à l'État, de la sectorisation, etc. Au plan historique, quelque chose de très intéressant a été publié en 1995 : le livre de Jean Ayme Chronique de la psychiatrie Publique. A travers l'histoire du Syndicat(2). De même, deux autres livres, un recueil d'articles sous la direction de Pierre Delion : Actualité de la psychothérapie institutionnelle, et un autre : Pratiques institutionnelles et théories des psychoses, sous le direction de Patrick Martin, d'Angers. Ayme relate ce qui se passait en 1957-58, lors d'un groupe organisé par Daumézon, puis par Bonnafé, le Groupe de Sèvres qui a été une plate-forme et un tournant très important pour la politique du ministère. Entre autres, on y a discuté l'idée de secteur qui avait été lancée par Bonnafé à St-Alban : les thèses de ses internes ont été discutées au Groupe de Sèvres ainsi qu'un travail de Follin qui, à ce moment-là, était encore à Montauban. Le Groupe de Sèvres a eu également des prises de position sur des thèmes tels que "la participation des infirmiers à la psychothérapie". C'était l'époque où venait de paraître "La psychanalyse sans divan", autour de Racamier (que j'avais rencontré à la clinique de Saumery, vers 1951, où il m'avait remplacé pour un mois). Il y avait une distance entre nous, ne serait-ce que parce qu'il était de "l'Internationale", alors que j'étais du côté de Lacan. Il y a eu prise de position, à Sèvres, très aiguë, à propos de la participation des infirmiers à la psychothérapie. J'affirmais que l'infirmier participait vraiment à la psychothérapie, à condition de modifier les relations hiérarchiques traditionnelles. J'avais eu une altercation à ce sujet avec René Diatkine, qui travaillait régulièrement à Ste-Anne chez Daumézon... Daumézon avait été "traumatisé" en 1950 par une mise en échec de son travail à Fleury par l'administration. Il avait alors été nommé à Ste-Anne, mais il ne l'avait pas bien supporté. Pour essayer malgré tout de travailler, il a créé le C.P.O.A. ainsi qu'un groupe de sémiologie. Dans ce groupe, il y avait René Diatkine, Piera Aulagnier et, de temps en temps, Salomon Resnik. Dans une discussion à Sèvres, j'ai dû me fâcher et j'ai dit : "Les infirmiers ne sont pas plus cons que les psychiatres !" C'était une prise de position. Quelques temps après, dans les années 1960, Philippe Koechlin a mis en place l'hôpital Charcot, à Plaisir. Pendant plusieurs mois, avant de l'ouvrir, il avait fait des groupes avec les infirmiers et avait même rédigé une petite plaquette didactique avec un glossaire. Dès que cela a fonctionné, il m'avait demandé de participer à un travail sur "la participation des personnels à la psychothérapie dite institutionnelle", et en particulier sur la question du "transfert au niveau de la psychose". Il avait fait venir des psychanalystes "bon teint" de Paris qui n'ont pas apprécié cette proposition et sont restés dans une dimension de sectarisme quant à la distinction entre psychanalyse et psychiatrie.

C'est à la même époque (avant l'École Freudienne) qu'il y a eu tout un mouvement à l'intérieur de la Société de Lacan, un mouvement organisé par Serge Leclaire et J.-B. Pontalis. Ce dernier avait voulu organiser à Strasbourg une rencontre entre psychiatres et psychanalystes, pour laquelle j'avais préparé un argument que j'avais appelé "Rencontre entre psychanalystes des villes et psychiatres de champs" ! Pour des raisons diplomatiques, stratégiques, ça a été annulé. Pourquoi ? Ça dérangeait quelque chose. Il y a alors eu une cassure, puis un essai de reprise, en 1964, avec Bonnafé... Après la mort de Lacan, il y a eu un glissement vers l'École de la Cause. Mais j'avais déjà quitté tout cela à partir de la liquidation de l'École, début 1980. Un fossé s'est creusé... Heureusement, depuis, avec Pierre Delion, nous continuons le même cheminement concret, jour après jour, avec les mêmes idées d'approfondissement de la psychiatrie, dans ses dimensions phénoménologiques, psychanalytiques, socio-économiques, etc.

Je ne vois pas de différence entre les discussions que j'avais avec Tosquelles en 1947-48 et celles que nous avons actuellement dans les groupes qui travaillent vraiment avec les infirmiers, les associations culturelles, le groupe d'Angers, les colloques que nous faisons sur la sémiotique, etc.

P. F. : Il y a donc une véritable continuité ?

J. O. : Oui. Et tout ceci met en question les dimensions de gestion économique d'un établissement comme la façon dont on va y développer l'ambiance. D'où l'importance du partage des tâches, de la critique de la hiérarchisation, des rapports avec l'administration... Actuellement, on assiste à l'écrasement de la psychiatrie, une ségrégation comme jamais, marquée notamment par la suppression des écoles et du statut d'infirmiers psychiatriques, par la suppression des internes dans les hôpitaux psychiatriques. Ce qui aboutit à la politique des longs séjours dans des structures sous-médicalisées. Cette année, j'ai participé à un congrès, à La Timone à Marseille, sur le thème "Psychiatrie et barbarie". J'en ai profité pour comparer les Ordonnances du 24 avril 1996 avec des textes d'Hitler : arguments économiques utilitaires et autres. Je me suis servi du numéro de L'Information psychiatrique sur la psychiatrie pendant la guerre en Allemagne et en France. Il y a actuellement une sorte de destruction de cet esprit-là. Ce n'est ni la psychanalyse pure, ni la psychiatrie réadaptative qui vont arranger les choses. Il y a vraiment de quoi être très pessimistes.

Il y a quelques années, je suis allé à l'Université de Bruxelles. Dans la discussion, certains auditeurs disaient leur admiration pour la psychiatrie en France ; je leur ai répondu que dans quelques années, il n'y aurait plus de psychiatrie ! Tout au moins dans la qualité humaine des prises en charge.

P. F. : Avez-vous idée, après cette ouverture des années 1950-55, des raisons de cette fermeture ? Quel en a été le moteur ?

J. O. : Je ne peux faire que des hypothèses. D'une part, il y avait l'enthousiasme d'après-guerre, la "révolution psychiatrique", la mise en place et la création de la Sécurité sociale. Il y avait les expériences de Sivadon à Ville-Évrard et de Le Guillant à Villejuif, les C.T.R.S. Ce sont des expériences très importantes. Chaigneau a fait sa formation chez Sivadon. Le Guillant avait autour de lui des gens extraordinaires, en particulier les Kestemberg. Je me souviens d'une visite d'Évelyne Kestemberg avec Le Guillant tout au début de la clinique de La Borde, en 1954-55. Ils me disaient que nous devrions travailler ensemble, faire du psychodrame analytique, etc. Mais je n'étais pas suffisamment prêt pour une telle expérience. Je le regrette beaucoup, c'eût été une passerelle extraordinaire.

Il y a donc eu, au cours de toutes ces années, un réel enthousiasme. Par exemple, la prise de position de Lacan, en 1953 à la création de la Société Psychanalytique de Paris. Une ouverture. Et tout ce qui se passait à cette époque sur le plan politique : mort de Staline, le 5 mars 1953, le Groupe de Sèvres, en 1957-58... C'était des symptômes d'effervescence. Il y avait eu l'expérience des C.E.M.E.A. Daumézon, Germaine Le Guillant, des instructeurs ; puis Chaigneau, Rothberg, Gentis sont venus à La Borde. Il a été décidé de régionaliser les stages.

Début 1958, nous avons projeté, avec Chaigneau et d'autres, de créer, en plus des stages d'infirmiers, et pour assurer une continuité entre les stages, une Association qui puisse établir des contacts permanents. Nous l'avons appelée "l'Amicale des infirmiers". Nous avons fait une première réunion en janvier 1958 à Paris. Beaucoup d'infirmiers étaient venus de loin et ça semblait "prendre". Nous avons décidé de nous réunir à nouveau en février. Mais Bonnafé est venu. Il y a eu un durcissement de sa part. Il a vu d'un mauvais œil ces créations d'Amicales d'Infirmiers. Avec l'habileté et l'art oratoire que lui seul peut avoir, il est alors intervenu ; ce qui a cassé le mouvement. On nous a accusé de corporatisme..., de "vendus" à de Gaulle, etc. Heureusement, j'avais alors en traitement un secrétaire régional du P.C. qui a pu faire taire ses camarades... N'empêche que les Amicales n'ont pas vu le jour. Ensuite, il y a eu le 13 mai. Pendant ce temps, il y avait la guerre d'Algérie, avec tous les arrière-plans qu'on peut supposer.

C'est tout cela qui a fait qu'en fin de compte, après Sèvres, nous avons créé en 1960 le G.T.P.S.I., pour entretenir collectivement des recherches permanentes sur la psychanalyse, la phénoménologie, la psychiatrie concrète. Il ne s'agissait pas de supprimer l'hôpital, comme cela a été dit plus tard, mais de se servir de l'hôpital pour le rendre un peu plus habitable et ouvert.

P. F. : Une des clefs n'a-t-elle pas été de démarrer en soutenant : "Il y a des infirmiers pas plus cons que les psychiatres." Le traitement à plusieurs intervenants dans des formules diverses est une idée forte. Est-ce que le fondement théorique de tout cela n'est pas justement du côté d'une théorie implicite du transfert chez les psychotiques ? Peut-être avez-vous vu juste lorsque vous dites qu'en 1964, lorsque Lacan a quitté Ste-Anne pour l'université, il a lâché les psychiatres au profit des philosophes, loin de la clinique ?

J. O. : Ce n'est pas une trahison. Lacan a été attiré par autre chose et ce n'était pas inutile d'ailleurs. L'approfondissement de sa théorie, nous nous en servons beaucoup. Ce n'est pas du verbiage, c'est quelque chose qu'on met à l'épreuve dans la vie quotidienne. Mais il est certain que quelque chose s'est alors joué. Il faut parler de ce qui s'est passé sur la plan politico-social : de 1960 à 1968, où en était-on avec ce principe de base de Henri Ey : "Il ne faut pas séparer traitement, formation et recherche ?"

P. F. : Vous aviez des groupes de travail communs ?

J. O. : Il était venu à l'hôpital de Blois où on voulait concrétiser les choses... D'autre part, il y a eu un remaniement profond des structures dans le milieu étudiant de l'U.N.E.F., en rapport lui-même avec des modifications au sein de la M.G.E.N. Nous faisions des réunions régulières avec leurs représentants et cela avait abouti, d'une part à des interventions sur la politique des B.A.P.U. et, en même temps, avec l'aide d'architectes et de psychiatres, à la mise en place d'un travail très minutieux pour créer dans un quartier de Paris un hôpital de jour pour étudiants et jeunes travailleurs, avec bibliothèque, restaurant... Cela avait été discuté au ministère. Nous avions même créé une Association pour cela, la S.M.A.D.J.A. Tout est paru dans des revues créées après la F.G.E.R.I. et, notamment, dans Recherche : un numéro spécial sur l'architecture, assez extraordinaire, en 1967.

De même, à Blois, avant 1968, nous avions mis en place une structure équivalente dans les nouvelles Z.U.P., avec des stagiaires de toutes sortes : philosophes, mathématiciens, architectes qui avaient pris cela en charge, et avaient même construit des maquettes. C'était pratiquement admis par la préfecture. Puis, il y a eu 1968..., et plus question de tout cela. C'est pour cela que j'ai parlé de "destruction". Il y avait une sorte d'articulation concrète de la psychanalyse, de la prise en charge sociale, etc.

P.F. : Qu'est-ce que, pour vous, la psychothérapie institutionnelle ?

J.O. : C'est le traitement, dans les hôpitaux, des quartiers d'agités et des quartiers de gâteux ! Il y a eu un colloque organisé autour de Paul Balvet à ce sujet, dans les années 1960, sur la passivité, le syndrome de passivité en psychiatrie, afin de réagir contre la croyance alors répandue que les neuroleptiques allaient soigner le milieu...

Propos recueillis par le Comité de Rédaction
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(1) N° 1/97retour texte
(2) cf p. 7-20retour texte

 

 

 

 

Essai de classification psychosomatique
de quelques malades somatiques graves(1)

Pierre MARTY

Je vous livre la récente conférence ci-dessous(2) car j'en ai choisi le sujet en fonction de notre entente à propos de nosographie pour Psychiatrie Française.

Mesdames, Messieurs, Chers Collègues.

Traiter par des psychothérapies un nombre important de malades somatiques les plus divers et parfois les plus graves invite à comprendre qui sont ces malades, d'où ils viennent et ce qu'on fait pour eux. La connaissance progressive des processus de somatisation comme celle des processus d'amélioration, voire de guérison de l'état psychosomatique des sujets exige des points de repère que seule une classification peut apporter. L'aspect réducteur d'une classification des humains disparaît lorsque celle-ci considère les individus de manière dynamique et qu'elle contient pour principes de se compléter, de se préciser et de se modifier jusqu'à céder éventuellement le pas à une autre classification fondamentalement différente qui serait mieux adaptée aux connaissances nouvelles.

Le cadre théorique de la psychosomatique est infini dans la mesure où celle-ci étudie l'être humain dans son ensemble, rapprochant graduellement la psyché du soma, aspects que notre civilisation occidentale a historiquement séparés l'un de l'autre. Le cadre pratique de l'hôpital de La Poterne des Peupliers (H.P.P.) est limité. L'observation clinique des patients au cours des consultations comme leur observation clinique au moins hebdomadaire au cours de psychothérapies de longue durée, les discussions techniques qui s'appuient sur ces observations et obligent à préciser la sémiologie, la concentration d'un nombre relativement élevé de collègues qualifiés, les nécessités statistiques semestrielles enfin, font que l'H.P.P. constitue un lieu particulièrement favorable aux essais de classification.

Psyché et soma se trouvant dissociés dans les sciences, psychiatrie et psychanalyse d'un côté, médecine de l'autre, et se trouvant fondamentalement dissociés dans notre langage, nous avons établi une double classification des malades en envisageant pour chacun d'eux ses aspects somatiques d'une part, ses aspects mentaux d'autre part. Notre système laisse la plus grande place aux variations dans le temps des données somatiques et des données mentales étudiées parallèlement. Nous évitons ainsi la relative stérilité opérationnelle des "profils de personnalité", très intéressante réalisation d'auteurs américains dans les années 30-40, profils qui plus tard ont montré les défauts d'être trop statiques, trop peu précis quant à la sémiologie, trop assujettis enfin aux nosographies des sciences auxquelles ils se référaient.

La double classification que nous utilisons trouve son éclectisme dans le grand nombre de signes élémentaires ou composés qu'elle propose dans ses rubriques, tant dans le domaine mental que dans le domaine somatique. Elle cherche néanmoins à être maniable en permettant le rapprochement aisé des données somatiques et des données mentales, en permettant aussi la comparaison des malades entre eux, soit à partir de données mentales définies, soit à partir de données somatiques définies comme nous allons tenter de le faire.

Nous avons ainsi institué à l'H.P.P. :

  1. une classification médicale ;
  2. une classification surtout mentale, intitulée classification psychosomatique ;
  3. une fiche de cursus des patients.
    La fiche de cursus des patients rend compte parallèlement des renseignements d'ordre médical et d'ordre mental pour un sujet donné, faisant le point sur l'évolution de celui-ci en quatre moments au moins :
    1. au niveau de l'anamnèse qui considère l'état du patient avant sa maladie : anamnèse lointaine fatalement douteuse la plupart du temps, mais anamnèse récente aussi, plus fiable ;
    2. à l'entrée du malade à l'hôpital ;
    3. pendant le traitement ;
    4. à la sortie du malade de l'hôpital.

La classification médicale.

Elle ressemble surtout à un catalogue qui considère à la fois les symptômes, les syndromes, les systèmes pathologiques, les maladies, les spécialités médicales concernées aussi. Plusieurs rubriques peuvent donc être notées sur la fiche de cursus d'un malade donné.

La classification mentale des malades porte dans la réalité l'intitulé classification psychosomatique, pour deux raisons :

Je reviendrai sur la classification psychosomatique, passant sans plus attendre à la substance même de cet essai concernant un certain nombre de malades somatiques graves.

Pour des raisons pratiques tenant au déroulement progressif du travail statistique du dernier semestre à l'hôpital et parce que j'avais un sentiment de concordance générale des données ­il ne s'agit ici que d'un essai­, j'ai regroupé un lot de patients constitué des 40 cancéreux et de 30 patients atteints de maladies auto-immunes en traitement, soit un lot de 70 sujets (57 femmes dont 21 cancéreuses du sein et 13 hommes) qui constituent 26 % de la population de l'hôpital. Les maladies auto-immunes en cause sont des recto-colites hémorragiques, des Cröhn, des polyarthrites chroniques évolutives, des lupus érythémateux disséminés, des aplasies médullaires, un spondylarthrite ankylosante, une maladie de Chauffard-Still, une collagénose.

D'autres malades graves atteints de diabète insulino-dépendant ou de sclérose en plaques, par exemple, ne sont donc pas inclus dans le lot de malades graves que je considère mais dans le lot des "autres malades" de l'hôpital. Il est donc possible, et même probable, selon mon sentiment comme selon certains travaux, celui de Rosine Debray sur les diabétiques insulino-dépendants en particulier, que quelques caractéristiques mentales de "malades graves" inclus dans le lot que je vais considérer, se retrouvent de manière notable chez des malades graves placés ici dans le lot des "autres malades". Cela ne présente qu'un inconvénient relatif puisque je ne dresse pas ici une statistique mais que je propose seulement un essai de classification. Les chiffres et pourcentages que je mets en avant n'ont qu'une valeur sensibilisatrice destinée à attirer l'attention.

Par ailleurs, les résultats de cette enquête ne possèdent qu'une valeur d'indications de tendances, pour deux raisons :

Un problème du même ordre se pose entre la rubrique "Inhibition, évitement, ou répression notable des représentations" et la rubrique "Irrégularités aiguës du fonctionnement mental", les deux rubriques ne se superposant que partiellement. Or il n'est pas possible de demander aux collègues autre chose que d'utiliser d'une part toutes les rubriques indicatives possibles pour qualifier chacun de leurs patients, et que d'acquérir progressivement d'autre part l'expérience clinique et l'expérience de la classification psychosomatique en participant à l'élaboration de celle-ci dans le travail commun qui précise la sémiologie.

Dans ces conditions, notre classification psychosomatique aura des chances de se trouver de mieux en mieux adaptée dans le futur. La comparaison entre le lot de malades graves choisis et l'ensemble des autres malades de l'hôpital va porter sur les trois secteurs qu'indique la classification psychosomatique, à savoir :

  1. les structures des sujets ;
  2. leurs particularités habituelles majeures ;
  3. leurs caractéristiques actuelles majeures ;

cela lorsque se feront jour des différences sensibles entre les deux groupes de malades.

1. Les structures

Il s'agit de l'organisation foncière des sujets, considérée comme inamovible à l'âge adulte.

On ne trouve pas dans notre lot de malades graves, pas plus que chez les autres malades somatiques de l'hôpital, de névroses mentales symptomatologiquement organisées dans un fonctionnement soutenu, ni de psychoses organisées ; on ne trouve pas non plus chez nos malades graves d'organisations allergiques essentielles. C'est donc en ce qui concerne la mentalisation, en ce qui concerne le fonctionnement préconscient habituel des sujets, que nous notons les différences. Le fonctionnement préconscient des sujets est apprécié indépendamment des contenus représentatifs et des valeurs, par exemple névrotiques, qui nourrissent ces contenus.

Nous estimons la qualité d'un fonctionnement préconscient à partir de trois dimensions :

    1. l'épaisseur, déterminée par la quantité de couches successives de représentations acquises pendant le développement, c'est-à-dire la quantité de systèmes de liaisons intersensoriomotrices, interperceptives, interverbales et sensorio-motrico-perceptivo-verbales, systèmes de liaisons (toujours accompagnés d'affects) qui se trouvent plus ou moins restitués lors des régressions naturelles participant à l'homéostase ou lors des analyses spontanées ou thérapeutiques ;
    2. la fluidité de la circulation interne entre les différentes couches de représentations, fluidité nécessaire à l'homéostase comme à l'analyse ;
    3. la disponibilité spontanée dans le temps de la circulation en cause, cette disponibilité pouvant se trouver artificiellement réveillée (il s'agit-là d'un piège diagnostique) par la relation avec un investigateur ou un thérapeute, la circulation entre les couches de représentations ne se faisant pas ou se faisant mal autrement.

Lorsque ces trois qualités du préconscient se retrouvent, on est en présence d'une bonne mentalisation. Lorsqu'on doute, la mentalisation est qualifiée d'incertaine. Lorsqu'une ou plusieurs de ces dimensions manquent, la mentalisation est dite mauvaise. On peut avoir affaire dans ces derniers cas à des névroses de comportement.

Une seule notation structurale est donnée par malade.

En ce qui concerne les structures, les résultats de l'enquête sont :

 
Malades graves
Autres malades
Névroses de caractère bien mentalisées
17 %
50 %
Névroses de caractère à mentalisation incertaine
49 %
40 %
Névroses de caractère mal mentalisées et névroses de comportement
34 %
7,5 %
Autres structures
----------
2,5 %

Les différences de proportions sont ici flagrantes qui soulignent l'importance du facteur structural de mauvaise mentalisation, c'est-à-dire d'insuffisante construction du préconscient, dans la prégenèse des maladies graves chez les sujets que nous présentons.

2. Les particularités habituelles majeures

Je viens de laisser de côté, dans le secteur structural de la classification psychosomatique, les névroses de caractère à mentalisation incertaine (49 % chez les malades graves, 40 % chez les autres patients de l'hôpital). La comparaison n'a pas en soi grande signification. Le groupe de malades graves concernés représente 34 sujets. Je vous dis tout de suite que 18 (soit 53 % d'entre eux, et 26 % de l'ensemble des malades graves choisis) sont ici connotés, au titre des particularités habituelles majeures, dans la rubrique "Inhibition, évitement ou répression notable des représentations" ou dans la rubrique "Irrégularités aiguës du fonctionnement mental". C'est dire au total que 60 % des malades graves que nous mettons en avant sont l'objet d'une déficience remarquée soit comme fondamentale, soit comme notablement transitoire dans le fonctionnement de leur préconscient.

Les particularités habituelles majeures de la classification psychosomatique dont je viens d'entamer le paragraphe sont appréciées :

Les particularités habituelles majeures donnent lieu à plusieurs notations pour un même patient. Appréciées d'abord par les consultants, il n'est pas rare qu'elles soient modifiées par les thérapeutes. Dans ce secteur des particularités habituelles majeures, je vais signaler les différences entre les deux groupes de sujets en partant des différences les plus marquées selon les rubriques envisagées.

La différence la plus nette se situe à la rubrique "Angoisses diffuses", angoisses que nous cherchons au mieux, après Freud, à distinguer des angoisses objectales, signaux d'alarme du Moi. Les angoisses diffuses, ou automatiques, indiquent un état de détresse ineffable, comparable à celui du nourrisson devant un afflux d'excitations. Elles soulignent la stagnation ou la régression primaire et, en tout cas, l'insuffisance foncière ou la fragilité de l'élaboration mentale. Je souligne, pour les spécialistes médicaux des maladies graves, que les angoisses diffuses dont je parle ne sont pas en rapport avec les excitations provenant des maladies graves en cause, lesquelles calment souvent au contraire ces angoisses en fournissant aux patients un objet de réalité immédiate. Je l'ai signalé à plusieurs reprises.

On trouve ici :

 
Malades graves
Autres malades
Angoisses diffuses
44 %
12 %

On rencontre les traits de caractère hystérique :

 
Malades graves
Autres malades
Traits de caractère hystérique
30 %
53 %

Cette notion de traits de caractère hystérique est peu précise, la rubrique étant aussi bien utilisée pour des formes mineures de séduction, d'identification, de conversion ou de phobies, que pour signaler la fréquence d'angoisses passagères ou l'évidence de refoulements. On sait que, dans l'ensemble, les traits de caractère hystérique sont signes de vie, indiquant la présence de mécanismes de défense de différents ordres. Je ne commenterai pas plus, en raison de la multiplicité des interprétations possibles.

Il en va de même des Traits de caractère sado-masochique.

Malades gravesAutres malades

 
Malades graves
Autres malades
Traits de caractère sado-masochique
31 %
19 %

Il s'agit en effet de savoir si l'on a affaire à des relations érotisées en aller et retour avec des objets privilégiés et si ces relations sado-masochiques sont physiques ou morales, ou si l'on a affaire seulement à des expressions de comportement, à des décharges sans lendemain. Il s'agit également de savoir, chez certains sujets ayant vécu des situations douloureuses depuis l'enfance et apparemment masochistes ­Jacqueline Loriod a récemment attiré l'attention sur eux ­si la capacité de souffrance effective, vécue jusqu'à l'épuisement sans révolte ni espoir­ situation dans laquelle s'engouffre la maladie sans que cesse l'apparent masochisme­ répond véritablement à un sentiment de culpabilité. Qu'en est-il encore du masochisme des polyopérés ?

La mise au point de nouvelles rubriques de notre classification va pouvoir largement puiser dans l'article "Du corps érotique au corps malade", où Michel Fain évoque la sublimation du masochisme et pose par ailleurs la question : "Est-il possible de considérer comme masochique une personnalité inapte à intégrer une satisfaction passive ?"

Pour ne pas trop allonger mon exposé, je vais seulement comparer, sans commentaire, deux rubriques encore des "Particularités habituelles majeures". Elles rejoignent d'une certaine manière la rubrique précédente :

 
Malades graves
Autres malades
Moi-idéal prédominant
25 %
16 %
Refus (inconscient ou non) des régressions
20 %
11 %

3. Je passe au dernier paragraphe de la classification psychosomatique : Les caractéristiques actuelles majeures. Ces caractéristiques sont tirées :

Elles peuvent être l'objet de plusieurs notations par sujet et, comme l'intitulé l'indique, elles essaient de préciser les modifications de l'habitus du malade qui correspondent à l'apparition de la maladie.

Avant d'aborder l'important problème que posent les dépressions, je présente la dernière rubrique utile à ma comparaison :

 
Malades graves
Autres malades
Désorganisation progressive, ou désorganisations répétées
27 %
10 %

La rubrique est à retenir, les maladies graves apparaissant souvent après une succession d'autres maladies ou survenant chez des sujets ayant présenté dans leur vie, à plusieurs reprises, des rafales de maladies de divers ordres à l'occasion de dépressions. Ceci rejoint mes propos premiers concernant l'insuffisance ou la fragilité de certaines organisations du préconscient. Nous savons, en effet, que les désorganisations somatiques suivent, dans la règle, les désorganisations de l'appareil mental.

Les dépressions.

Je donne d'abord la substance de la comparaison

 
Malades graves
Autres malades
Dépression essentielle
17 %
9 %
Dépression aiguë ou subaiguë
37 %
38 %

La dépression essentielle s'avère donc nettement plus fréquente chez les malades graves, les dépressions aiguës ou subaiguës (c'est-à-dire les dépressions symptomatiques, accompagnées surtout de traits névrotiques ou d'angoisse) se retrouvant à peu près au même pourcentage chez les malades graves et chez les autres malades.

On note donc que l'existence d'une dépression essentielle n'est pas nécessaire à la constitution d'une maladie grave. Il convient en fait de demeurer vigilant en ce qui concerne les dépressions, pour les deux raisons suivantes :

Pour clore, avec les dépressions, le paragraphe des"Caractéristiques actuelles majeures" de la classification psychosomatique, il me faut signaler que l'association de "Dépressions de l'enfance" et de "Dépressions actuelles" ayant précédé la maladie, se retrouve chez 41 % des malades graves que j'ai présentés. Je mets en avant ce pourcentage avec réserve, le travail que j'ai effectué correspondant à une analyse cas par cas des malades graves concernés et n'ayant ni la rigueur d'un chiffrage statistique ni la valeur d'information relative, comme dans ce qui a précédé, d'une comparaison avec les autres malades de l'hôpital.

Je conclus quatre points :

1. A travers cet essai, j'ai posé de multiples questions à moi-même, à mes collègues, à vous tous. J'ai surtout mis en avant des propositions d'études :

2. Certes, d'autres facteurs que ceux que nous considérons entrent en jeu dans la genèse des maladies graves et dans la distribution de leurs formes. Leur étude n'est pas de notre ressort. Un intérêt des spécialistes médecins doit cependant continuer à se porter particulièrement sur le passage des dépressions mentales aux insuffisances des défenses biologiques de divers ordres qui conduisent les sujets vers les maladies graves. Je sais que nous ne sommes pas en accord avec ces spécialistes ­ pour le moment tout au moins ­ parce que nous ne concédons pas la toute-puissance qu'ils octroient aux intermédiaires neuro-bio-physico-chimiques en cause. Freud n'était pas à son époque du côté où nous sommes maintenant, gardant pour notre part le sentiment d'une importance et première de la relation et de l'activité mentale qui en découle, tant au cours du développement individuel que tout au long de la vie de l'adulte.

3. Les rapports entre les maladies graves de l'adulte et les difficultés de l'enfance ont été abordés à plusieurs reprises dans cet essai de classification.

Nous étudions le mieux possible, avec Léon Kreisler, toutes ces relations entre certains phénomènes de la petite enfance comme de l'enfance, et l'apparition ultérieure des maladies, graves en particulier. Les observations doivent déboucher sur la prophylaxie à long terme des maladies graves, malgré la double difficulté qu'imposent l'incertitude des données anamnétiques des adultes et le manque du suivi à long terme des enfants.

4. Bien que cet exposé constitue un essai, les projets qu'il dresse ne sont pas minces. En dehors de l'informatisation des données, problème matériel qui se résoudra, c'est le projet de la plus grande précision des rubriques de la classification psychosomatique qui s'impose. La liste des rubriques auxquelles nous devons nous intéresser dans un premier temps ressort clairement de cet essai, les spécifications à apporter sont d'ailleurs esquissées pour la plupart. Il reste à faire le travail de mise au point sémiologique auquel mes collègues de l'H.P.P. vont participer, et d'abord ceux du Comité de Gestion de l'hôpital.

P. M.
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(1) N° 5/85, La psychosomatique : pourquoi pas ?retour texte
(2) Exposé fait aux "Jornadas de Psicosomatica", juin 85 à Barcelone retour texte

Références bibliographiques

DEBRAY (R.), L'équilibre psychosomatique, l'organisation mentale des diabétiques, Dunod, Paris, 1983.
FAIN (M.), Corps érotique, corps malade (sous la dir. M. Fain, Ch. Dejours), Masson, Paris, 1984.
KREISLER (L.), Le bébé en bon ordre psychosomatique, in M. Soulé et al., "Les bons enfants", pp. 42-47, E.S.F., Paris, 1983.
KREISLER (L.), Le comportement vide et les inorganisations structurales du jeune enfant, in "Le nouvel enfant du désordre psychosomatique" (coll. Éducation et culture), Privat, Toulouse, 1987.
MARTY (P.), Les mouvements individuels de vie et de mort (t. 1), Payot, Paris, 1976.
MARTY (P.), L'ordre psychosomatique (t. 2), Payot, Paris, 1980.
WIENER (P.), Structure et processus dans la psychose (coll. Psychiatrie ouverte), P.U.F., Paris, 1983.

 

 

 

 

 

 

Renouveau de la prévention en santé mentale :
l'influence des orientations psychodynamiques

Roger MISÈS

(Fondation Vallée, 7 rue Bensérade, 94257 Gentilly)

La prévention, principalement dans sa dimension primaire, n'est concevable que si les perturbations repérées sont accessibles à des mesures qui peuvent infléchir le processus évolutif. Or, longtemps, les formes centrales de la pathologie de l'enfant sont apparues littéralement incurables et susceptibles de bénéficier seulement, dans les meilleurs cas, d'actions éducatives et pédagogiques orientées vers l'utilisation de capacités encore présentes en dépit d'une atteinte de fond qu'on jugeait irrémédiablement inscrite.

Dans les années 1950, le dispositif mis à la disposition des enfants "malades" ou "inadaptés" les répartissait notamment en arriérés ou débiles, avec des subdivisions en inéducables, semi-éducables ou éducables qui répondaient aux critères à peine remaniés d'Esquirol et validaient le dogme de Doll "débile un jour, débile toujours" ; les caractériels restaient, pour l'essentiel, envisagés selon les perspectives constitutionnalistes qui postulaient la fixité des troubles, de l'enfance à l'âge adulte ; quant aux maladies mentales, elles apparaissaient, en comparaison, peu nombreuses : parmi elles les psychoses constituaient des états dont l'incurabilité était proclamée, au point qu'une évolution favorable conduisait à réviser le diagnostic initial.

Des réévaluations majeures, dont on ne mesure pas toujours l'importance, ont été introduites au cours des années 1960 et 1970 ; elles trouvent, aujourd'hui encore, d'importants prolongements dans les courants psychodynamiques, même si des réactions se manifestent qui tendent à rétablir des modèles fixistes, fondés sur des explications d'ordre neurobiologique.

Relevons seulement ici, à la lumière des expériences réalisées, que les dogmes de la fixité et de l'incurabilité ne sont plus soutenables, y compris pour les pathologies les plus graves : l'autisme, les psychoses de l'enfant, les processus de structuration déficitaire, les perturbations évolutives menant à la psychopathie sont accessibles à des approches multidisciplinaires, ceci dans une double visée : permettre des effets mutatifs, soutenir l'accès à l'autonomie.

Naturellement, l'expérience a montré la grande variabilité des modes de réintégration selon les cas, elle a fait voir aussi que certains sujets restaient pris dans des pathologies graves : ces constats n'enlèvent rien à la nécessité d'intervenir toujours plus tôt et plus efficacement, en sachant ressaisir le sujet sous différents angles dans le milieu socio-familial auquel il appartient. Les observations réalisées à ce jour font voir les difficultés rencontrées pour intervenir dans le champ psychosocial auprès de milieux massivement défavorisés ; on relève souvent ici le caractère tardif des actions réalisées et l'insuffisance des moyens à disposition : ces considérations mènent à des propositions pour un réaménagement des dispositifs de prévention et d'intervention, et donnent une validité toujours plus grande au concept de santé mentale et à celui d'actions médiatisées.

Sans m'engager dans l'examen des moyens nécessaires, je voudrais seulement rappeler qu'une politique cohérente en ces domaines impose une compréhension des composantes d'ordre psychopathologique.

Je prendrai pour exemple les questions relatives à la genèse des déficiences intellectuelles, selon une perspective qui permet de relier l'étude des dysfonctionnements cognitifs à une saisie d'ensemble du mouvement organisateur des supports de la vie mentale. Sur ce terrain, il existe assurément des formes où les atteintes du système nerveux pèsent de façon évidente ; cependant, ces composantes ne sont pas à envisager seulement dans un registre neurobiologique, car elles entraînent aussi des perturbations graves dans les expériences premières, structurantes de la relation mère-enfant ; il faut donc en examiner les conséquences sur l'évolution des pulsions, sur l'accès au processus d'individuation, sur l'élaboration de la fonction symbolique : on est conduit ainsi à élargir le mode de compréhension des déficiences intellectuelles nées de l'atteinte organique la moins discutable(1). Le même raisonnement vaut pour les cas où les facteurs affectifs ou socio-culturels semblent jouer un rôle dominant ; en effet, l'arriération d'un enfant n'est jamais une réponse simple au désir inconscient de la mère, ni la conséquence directe d'un manque lié à des carences précoces d'ordre affectif ou social ; des facteurs de cet ordre sont d'un grand intérêt, mais il faut savoir les réinsérer dans une histoire où les dysharmonies, quelle qu'en soit la genèse, dès l'instant qu'elles s'instaurent, exercent leurs effets sur les divers registres où se structurent les instruments de la pensée et de la cognition. Dans ces conditions, devant des infléchissements à risque déficitaire, les questions centrales ne sont pas seulement du côté de la recherche de facteurs en jeu, elles conduisent plutôt à différencier ce qui est encore du registre de défenses encore mobilisables, relativement à ce qui répond déjà à des altérations durables des fonctions cognitives.

Selon ces orientations, les révisions modernes se sont fondées, principalement, sur l'étude longitudinale de pathologies évolutives du jeune âge où la dimension déficitaire n'apparaît que secondairement. Dans certaines observations menées sur ce terrain, on discerne clairement le lien dialectique qui articule l'avènement des dysfonctionnements du registre cognitif à l'inscription des traits, mécanismes et positions qui spécifient le sujet dans une saisie plus large, d'ordre psychopathologique.

Ces perspectives exposées dans un ouvrage déjà ancien(2) ont été renouvelées par l'étude des pathologies limites de l'enfant(3) qu'on a individualisées, au cours des dernières années, dans une position originale entre névroses et psychoses. On dispose ici d'un modèle privilégié pour examiner les composantes qui soutiennent l'entrée dans un processus de débilisation progressive, en particulier du côté des déficiences légères ou moyennes où l'influence des facteurs psychosociaux se révèle dominante : on passera en revue les principaux paramètres.

  1. Les défauts d'investissement libidinal et narcissique sont la règle, ils sont à l'origine de failles et de distorsions dans la mise en place des supports de la vie mentale mais sans que cela conduise à une rupture majeure, comparable à celle observée dans certaines psychoses. En effet, en dépit des défaillances de l'environnement, l'enfant peut mobiliser, à titre défensif, des modalités de fonctionnement et de relation qui le protègent de la rupture du lien et de la submersion par les angoisses primaires. Cependant, les défenses mises ainsi en place, précocement et dans l'urgence, sont contraignantes ; leur fixité fait obstacle aux mouvements intégratifs ultérieurs et il en découle des défaillances significatives dans l'appropriation des mécanismes qui, dans les conditions habituelles, viennent soutenir le processus d'individuation-séparation.
  2. Sur ce fond, apparaissent les échecs dans l'avènement de l'espace transitionnel de Winnicott qui interdisent l'avènement d'un champ d'expérience, intermédiaire entre le monde intérieur et la réalité, où dans les conditions habituelles, l'enfant affirme son autonomie psychique et accède au plaisir pris dans le fonctionnement mental. Privé de ces supports, le sujet ne parvient pas à apprivoiser pleinement la réalité brute et il reste confronté à des émergences pulsionnelles, non intégrées, qu'il conçoit comme non représentables, non élaborables, ce qui l'oblige à développer à leur égard des mesures de répression majeure qui reposent sur des fonctionnements en faux self, appuyés par les clivages et le maintien des défenses archaïques, en particulier les dénis.
  3. Dans ce contexte, la position dépressive selon Mélanie Klein est abordée mais ne peut être pleinement élaborée, de sorte que la vulnérabilité à la perte d'objet, les angoisses de perte et de séparation viennent au premier plan. Les conséquences en sont multiples : l'écart entre réalité psychique et réalité externe reste mal assuré, il s'établit partiellement dans les secteurs adaptatifs grâce au clivage du moi, mais, dans les espaces clivés, restent dominants des modes archaïques d'investissement et d'ouverture à la symbolisation. En même temps se manifestent des composantes dépressives qui incluent parfois un ralentissement accentué et des inhibitions majeures. Enfin, les défauts d'élaboration de la position dépressive font que la relation triangulaire ne s'organise qu'en secteur et de façon partielle, de sorte qu'elle ne peut introduire à une configuration ædipienne structurante. Ceci a des conséquences graves dans le domaine de la pensée car l'absence est alors impossible à constituer ; or, l'on sait que c'est dans l'absence de l'objet que se forme une représentation de celui-ci. A défaut, l'objet ne peut être pensé sur les modes d'une pensée imaginaire ou métaphorique ­ si ce n'est en secteur ­ et avec des limitations majeures dans l'accès à la représentation et aux capacités narratives.
  4. Tout au long de ce processus, les défaillances narcissiques exercent leur pesée dans un mouvement où les défauts précoces d'intériorisation de bons objets, porteurs de réassurance jouent un rôle important ; de surcroît, ils sont relayés et aggravés, lors des tentatives d'élaboration de la position dépressive, par l'incapacité où se trouve l'enfant de réparer les dommages causés fantasmatiquement au corps maternel. Cet échec scelle la fragilité narcissique de fond et les représentations de soi qui s'y relient. Les conséquences s'en expriment directement dans la constitution du "soi blanc" où transparaît le sentiment d'un espace psychique vide ­ donc impropre à l'inscription de l'histoire personnelle, en particulier dans la dimension de l'affect et du conflit. Chez beaucoup d'enfants, ces représentations de l'image de soi sont intolérables, elles provoquent des réactions de déni et suscitent des affirmations d'autosuffisance où se remobilisent les défenses maniaques ; apparaît alors au premier plan le refus de se soumettre aux détours et aménagements qu'imposent les rapports au réel, notamment lors des apprentissages scolaires où les échecs subis sont, à leur tour, source de blessure narcissique. Dans ce contexte, les idéaux que construisent ces enfants n'autorisent pas la fixation de buts gradués ; ils ne permettent pas de jeter un pont entre principe de plaisir et principe de réalité ; ils ne donnent pas un libre accès aux modes de pensée où se forment les illusions créatives ; l'orientation sublimatoire est exclue au profit de stratégies visant à réduire, en urgence, les souffrances dépressives et narcissiques selon la formule du "tout, tout de suite".
  5. Les paramètres qu'on vient de passer en revue se renforcent mutuellement, dans un mouvement où s'accentuent les défaillances des supports de la pensée et du raisonnement. De plus, dans une saisie d'ensemble, se manifestent les effets même de l'hétérogénéité de ces organisations limites. Les clivages du moi maintiennent, en effet, côte à côte, des positions inconciliables et cela sans qu'il y ait conflit. Deux versants coexistent, l'un dominé par les recours contraignants à des aptitudes à la conformité, sous une forme défensive, à travers des échanges marqués par la soumission et le mimétisme ; sur l'autre versant, soumis aux lois de la relation duelle, persiste une pensée prélogique, expression de la toute-puissance infantile, et dominent des modalités de l'ordre de l'équation symbolique. L'important est bien qu'en dépit des ouvertures d'ordre adaptatif, on se trouve ici dans le registre de la bilogique et non dans celui du refoulement. Dans ces conditions, les défauts d'une articulation souple entre les aspects différenciés et non différenciés du fonctionnement mental entretiennent le risque d'une perte toujours croissante de la mobilité qui vient soutenir le processus de structuration déficitaire.

    Les paramètres qu'on vient de passer en revue pèsent de façon variable d'un cas à l'autre, dans une histoire où interviennent également, à différents moments, d'autres composantes, notamment d'ordre psychosocial. Il faut ainsi, par exemple, intégrer l'influence qu'exercent les défaillances du langage et du rapport à l'écrit qu'on découvre dans les milieux très défavorisés : de nombreux travaux ont montré les difficultés que rencontrent, dans leur apprentissage scolaire, des enfants issus de ces milieux lorsqu'ils se trouvent confrontés aux supports linguistiques employés par l'école qui se révèlent hétérogènes à ceux dont ils disposent eux-mêmes.

* *

Les composantes psychopathologiques qui œuvrent ainsi dans le processus de structuration déficitaire, justifient des interventions préventives qui sont difficiles à mener dans les milieux les plus défavorisés où ils imposent des modes de collaboration étroits entre les intervenants sociaux ou médico-sociaux de premier rang et les équipes de santé mentale. Cependant, très rares sont les cas où des atteintes sévères et durables sont portées d'emblée à la matrice des structures cognitives ; plus souvent, les troubles de l'intelligence et des fonctions instrumentales apparaissent dans le cours de l'histoire et sous des aspects où il est difficile de différencier, avec précision, ce qui relève de perturbations encore mobilisables ­ de l'ordre du blocage, des inhibitions, des dysharmonies ­ relativement à ce qui représenterait déjà une fixation des défauts d'efficience. Quelles que soient les incertitudes, il n'en reste pas moins que, chez la plupart des enfants, la mise en œuvre d'actions multidimensionnelles permet de mobiliser des émergences positives, révélatrices de potentialités dont l'enfant se dessaisissait jusque-là ; ceci réduit les menaces de structuration déficitaire.

Chez d'autres enfants, en l'absence d'interventions adaptées, menées en temps utile, la réduction majeure de l'efficience constitue assurément un risque majeur, en rapport avec l'ensemble des paramètres qu'on a passés en revue, notamment les défauts de régulation du narcissisme : ces derniers poussent, en effet, le sujet à réduire ses investissements proprement objectaux et ils viennent alors renforcer les clivages. Par cette voie, s'accentue la coupure vis-à-vis des sources pulsionnelles, sous une forme qui fera désormais obstacle aux tentatives de remaniements ultérieurs. En même temps, le déséquilibre entre processus primaire et secondaire s'accentue, à travers une orientation purement défensive des processus secondaires, ceci au détriment de leur fonction de liaison. De cette manière, se mettent en place des altérations de la trame où s'élaborent les processus mentaux ; ce mouvement s'exerce dans le sens d'une fixation et d'une extension des mécanismes les plus restrictifs ; le sujet est atteint dans ses capacités de liaison/déliaison et tout ce qui tend au réinvestissement semble alors perçu comme une menace insoutenable qui oblige aux mesures extrêmes de la réduction au silence ; s'exprime ici la pesée évidente de la compulsion de répétition qui bloque l'issue symbolique et vient perpétuer les itérations de ces modes de fonctionnement figé. Risquent ainsi de se trouver durablement entravées les démarches par où la pensée parvient à saisir ce qui est commun dans la diversité du réel, relativement à ce qui est essentiel au travers du contingent ; l'enfant n'est plus alors en mesure d'isoler, d'articuler entre elles des significations diversifiées, à la fois interchangeables et suffisamment stables.

Sous un autre angle, c'est aussi la possibilité de se situer en tant que sujet dans des chaînes complexes de significations qui se trouve parallèlement mise en défaut : l'enfant est concerné dans les modalités d'établissement des rapports de soi à soi-même, dans la reconnaissance d'une pleine possession de ses capacités à penser, dans ses ouvertures à l'affrontement des conflits de désir et d'identification.

* *

Ces considérations, d'ordre psychopathologique, font voir que sur le terrain des déficiences intellectuelles où la prévention a été longtemps réduite aux actions visant les seules composantes organiques, il est désormais concevable d'intervenir sur des processus évolutifs multifactoriels, notamment ceux qui se relient à des facteurs psychosociaux d'une particulière gravité.

Les expériences menées sur ce terrain tendent à se développer sous la forme d'actions cordonnées, qui permettent d'intervenir tôt, auprès d'enfants repérés sur des manifestations très diversifiées ou/et en fonction d'indicateurs psychosociaux.

Une authentique prévention peut ainsi s'exercer dans la périnatalité et dans les premières années de la vie, avant que les infléchissements spécifiques n'aient pris forme. Chez les enfants, dépistés plus tardivement, à un moment où ils sont déjà engagés dans un processus de structuration déficitaire, on se trouve encore, parfois, sur le terrain d'une prévention secondaire, incluant l'espoir d'une réintégration effective. Dans d'autres cas, le pronostic est plus réservé ; cependant l'expérience a montré que les actions curatives, multidimensionnelles en réseau, incluant la prise d'appui sur un centre d'accueil thérapeutique à temps partiel(4), outre leurs effets mutatifs sur l'évolution des pathologies limites de l'enfance permettent dans certains cas des reprises étendues d'ordre cognitif, et, pour le moins, exercent une prévention vis-à-vis de mouvements qui, autrement, se feraient vers l'accentuation du nivellement intellectuel.

R. M.
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(1) Misès (R.), Perron (R.), Salbreux (R.), Retards et troubles de l'intelligence de l'enfant, Paris, ESF Editeur, coll "La vie de l'enfant", 1 vol., 1993retour texte
(2) Misès (R.), L'enfant déficient mental, Paris, PUF, coll. "Le fil rouge", 1975retour texte
(3) Misès (R.), Les pathologies limites de l'enfant, Paris, PUF, coll "Le fil rouge", 1990.retour texte
(4) Misès (R.), Le centre d'action thérapeutique à temps partiel, in Misès (R.) et al., "La cure en institution", Paris, ESF Editeur, 3è édition.retour texte

 

 

 

De l'utilité des phobies(1)
A propos des phobies de l'adolescence

Philippe JEAMMET

(Hôpital International de l'Université de Paris, 42 boulevard JOurdan, 75014 Paris)

Les symptômes phobiques sont fréquents à l'adolescence, mais leur expression clinique comme leur signification psychopathologique ne sont pas univoques. C'est habituellement vers la fin de l'adolescence, et souvent silencieusement, que s'organisent les phobies les plus structurées, quels qu'aient pu en être les précurseurs infantiles. Il s'agit de phobies bien intégrées au Moi, dont elles ne limitent qu'une part très réduite du fonctionnement au point que la frontière n'est pas toujours très claire entre symptômes et formations de caractère ; la conduite d'évitement et la quête d'un objet contre-phobique sont alors facilement rationalisées comme l'expression de goûts personnels, ou le fruit de contraintes externes. Ce sont toujours des phobies très focalisées (de situations, d'objets, d'animaux) et souvent surmontables, sans angoisse aiguë en tout cas, en présence d'un personnage contra-phobique, le plus souvent assez peu spécifique, la seule présence de quelqu'un pouvant suffire à rendre contenable l'anxiété. Bien des manifestations claustrophobiques appartiennent à ce registre. Il en est de même des phobies d'animaux, dont le plus souvent la permanence depuis la petite enfance est facile à relever.

Dans d'autres cas, ce travail de focalisation de la phobie, qui cherche à enclore son objet, à le circonscrire et à lui donner des limites si étroites que sa vigilance ne risque guère d'être prise en défaut, semble échouer en partie ou demeurer bien fragile. On sent la présence constante de l'angoisse difficilement contenue et menaçant de surgir à tout moment, hystérisant massivement la relation. Il s'agit le plus souvent de phobies de situations qui, tout en restant focalisées, concernent tout de même des situations suffisamment courantes pour que la menace d'une crise d'angoisse pèse lourdement sur la vie quotidienne. Bien des agoraphobies appartiennent à ce registre.

Ailleurs, la dimension de contrainte compulsionnelle fera discuter les limites avec les obsessions comme dans les phobies d'impulsion ; ou bien la focalisation sur le corps propre témoignera de l'engagement narcissique et s'accompagnera de menaces sur l'identité. On sait aussi que des restrictions de type phobique peuvent conduire des sujets à limiter sévèrement leurs relations comme leurs champs d'intérêt. On les retrouve dans des structures schizoïdes, des états-limites comme dans des formes d'entrée dans une psychose schizophrénique.

Les états phobiques aigus sont également fréquents à l'adolescence et, contrairement aux précédents, facilement repérés du fait de leur symptomatologie bruyante. Ils peuvent représenter un moment de crise et de débordement par l'angoisse, au cours d'un des états décrits antérieurement, ou survenir de façon isolée sans symptômes phobiques repérables au préalable. Le caractère aigu est donné par la présence au premier plan d'une angoisse débordante, tandis que la dimension phobique est apportée par les circonstances déclenchantes de la crise ainsi que par le maintien ­ pendant celle-ci ­ d'une tentative de circonscrire l'angoisse sur un objet, avec corrélativement des conduites d'évitement et éventuellement la recherche d'un étayage sur un personnage contra-phobique. Cette tentative peut échouer et toute dimension phobique s'effacer pour laisser place à l'angoisse pure, à des états hypocondriaques aigus ou à des manifestations psychotiques telles que des états paranoïaques aigus. L'élément phobogène peut être aisément repérable comme dans les phobies scolaires aiguës, ou plus difficile à reconnaître, et la majorité des états rangés sous la rubrique des attaques de panique appartiennent à cette catégorie. Il est alors très important de préciser les circonstances de déclenchement de la crise. Nous y reviendrons ultérieurement.

Mais qu'y a-t-il de commun entre tous ces symptômes et syndromes rapidement esquissés ? L'élément phobique peut-il en être le paramètre unificateur et peut-il constituer le fil conducteur de cette constellation clinique ? Ou faut-il chercher ailleurs un guide plus efficace ? Le débat est actuel et chacun sait que la phobie a tendance à disparaître de la clinique au profit notamment de la dépression censée être l'élément moteur de toutes ces manifestations. La question n'est pas de pure forme. Elle va bien au-delà de la discussion nosologique et conditionne en grande partie l'approche thérapeutique.

On ne peut comprendre ces enjeux et saisir la portée psychopathologique des conduites phobiques à l'adolescence qu'en replaçant ces dernières dans le contexte psychique qui les voit naître, celui de l'enfance, l'adolescence ne venant que dans l'"après-coup " remodeler ou redonner vie aux phobies infantiles.

La place centrale des mécanismes phobiques dans l'organisation de la psyché de l'enfant n'est plus à démontrer. On peut même considérer que la survenue de phobies plus ou moins labiles, mais de plus en plus précises, focalisées et situées franchement à l'extérieur du sujet, hors du champ du corps propre (telles les phobies des petits animaux succédant à celles des gros animaux) fait partie du processus maturatif normal.

Il est en effet possible d'envisager l'apparition de manifestations phobiques chez l'enfant selon deux perspectives qui, en fait, se complètent plus qu'elles ne s'opposent. La première, plus strictement psychopathologique, voit dans la phobie le symptôme d'une régression à partir de conflits libidinaux portant sur le stade phallique. L'autre, dans une perspective à la fois plus génétique et plus dynamique, va s'intéresser davantage à la nature du travail psychique engagé dans l'élaboration du processus de constitution d'une phobie et s'efforcer d'en saisir la généalogie et les liens avec les premières tentatives de l'appareil psychique de discriminer ses objets d'investissement afin de rétablir son équilibre interne et de satisfaire le principe de plaisir face à l'envahissement par une conflictualité anxiogène.

La matrice de la conduite phobique peut ainsi être vue dans les premières tentatives de l'appareil psychique d'opérer une discrimination entre bon et mauvais objet. Ce dernier est projeté au dehors et suscite l'ébauche de conduites d'évitement ou, à défaut, de manifestations de déplaisir et d'inhibition, tandis qu'est préservé un bon objet interne, maintenant la capacité de recours à la satisfaction hallucinatoire du désir, condition de l'acquisition d'une progressive autonomie à l'égard des objets de la réalité externe. Il faut attendre un certain développement de l'appareil psychique, environ le début du deuxième semestre de la vie, pour que ce soit possible. Les "caprices" et les diverses manifestations de déplaisir et d'angoisse sans raison manifeste traduisent les premières ébauches de ce processus. La peur de l'étranger représente déjà la constitution d'un objet phobogène plus précis, bien qu'encore peu spécifique, tandis que la recherche de la présence maternelle a la fonction économique qu'occupera l'objet contra-phobique.

Comme le soulignent R. Diatkine et E. Valentin(1) : "Que la construction d'un objet interne hostile, sa projection sur un tiers et l'organisation d'un comportement d'évitement devant l'ennemi ainsi constitué puissent être considérées à la fois comme le prototype du symptôme phobique et comme un pas décisif dans le développement de la connaissance mérite d'être souligné : c'est un bon exemple de la difficulté à utiliser l'opposition entre "normalité" et "pathologie" en psychopathologie de l'enfant."

Ainsi, avant même toute référence à une organisation psychopathologique précise, la conduite phobique reflète le travail psychique de déplacement, de projection et de métonymisation qui permet le passage des conflits archaïques massifs de dépendance aux objets primaires d'attachement à une conflictualité où la partie, représentée par l'élément phobogène, vaut pour le tout, le sujet lui-même. L'angoisse de séparation fait place à celle de castration ; l'alternative philie-phobie vient réguler la distance à l'objet et nuancer l'opposition abandon/engloutissement par celui-ci ; le clivage archaïque de l'objet en bon/mauvais est progressivement remplacé par la véritable relation d'ambivalence faite d'attrait et d'évitement. Ce dernier ne porte plus, dans les phobies les plus achevées et les plus réussies, que sur un élément suffisamment déplacé pour ne plus avoir de lien manifeste avec l'objet investi.

A son terme, le symptôme phobique ne représente plus que l