Editorial
Alain KSENSEELe psychiatre est un médecin. La consultation du psychiatre est un acte médical. Un acte médical s'adresse à une personne qui présente des symptômes. Ces symptômes peuvent témoigner de l'existence d'une maladie dont la gravité est variable. Évidences ? Soit ! Faut-il être psychiatre, médecin pour pratiquer la psychiatrie dont l'essentiel reposerait sur des sciences intitulées " humaines " (sic !). Sur quoi faut-il tabler ? Sur un manuel statistique ? Sur le sens du symptôme ? Et faut-il alors tout refondre ? Quel programme ! Et les "internes" ("notre avenir") nous interrogent en nous inquiétant ; une inquiétude proche de l'angoisse et à l'origine peut-être de nos difficultés à "répondre" de notre pratique ; aussi différons-nous cette réponse pour une "Suite à..." dont je m'engage à ce qu'elle figure dans notre prochain numéro, consacré justement aux autothérapies !
Vous avez dit "sciences humaines" : relation ou prescription ? Les deux à la fois ? Alors science biologique et "humaine" ? Comment ? Ah oui, "guérir", "soulager", "soigner". De quelle souffrance s'agit-il ? Peut-on comparer un "à-coup" dépressif et une crampe musculaire ? une pneumonie et un délire paranoïaque ? les pièges des analogies nous guettent ! La consultation, c'est un peu tout ce "méli-mélo" qui hante le diagnostic et les décisions du psychiatre. Les auteurs de ce numéro tentent de nous éclairer à partir d'un certain nombre de références théoriques. Faut-il être pharmacologue, psychologue, phénoménologue, psychanalyste, philosophe et sociologue, pour être psychiatre, pour savoir comment "traiter" ceux qui viennent nous consulter ?
Avez-vous des réponses ? Nous avons des questions !
A. K.
Le déni du psychisme dans
la psychiatrie contemporaine
Édouard ZARIFIAN
(CHU Côte de Nacre, 14033 Caen Cedex)Un être humain vivant existe selon trois dimensions qui tissent entre elles des liens indissociables jusqu'à sa mort. Seuls, peut-être, la démence profonde ou certains états neurologiques d'altération grave de la conscience modifient le schéma général.
Ces trois dimensions sont constituées par le corps biologique, et particulièrement le cerveau pour ce qui nous occupe, le psychisme individuel et le réseau de relations réciproques avec les autres.
Aujourd'hui la psychiatrie officielle, celle qui enseigne et qui forme les soignants, pratique le tout biologique, le tout symptomatique et le tout pharmacologique. Le psychisme est ignoré ainsi que les théories et les thérapies qui s'intéressent à lui. La psychanalyse est de nouveau sulfureuse car elle est idéologiquement dangereuse et ne saurait se mouler aux normes de l'" évidence based medecine ". Le courant cognitivo-comportementaliste s'instaure seul représentant crédible des " psychothérapies " car il se juge " scientifique ". La systémie, discrète et loin des affrontements théoriques qui ne la concernent d'ailleurs pas, rend les services dont elle se sait capable.
Réduire la souffrance psychique d'un être humain aux seuls symptômes qui la rendent visible aux autres c'est, à coup sûr, la dénaturer radicalement dans ce qu'elle a de spécifique.
C'est en outre amener celui qui souffre à perdre toute capacité à réfléchir sur lui-même donc à être libre et celui qui prétend soigner à confondre cause et conséquence. Pourtant, utiliser la seule grille de lecture ne repérant que les symptômes est d'une très grande commodité. N'importe qui peut s'improviser psychiatre. C'est ce qui est fait aux États-Unis pour les études épidémiologiques. Des étudiants, des personnels para-médicaux, ou tout simplement des vacataires rémunérés à la tâche, établissent des diagnostics en téléphonant de manière aléatoire à la population. Utilisant des questionnaires ad hoc de recueil de symptômes, ils établissent ainsi les prévalences des pathologies dont les valeurs seront ensuite récupérées telles quelles et enseignées dans tous les pays du monde. C'est si commode les petits symptômes déshumanisés, vidés de leur sens, désinsérés de leur contexte et coupés du sujet qui les exprime. On les rassemble, on les mélange, on les additionne, on leur attribue une valeur statistiquement significative. D'un être humain unique on tire des moyennes universelles. Le symptôme a cela de merveilleux que l'on en fait ce que l'on veut. On le maquille et on le masque avec des produits chimiques. C'est ce que l'on appelle aux États-Unis "la cosmétologie psychiatrique". La façade peut faire illusion un certain temps mais il y a tôt ou tard des larmes sous le fard.
Pour certains, le symptôme est une erreur d'aiguillage, un conditionnement gênant, un apprentissage déviant. Qu'à cela ne tienne ! On ré-invente la suggestion, la méthode Coué, le formatage social. On est directif, que diable ! On répond enfin aux questions des patients en leur indiquant ce qu'il faut faire de leur vie. On leur façonne une petite existence ripolinée dont il n'auraient jamais osé rêver : "Plus de symptôme, vous êtes guéri, circulez et au suivant."
Parfois, hélas ! le symptôme est récalcitrant. Il ne veut rien entendre et ne se laisse ni séduire, ni réduire. Il veut continuer à exister et se refuse à disparaître. En un mot, il résiste ! Que de souci donne-t-il alors au vaillant thérapeute qui s'obstine avec acharnement. Il en fait une affaire personnelle. Les symptômes résistants, obstinés et têtus osent défier la science et les techniques ! Toutes les stratégies sont alors mobilisées. On augmente les posologies jusqu'à des sommets inouïs, on additionne les substances en listes vertigineuses, on les change, on les modifie, on les mélange et surtout on en prolonge la durée en les renouvelant régulièrement. Alors, de guerre lasse, on qualifie le symptôme de chronique ce qui lui confère à jamais la marque de l'infamie.
Cela évite de se poser des questions bêtes. Pourquoi résistait-il ? à qui ? que voulait-il dire en résistant ? Et puis, la question la plus bête d'entre toutes, celle que l'on pourrait éventuellement poser au sujet qui exprime le symptôme : "Et vous tiens vous êtes encore là ? qu'en pensez-vous ?"
Le D.S.M. (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) est une entreprise volontariste et délibérée d'uniformisation mondiale des symptômes psychiques pathologiques. Ce travail, commencé en 1952 (D.S.M. I), comporte une récente version en 1996 (D.S.M. IV). Il s'agit d'une classification nosologique selon les seuls critères de l'Association Américaine de Psychiatrie imposée dans tous les pays du monde grâce à une formidable machine commerciale. Les ventes du D.S.M. obéissent à des stratégies nationales d'implantation toutes identiques et génèrent un considérable chiffre d'affaires. Coca-Cola et Mac Donald sont des modèles remarquables pour la mondialisation de concepts et de produits, le D.S.M. n'a eu qu'à s'en inspirer.
On peut, à la rigueur, comprendre le but du D.S.M. si l'on se place dans la seule perspective d'un outil de classification diagnostique destiné à la recherche pharmacologique et éventuellement biologique ou épidémiologique. Il faut en outre bien tenir compte des avertissements de la préface qui précise toutes les précautions à prendre (le D.S.M. ne classe pas des individus mais des symptômes) et les restrictions à respecter (les symptômes ne sont pathologiques qu'au sein d'une culture précise).
Malheureusement, le D.S.M. est devenu la base de l'enseignement de la psychiatrie clinique et il est utilisé au quotidien (voir les éditions de poche pour les hospitaliers, généreusement distribuées par les laboratoires pharmaceutiques) pour étiqueter les patients.
On est passé, sans en prendre conscience, d'une recherche ciblée sur des symptômes à la psychiatrie du sujet souffrant. On s'est donc contenté de traitements purement symptomatiques en les confondant avec une prise en compte globale d'un être humain en difficulté avec lui-même ou avec les autres.
L'application scolaire du D.S.M. a des conséquences catastrophiques sur la psychiatrie de tous les jours. D'une part elle génère une représentation exclusivement biologique de l'homme en évacuant tout simplement l'existence du psychisme, d'autre part elle justifie un traitement purement symptomatique de la souffrance psychique en laissant imaginer qu'il constitue l'unique recours souhaitable et possible.
Ne prendre en compte que les symptômes, c'est ne s'intéresser qu'au cerveau comme outil capable de les produire grâce à ses neurotransmetteurs et à sa circuiterie de réseaux cognitifs.
L'homme est réduit à un ordinateur et son fonctionnement à la cybernétique. Le symptôme résumant la situation pathologique, celle-ci ne sera traitée que par des stratégies capables d'atténuer, d'effacer ou de suspendre le symptôme, qu'elles soient médicamenteuses ou cognitivo-comportementales. Il ne s'agit pas d'en nier l'intérêt mais d'en circonscrire la portée. Oublier ou nier le psychisme du sujet, c'est laisser de côté la parole, le sens, l'affect. C'est disqualifier toute thérapie opérant sur l'intra-psychique et mettre en cause la représentation qu'a le sujet de lui-même, c'est-à-dire son identité. Les conséquences de l'utilisation abusive faite actuellement du D.S.M. conduisent à une déshumanisation de la souffrance psychique et à des résultats thérapeutiques ne concernant que les symptômes dans le " ici et maintenant ". Les psychiatres deviennent des mécaniciens ou plutôt des dépanneurs chargés de pallier l'inconfort de l'instant.
Le D.S.M. a balayé les concepts de névrose et de psychose qui permettaient pourtant de comprendre que les symtômes étaient des productions secondaires et qu'ils ne sauraient être l'arbre dissimulant la forêt. Certes, il existe sans doute des pathologies robustes, comme certaines formes de schizophrénies ou les troubles bipolaires récidivants de l'humeur, voire quelques graves syndromes obsessionnels, pour lesquels un jour on trouvera sans doute une cause cérébrale les constituant définitivement en maladies du cerveau. Pour l'instant cependant il n'en est rien, en dépit de plus de quarante ans de recherches neurobiologiques. Mais pour le reste, ce qui constitue l'essentiel de la souffrance psychique, qu'en a fait le D.S.M. ?
L'effet symptomatique parfois spectaculaire des médicaments psychotropes a fait oublier qu'on coupait les symptômes de leurs racines et qu'on les constituait en "maladies" comme s'ils possédaient vraiment une autonomie. On oublie que lorsque l'on parle "d'antidépresseur" ou "d'antipsychotique", on en parle comme si l'on disait "antalgique" ou "antipyrétique".
Les symptômes dépressifs ou psychotiques ne correspondent pas plus dans l'état actuel de nos connaissances à une maladie caractérisée que la douleur ou la fièvre dont les causes peuvent être multiples.
C'est pourquoi les traitements symptomatiques en psychiatrie, s'ils sont utilisés en ignorant le psychisme et les thérapies spécifiques que l'on peut lui proposer, vont péréniser le symptôme. Efficaces tant qu'ils sont maintenus (oublions les épuisements d'effets et les dépendances), ils ne peuvent conduire après leur arrêt, en l'absence de traitement du psychisme, qu'à la rechute, la récidive et la chronicité. C'est d'ailleurs ce qui se produit actuellement contribuant à la reconnaissance de "nouvelles" entités symptomatiques et à la recommandation de traitements symptomatiques à vie !
Ce petit parorama des conséquences de l'utilisation du D.S.M. dans la psychiatrie soignante ne serait pas complet sans une référence à l'hystérie. Le D.S.M. a supprimé le mot, mais il n'a évidemment pas supprimé la chose.
Le mot hystérie et le concept complexe qu'il recouvrait ont donc été bannis du grand dictionnaire mondialisant de la psychiatrie. Soit. C'est ainsi que l'on assure le triomphe clandestin de l'hystérie. On supprime son nom et on lui permet de revenir sous des masques multiples.
La multiplication des entités anxieuses, phobiques, dépressives ou somatisantes dont s'enfle le D.S.M. d'année en année convient à merveille à l'hystérie. On gomme son nom mais on lui confère des identités d'emprunt multiples. L'hystérie n'est jamais aussi à l'aise que dans cette médicalisation de l'existence que notre culture offre aujourd'hui à la société.
On s'étonnera ensuite des succès spectaculaires et immédiats des traitements symptomatiques suivis, hélas ! des rechutes, récidives et chronicité précédemment évoquées. Voilà à quoi mène le déni du psychisme !
Peut-on terminer sur une note optimiste ? Je le pense. Il est deux raisons à cela.
La première est liée à la demande des patients eux-mêmes. Ils veulent être écoutés et même entendus. La reconnaissance de leur parole et de la singularité de leur psychisme devient une exigence qu'on ne pourra indéfiniment ignorer. Les malades somatiques et en particulier ceux atteints de cancers regroupés au sein d'associations l'ont récemment signifié aux pouvoirs publics.
La deuxième raison d'être optimiste vient de la recherche la plus biologique qui soit : la génétique moléculaire. En effet, tous les efforts développés dans le domaine de la génétique en psychiatrie n'ont produit que des résultats inconsistants. La raison en est liée essentiellement à l'inadéquation de la clinique symptomatique du D.S.M. pour caractériser les patients ou les familles à examiner sur la seule base de symptômes transitoires.
La recherche réclame une "nouvelle clinique" fondée sur des phénotypes stables et pertinents susceptibles de discriminer le normal et le pathologique autrement que sur la base de symptômes éphémères.
Voilà au moins deux bonnes raisons pour penser que tout n'est peut-être pas perdu en psychiatrie.
E. Z.
Usage
du D.S.M. IV à l'hôpital
Olivier
CANCEIL
(CH
Ste Anne, 1 rue Cabanis, 75674 Paris Cedex 14)
A partir d'une pratique universitaire et de secteur, hospitalière et de consultation, je me propose de tenter de délimiter la place qu'a pu prendre le D.S.M. IV (1), ou plus généralement les systèmes de classification internationaux dans notre travail quotidien auprès des patients.
Lanteri-Laura et Tevissen (2) distinguent deux modèles d'examens cliniques : l'un où la dimension thérapeutique intervient dès le premier instant, et l'autre où elle ne vient qu'après un diagnostic assuré. On peut situer entre ces deux extrêmes un ou plusieurs modèles mixtes.
Dans le premier modèle, l'engagement thérapeutique est immédiat et "tout ce qui peut (se) montrer comme symptôme ne saurait être que symptôme d'un certain moment du processus thérapeutique".
Le second modèle est celui de l'entretien clinique standardisé. Il repose sur l'idée que l'on peut distinguer un temps d'évaluation initial où le diagnostic peut être établi selon une procédure qui tend à réduire au minimum les effets d'une situation de transfert, dans un souci d'objectivité maximale et de sûreté du diagnostic. Le D.S.M. IV trouve légitimement sa place dans cette seconde stratégie mais la pratique, comme nous le verrons, fait davantage appel à des modèles mixtes qui concilient les deux approches pourtant antagonistes.
Voyons pour commencer l'usage qui est fait des systèmes de classifications à l'hôpital, qui reste le principal lieu de traitement de la crise ou, dans notre pratique, celui du bilan diagnostique et thérapeutique.
Dans les situations de crise, la symptomatologie est le plus souvent bruyante, aisément repérable et très évocatrice d'un diagnostic, qu'il s'agisse de moments féconds de psychoses, de dérèglements de l'humeur ou de désordres du comportement liés à des prises de toxiques ou réactionnels à des événements de vie.
Les enjeux économiques, plus encore que le souci de ne pas introduire de rupture délétère dans l'existence du sujet, déterminent des temps d'hospitalisation de plus en plus courts. Le recours à l'hospitalisation est de moins en moins facile, et priorité est donnée aux prises en charge ambulatoires. Les redécoupages de secteurs et les suppressions de lits, comme l'émergence de nouvelles demandes liées à la précarité, imposent une gestion au plus juste des hospitalisations. Ce mouvement, tendant à s'accélérer, a au moins pour vertu d'éloigner de plus en plus la psychiatrie hospitalière du modèle asilaire mais c'est pour la rapprocher davantage du modèle médical. S'il fallait trouver un autre avantage à cette évolution, ce serait qu'elle favorise l'invention de nouvelles prises en charge des psychoses mais, en revanche, elle contraint, dans le temps de l'hospitalisation, à agir, et à agir vite.
Comme dans les autres spécialités médicales, la priorité est donc donnée à une démarche de recueil sémiologique, puis de diagnostic et de propositions thérapeutiques, le plus souvent chimiothérapiques, ainsi que de mesures de prévention secondaire. Outre la nécessité de soulager rapidement la souffrance du patient, le recours à la chimiothérapie se justifie également des avancées de celle-ci et des possibilités nouvelles qu'elle peut offrir.
Le traitement est donc symptomatique et relativement standardisé, comme dans le traitement de la majorité des affections somatiques : il vise à la réduction des symptômes pour permettre le retour le plus rapide possible à la vie quotidienne. Je souligne à dessein la proximité croissante de la psychiatrie hospitalière du modèle médical car celui-ci sous-tend par ailleurs l'approche nosographique du système D.S.M., et c'est sans doute à l'hôpital qu'il trouve sa place.
Cependant, la nosographie n'a de place dans les situations de crise, que pour autant qu'elle est "utile", c'est-à-dire qu'elle permet d'orienter les soins. Dans cette situation, le pragmatisme domine donc et la pertinence d'un diagnostic posé en référence au D.S.M. IV sera mesurée à l'aune de la proposition thérapeutique qui en découle. Le meilleur exemple (et sans doute le seul aussi clair) est celui du trouble panique qui répond à un traitement antidépresseur, ce qui a sans doute assuré le succès de cette catégorie diagnostique.
Un reproche que l'on peut faire au système D.S.M. est qu'en privilégiant une description comportementale (il n'est de ce fait pas réellement " athéorique "), il exclut des symptômes plus subtils qui ne s'expriment que dans le champ de la relation médecin-patient. Les critères du D.S.M. IV sont bien grossiers quand il s'agit de porter un diagnostic devant un tableau clinique pauci-symptomatique ou complexe. Le clinicien fait alors davantage référence à son expérience et tente de valider dans l'interrogatoire un diagnostic qu'il fait intuitivement. C'est le sentiment d'étrangeté qu'éprouve le psychiatre face au patient dissocié qui l'oriente vers un diagnostic de schizophrénie, lorsque celui-ci n'est pas évident.
On pourrait craindre que le recours au D.S.M. IV favorise le retranchement du clinicien derrière une technicité calquée sur ce que le modèle médical offre de pire, mais ce n'est pas le seul moyen dont il dispose pour se soustraire à la rencontre avec le patient, cet autre souffrant. Il peut, à trop agir vite, oublier d'écouter mais aussi, à trop écouter, laisser passer le moment opportun d'agir et de soulager son patient et donc ne pas l'entendre non plus.
Une nosographie se référant à des symptômes comportementaux facilement identifiables, comme le système D.S.M., n'a finalement d'intérêt que dans les situations simples où la demande du patient est limitée et les interventions thérapeutiques proposées en retour également. Dans bien des cas, en effet, le patient ne demande qu'à être soulagé de ses symptômes et se satisfera d'une réponse médicamenteuse, aussi calibrée que la symptomatologie présentée pourrait l'être au crible du D.S.M. IV. Sa demande peut alors se satisfaire d'une approche médicalisée, qui ne sollicitera pas de sa part un engagement vécu comme inutile parce que menaçant : le patient peut lui aussi se dérober à une rencontre.
La médiatisation auprès du grand public des catégories diagnostiques du D.S.M. IV et des prises en charge cognitivo-chimiothérapiques afférentes peut séduire toute une population de patients qui deviennent alors des "usagers". Cependant, il peut aussi être un moyen permettant aux patients de s'approprier leurs symptômes et d'être davantage acteurs de leurs soins, même si les psychiatres ne sont ni prêts, ni motivés à affronter une démarche s'inscrivant dans une logique de consommation.
Mais, malgré ces obstacles, l'hospitalisation en psychiatrie ne peut se réduire à cette apparente technicité, par le seul fait qu'elle met en présence le soignant et le patient et qu'une rencontre est toujours possible.
Par ailleurs, quel que soit le référentiel nosographique, la distinction d'un temps diagnostique et d'un temps thérapeutique est tout à fait artificielle face à une situation aiguë et le psychiatre se retrouve le plus souvent engagé d'emblée, même s'il s'en défend, dans une relation thérapeutique.
De plus, dès que le tableau clinique se complique, dès en fait que quelque chose " résiste " à une entreprise diagnostique ou thérapeutique, force est alors de considérer le sujet dans la globalité de son histoire, de sa personne, quelles que puissent être les réticences du psychiatre et du patient. Le D.S.M. IV atteint alors ses limites.
Il faut alors rappeler que le D.S.M. IV est un manuel de diagnostic et de statistique, c'est-à-dire qu'il est destiné à permettre de poser un diagnostic, selon des critères reconnus de façon fiable par le plus grand nombre des cliniciens, pour le plus grand nombre de patients visés par cette catégorie diagnostique. C'est dire si le colloque qui réunit un médecin et un patient est étranger à son approche et qu'il ne peut rien nous dire, ni prendre en considération, de ce qui se passe entre ces deux-là.
Quand le patient est hospitalisé pour un bilan et non au cours d'une crise, la situation est comparable car il ne vient pas offrir à l'observation du psychiatre une symptomatologie aisément identifiable, mais il vient lui poser un problème. Là encore, l'intérêt du D.S.M. IV est réduit car il n'est pas destiné à permettre de penser sur un individu, puisqu'il est destiné à évaluer des groupes de sujets dont il ne retient que les traits communs. En cela, il est un très mauvais ouvrage d'enseignement.
C'est pourquoi, le danger que peut constituer le D.S.M. IV, comme tout système aussi précis donc délibérément réducteur, peut surgir de la perversion de son usage. Il pourrait être, par exemple, de suffire à l'enseignement de nos jeunes collègues les moins exigeants. Mais il pourrait également, en d'autres mains que celles des psychiatres, être utilisé à d'autres fins que celles de recherche, d'évaluation ou d'épidémiologie. Il peut en effet donner l'impression au profane que les affections psychiatriques peuvent se réduire à une constellation symptomatique et que leur traitement est aisément codifiable (donc qu'il existe une pratique opposable aux autres), alors qu'elles engagent la personne tout entière et se compliquent donc de la singularité de celle-ci.
Si, en situation aiguë, à l'hôpital, les traitements peuvent malgré tout être partiellement codifiés, il n'en est pas de même en consultation, dès que l'on envisage la relation thérapeutique au-delà des recommandations concernant l'usage et la durée de prescription des traitements psychotropes (et même en cette matière, ces règles ne sont pas toujours opérantes). Seul, face au patient avec sa demande et son déni, le psychiatre est sûrement plus libre mais ne peut plus partager aussi aisément sa responsabilité avec d'autres, même si l'institution reste en toile de fond.
Le recours à la nosographie est alors le moyen dont il dispose pour le guider dans sa prise en charge, mais aussi le rassurer en balisant le champ relationnel.
A l'inverse, il permet aussi de proposer au patient une amorce à la relation thérapeutique, en définissant un objet commun que sont les symptômes apportés par le patient. De l'identification, de la nomination, voire dans certains cas de la dénonciation prudente d'une symptomatologie, le psychiatre peut aider le patient à formuler ou à préciser une demande et définir ensuite un objectif initial et les moyens utilisables pour tenter de l'atteindre.
Ultérieurement, la nosographie peut également constituer un recours dans le cours, parfois chaotique, de la relation thérapeutique et permettre c'est alors une arme à double tranchant de réintroduire la distance qui existe entre l'observateur et l'objet de son étude, souvent de façon tout à fait légitime lorsque se produit une rechute ou que surviennent de nouveaux symptômes.
Mais là encore le D.S.M. IV ne nous dit rien de la relation thérapeutique. Tout au plus peut-il rendre compte de l'objet de la rencontre aux yeux du monde si celui-ci demande des statistiques, mais il ne saurait empêcher cette rencontre.
En tentant de mesurer la place que pourrait prendre le D.S.M. IV dans une pratique hospitalière, fût-elle aussi universitaire, il ne me semble pas qu'il ait produit une révolution. Nous en retirons, dans cette pratique quotidienne, quelques catégories diagnostiques nouvelles (et des tics de langage) mais elles s'intègrent, avec la valeur que leur a reconnue l'expérience, dans le corpus nosographique constitué progressivement depuis Pinel, plusieurs fois réorganisé et plusieurs fois démembré, même si c'est la psychanalyse qui est à l'origine de la structuration la plus cohérente et la plus aboutie.
Les classifications internationales ne semblent pas avoir été détournées à l'hôpital, en France, de leur usage princeps qui est de pouvoir constituer des groupes homogènes de patients pour effectuer des statistiques ou de la recherche.
Elles ont légitimement eu un grand succès auprès de tous ceux, à l'université ou ailleurs, qui font de la recherche sur des populations de patients car elles leur ont donné les moyens de constituer de tels groupes et d'utiliser des définitions internationales. Elles sont fondées sur des modèles proches du modèle médical et, si l'on ne peut omettre que le D.S.M. III a été élaboré en réaction et en rupture avec une tradition de diagnostics fondés sur les théories psychanalytiques, elles illustrent un courant descriptif et taxinomique bien antérieur à la psychanalyse et ayant toujours cohabité plus ou moins heureusement avec elle à travers la psychiatrie mondiale.
Puisque l'on tend à opposer les deux approches nosographiques que proposent le système D.S.M. et la psychanalyse, si nous avons vu les limites du premier, le corpus nosographique psychanalytique n'est pas toujours adapté à la pratique hospitalière quotidienne. L'extension des points de vue psychodynamiques depuis Freud est telle, selon Singer (3), que "clinique et concepts théoriques s'imbriquent au point qu'il est parfois impossible de différencier les deux plans dans la description de la sémiologie névrotique". Hormis le fait que cette sémiologie est infiltrée de théorie, elle se révèle dans le champ de la relation transférentielle et contre-transférentielle, c'est-à-dire dans un processus thérapeutique appelé à durer, et le cadre hospitalier permet de moins en moins cette approche.
Dans l'exigence croissante actuelle d'efficacité à moindre coût, et dans le même temps que les moyens s'amenuisent, les classifications ne peuvent constituer au pire qu'un moyen de cette entreprise et ce, détournées de leur fonction de recherche et de statistique.
Il n'en reste pas moins que si cette tendance peut inciter au pessimisme, il se trouvera toujours des patients dont la symptomatologie résistera à l'entreprise diagnostique ou thérapeutique, contraignant les psychiatres à les considérer dans leur singularité et avec leur histoire. Le D.S.M. IV ne protège ni du transfert, ni du contre-transfert.
O. C.
Références bibliographiques
(1)Association Américaine de Psychiatrie, D.S.M. IV : Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux, Trad. fr. coordonnée par Guelfi J.D., Paris, Masson, 1995.
(2) LANTERI-LAURA (G.), TEVISSEN (R.), Modèles d'examen clinique de l'adulte en psychiatrie, Encycl. Méd. Chir., Elsevier, Paris, Psychiatrie, 37-102-A-10, 1996, 6 p.
(3) SINGER (L.), Manifestations névrotiques, in Koupernik C., Lôo H., Zarifian E., éds. Précis de psychiatrie, Paris, Flammarion, 1982, pp. 115-119.
Le
sens de la personne peut-il être considéré
comme une donnée psychiatrique ?
Alban
JEANNEAU
(4 boulevard Arago, 75013 Paris)
La consultation psychiatrique se doit de recueillir systématiquement les symptômes, de les analyser et de les classer selon la nosographie. Mais elle doit permettre également l'évaluation du sens de la personne.
Au cours de la consultation psychiatrique, on demande au praticien d'effectuer, dans une logique aux apparences purement médicales, un travail de repérage et d'analyse des symptômes présentés par son patient. Il peut ainsi choisir de se limiter à les regrouper en un ensemble ayant une cohérence qui paraît suffisante à poser un diagnostic et à définir un traitement adéquat.
Mais à notre avis, sur un autre registre, le psychiatre doit aller au-delà des apparences d'un symptôme en aucun point négligeable et tenter de saisir le sens de ce que laisse à comprendre la personne qui le consulte. Il doit réaliser tout un travail d'appréhension intuitive d'un ensemble de données peu aisément définissables, non mesurables, souvent même non exprimées, et qui se rassemblent dans ce que nous choisirons d'appeler le sens de la personne, celle-là même qui est venue nous consulter : qui est ce patient, quelles sont ses origines, son histoire, les circonstances de la consultation et surtout que nous demande-t-il ?
Il ne s'agit donc pas de diminuer la valeur intrinsèque du symptôme qui doit garder son importance dans l'orientation de l'attitude thérapeutique : il est en effet évident que l'intention suicidaire d'un sujet n'est pas la même lorsqu'il rapporte, en regrettant son geste, avoir avalé quelques comprimés que lorsqu'il a tenté de se défenestrer et affirme avoir la ferme intention de recommencer.
Mais ce qui se cache derrière le symptôme, et ce qui lui donne son poids, l'histoire, les raisons profondes dont il est l'aboutissement nous apparaissent tout aussi fondamentales.
Il n'en reste pas moins que la question demeure, telle que notre époque ne manquera pas de la poser : le sens de la personne est-il une notion scientifique sur laquelle le psychiatre peut s'appuyer pour définir sa conduite thérapeutique ? Doit-il le privilégier par rapport au symptôme, au risque de travailler sur des éléments subjectifs, peu opératoires, et difficilement utilisables pour le travail de recherche indispensable aux progrès de la psychiatrie ? Ou doit-il limiter son approche clinique au symptôme, pour gagner en fiabilité et en objectivité, au risque d'être réducteur ?
Ce qu'on peut évaluer à partir du sens de la personne ne correspond pas à un temps défini de l'entretien psychiatrique. C'est un déchiffrage différent des paroles du patient, un accompagnement intuitif de l'approche purement médicale, qui court tout au long de l'entretien, et qui n'a rien de contradictoire avec un recueil plus systématique des signes cliniques.
I
Il débute par l'appréciation de la demande du patient. C'est une tâche difficile.Une demande massive s'abrite en effet parfois derrière un refus apparent, ou chez un sujet ne venant consulter que, dira-t-il, sous la pression de son entourage ; moyens de se défendre, sans doute contre la blessure d'un besoin d'assistance et la passivité qu'elle peut impliquer.
Parfois, cette demande se fait au contraire directe et évidente, mais la simplicité en est trompeuse et la complexité de ce qui se cache derrière elle se révèle plus tard à travers la résistance du sujet à la réponse qu'on lui apporte. Le style de cette résistance est un indicateur précieux pour l'évaluation des défenses du sujet.
Il peut en effet donner la mesure de sa fragilité narcissique. Tel patient sera blessé par une proposition de prescription médicamenteuse, dont il a l'impression qu'elle le range du côté du malade mental. Tel autre, au contraire, sera rassuré par cette prescription qui lui permet de faire l'impasse sur les questions qu'il aurait à se poser et d'éviter les secousses d'une mise en cause existentielle.
Ailleurs, on perçoit plutôt que c'est le conflit qui motive la résistance : évitement, crainte d'être vu, banalisation des difficultés, mise à distance, crainte du contact ; ou au contraire recherche de dépendance et demande d'étayage.
II
Mais la signification d'une demande ne peut se comprendre sans la prise en compte simultanée de ce dans quoi elle s'inscrit de deux façons, c'est-à-dire une structure de personnalité et une situation ; en ayant à l'esprit les relations réciproques que l'une et l'autre peuvent entretenir, notamment l'éventuelle responsabilité de la structure dans la survenue de la situation (le masochisme par exemple).A diagnostic égal et à orientation équivalente des soins, psychothérapique ou médicamenteuse, il y a lieu de donner ainsi toute leur place aux facteurs individuels, à la personne.
Considérons la dépression de cet homme d'action, venue brutalement et contre toute attente bouleverser son organisation, qui ne demande qu'à se reconstituer "ad integrum", sans trop de questions sur lui-même, et parce que sa situation ne peut non plus lui permettre de rester trop longtemps en dehors de ses obligations sociales. Selon un profil symptomatique et une intensité qui peuvent être semblables, la dépression de cette femme malheureuse apparaît au contraire comme l'aboutissement d'un trajet existentiel qui ne demande qu'à être explicité et à rencontrer une écoute enfin attentive et néanmoins " spécialisée ", comme une décompensation qui représente alors l'occasion à saisir de donner enfin une place à sa personne.
En conséquence, le sens de la personne dictera à l'intuition, dans ces deux cas cliniquement voisins, une approche différente : l'homme d'action, même si l'on accède à sa demande de rétablissement rapide et complet, n'en bénéficiera pas moins de la compréhension, par petites touches, de son organisation et de son mode de fonctionnement défensifs, non pour l'en priver mais pour qu'il les utilise au mieux. La femme malheureuse tirera aussi bien profit qu'on lui explique que, tout en ne négligeant pas de prendre en compte son passé douloureux, il y a dans l'immédiat des facteurs précipitants d'un décrochage dépressif dont la netteté impose une aide médicamenteuse temporaire nécessaire au redressement de son humeur.
C'est donc finalement dans la compréhension psychodynamique de ce que le sujet ne peut pas comprendre que réside aussi le travail de saisie qu'on doit au sens de la personne. Un sens qu'il nous semble indispensable de lui restituer sous une forme qu'il peut entendre utilement : on veillera en particulier à se référer au plus près aux détails de son discours, pour renforcer ainsi son sentiment d'avoir été entendu, et à prendre acte de sa souffrance, rappelée d'un mot sans compassion inutile.
III
Dans la démarche quotidienne, le praticien ne cherchera pas à se passer pour autant de l'utilisation de la clinique psychiatrique classique ; tout le travail subtil qui naît du sens de la personne, tout en nuance et en intuition, ne peut remplacer l'appréciation exigée, dans le laps de temps limité de la consultation, des enjeux parfois vitaux de la situation d'un patient. Car les symptômes, la nosographie, les classifications gardent toute leur importance, en fournissant les indicateurs irremplaçables de la gravité du tableau clinique. D'autant que la consultation doit le plus souvent aboutir à une décision qui aura besoin de l'ensemble des connaissances psychiatriques acquises, comme les notions les plus purement médicales, par la lecture, l'apprentissage, l'exercice, et qui seules permettent au bout du compte d'apprécier au plus juste les signes d'alerte, l'unité dynamique, le poids pronostique, le risque couru par le patient, dont c'est notre métier de les mesurer pour les prévenir. Il reste à savoir si, en dehors de toute activité de recherche, les classifications diagnostiques les plus utilisées actuellement (D.S.M., C.I.M.) sont de meilleurs outils qu'une clinique certes plus traditionnelle et empirique, mais peut-être aussi plus adaptée à la pratique, car établie à partir des données de l'expérience personnelle. Mais c'est une autre question.Il n'empêche que le choix ne peut être éludé. Sans rien exclure de la valeur à accorder aux symptômes, tant sur le plan de la clinique que sur le plan de la recherche scientifique, il existe une disposition d'esprit résolument personnaliste, convaincue que l'individu dans sa singularité est un facteur de pondération et de redistribution des données scientifiques, cliniques et psychodynamiques qui tient compte de leur importance mais leur donne un sens nouveau et une hiérarchie différente.
C'est par rapport à cette disposition d'esprit que le psychiatre doit se déterminer. C'est elle, lorsqu'il l'a adoptée, qui l'amène à considérer le sens de la personne et à faire de sa compréhension un des enjeux de chaque entretien psychiatrique. Cette prise de position préalable correspond à une volonté de s'identifier à chacun de ses patients considéré dans son individualité. Elle n'est pas sans conséquence pratique dans la conduite de l'entretien psychiatrique. Elle conduit en effet à donner aux dires du patient une primauté qui est essentielle pour qu'apparaisse le problème qu'il pose et que nous formulions ensuite nos questions. C'est dans le dosage, variable d'un sujet à l'autre, de l'espace laissé à ce que le patient nous dit et de celui pris par nos questions que se fait la progression de l'entretien psychiatrique. Le psychiatre doit donc avoir le souci constant de l'équilibre entre l'évaluation de la dimension subjective du discours du patient et le recueil de données plus objectives que ce dernier ne nous livre pas spontanément. Ce n'est qu'à ce prix qu'il peut réussir à remplir un triple objectif : permettre au sujet de trouver dans l'entretien toute sa place ; ne rien abandonner du recueil exhaustif de l'ensemble des données objectives nécessaires à la conduite d'un examen médical complet ; et lui apporter des réponses, fussent-elles une prescription forte voire même une hospitalisation, qui repassent par ses propres paroles et sa propre histoire, aussi référencées soient-elles aux données scientifiques, dont on pourra d'ailleurs toujours faire état au patient lui-même.
En conclusion, la consultation psychiatrique, en tant qu'examen médical, doit avoir pour constante référence l'ensemble des données de la psychodynamique, de la clinique et de la recherche psychiatriques. Mais l'utilisation pratique de ces données n'aura de signification pour le patient que si tout un travail d'évaluation qui part du sens de la personne s'accomplit tout au long de l'entretien, sans lequel nous ne pouvons répondre utilement à sa demande.
A. J.
Le symptôme en psychiatrie, grandeur
et servitudes
Arthur TATOSSIANJ'ai été très sensible au nouvel hommage posthume que le Docteur Ksensee et les membres du Comité de rédaction rendent à Arthur Tatossian (1929-1995) en éditant le texte d'une conférence qu'il a faite à Annonay en 1992. Arthur Tatossian, qui a consacré la majeure partie de ses travaux de psychiatrie à la phénoménologie, a toujours désiré faire comprendre la différence fondamentale entre l'approche clinique en médecine somatique, qu'il connaissait bien puisqu'il a été médecin des Hôpitaux de Marseille au concours de 1960, et l'approche clinique en psychiatrie. Déjà en 1980, il avait présenté ses idées sur ce thème lors d'une conférence faite à Genève puis dans un article paru la même année dans Actualités Psychiatriques. En 1992, comme le montre cet article, il a précisé à nouveau sa conception du Symptôme et du Phénomène. Il met en évidence ce que le psychiatre peut attendre (ou ce qu'il ne doit pas attendre) lors de sa rencontre avec un patient et s'interroge sur le bien-fondé et les limites des essais de classification en vue du diagnostic, même si aujourd'hui le D.S.M. IV-R a remplacé le D.S.M. III.
J'adresse mes remerciements à l'ensemble de l'équipe de l'Association Française de Psychiatrie.
Jeanne TATOSSIAN
Rien ne paraît plus simple que la notion et la fonction du symptôme en médecine. Le médecin a pour tâche de faire l'inventaire des traits anormaux présentés par son malade, de comparer l'ensemble des symptômes ainsi recueillis aux configurations qu'il conserve dans sa mémoire ou, à défaut, dans ses livres et par voie d'inférence de conclure au diagnostic de la maladie présentée par son patient. Les choses ne sont pourtant pas aussi évidentes quand il s'agit des symptômes psychiatriques et des maladies psychiques. Le regain d'intérêt pour la classification et le diagnostic qui a abouti à l'apparition du D.S.M. III et à sa diffusion internationale a plutôt souligné ces difficultés propres à la psychiatrie qu'il ne les a résolues.
Une critique du symptôme en psychiatrie apparaît maintenant à la fois possible et d'actualité et son point essentiel est sans doute que le symptôme psychiatrique n'a rien d'immédiat et qu'il est en fait le résultat d'un processus d'abstraction, avec à la fois sa fécondité mais aussi ses présupposés et ses risques. Il y a alors intérêt à rappeler que la critique du symptôme n'est pas une tâche nouvelle et qu'elle a des précédents dans la psychiatrie la plus classique et bien évidemment dans la psychanalyse et aussi dans la psychiatrie dite transculturelle. On pourra alors se demander si la phénoménologie, en tant qu'épistémologie de l'expérience psychiatrique, a une réponse originale à proposer ici.
Les présupposés du symptôme psychiatrique
L'expérience la plus immédiate d'autrui ne porte pas sur des symptômes, même si l'Autre perçu est un malade mental, même si celui qui le perçoit est un psychiatre. Pour qu'il y ait, comme disait Griesinger au milieu du XIXe siècle, des " symptômes morbides précis, isolés et toujours reconnaissables par eux-mêmes " tout en soulignant déjà leur rareté en psychiatrie , il faut qu'ils aient été définis et remplissent certains présupposés, entre autres ceux de l'identité, de l'antériorité par rapport à la maladie dont le symptôme est signe, et de l'indépendance par rapport aux autres caractéristiques psychiques simultanément perçues.
L'identité du symptôme
Il n'est pas très difficile de définir un symptôme de façon suffisamment rigoureuse opérationnelle, dit-on maintenant et même divers degrés d'intensité de ce symptôme. La vraie difficulté est ailleurs et consiste à ne retenir dans la définition que ce qui est propre au patient et donc ne varie pas selon l'interaction avec l'observateur mais caractérise seulement l'observé. En médecine somatique, un gros foie ou un souffle systolique restent les mêmes, que l'observateur soit masculin ou féminin, froid ou chaleureux pour peu qu'il sache palper un abdomen ou ausculter un coeur.
Il en est autrement dans le domaine psychique où la réalité immédiate est d'ordre interactionnel ou relationnel. En écartant tout ce qui dépend de la relation, le dégagement du symptôme court le risque de faire disparaître le bébé avec l'eau du bain. Un bon exemple est le vécu d'inauthenticité, de type d'ailleurs différent, éprouvé devant un hystérique ou devant un schizophrène maniéré. La valeur diagnostique de ce vécu est essentielle à leur reconnaissance et bien supérieure à celle des symptômes traditionnels. Mais en raison de sa nature relationnelle, ce vécu d'inauthenticité accède difficilement à la dignité de symptôme. Ce faisant la psychiatrie, centrée sur le symptôme, tend à s'amputer de tout le domaine inter-réactionnel, pourtant essentiel.
L'antériorité diagnostique du symptôme
Le symptôme, en tant qu'effet, vient après la maladie en tant que cause. Mais dans un autre sens, le symptôme est premier puisqu'il est seul apparent tandis que la maladie reste cachée et doit être non pas perçue mais inférée à partir d'une configuration symptomatique caractéristique. La reconnaissance du symptôme est donc antérieure à celle de la maladie. Il en est bien ainsi en pathologie somatique. On perçoit tachycardie, tremblement, exophtalmie et goitre avant de diagnostiquer une maladie de Basedow. De plus, ce diagnostic ne se réduit pas à une reformulation verbale abrégée de la tétra symptomatique, puisqu'il y a des moyens la biologie ou l'histologie pour confirmer le diagnostic, sans recours à la voie symptomatique.
Mis à part le cas des troubles psycho-organiques, il n'en est pas de même en psychiatrie. Si, après avoir fait, à partir de la reconnaissance d'un certain nombre de symptômes, le diagnostic de schizophrénie, on se voit demander la preuve de ce diagnostic, tout ce qu'on peut faire c'est de répéter la liste des symptômes présents. C'est pourquoi le symptôme psychiatrique n'a pas la valeur d'un signe apparent d'une réalité cachée, comme le symptôme somatique. Comme disait déjà Kurt Schneider, le symptôme en psychiatrie n'est pas un signe mais un trait caractéristique ("Merkmal"), faisant partie intégrante, dans le cas de l'exemple choisi, de ce qu'est la schizophrénie. On est alors tenté peut-être de considérer que, malgré tout, le symptôme psychiatrique est le signe de tel dysfonctionnement de l'appareil psychique, comme la polyurie diabétique est signe d'un dysfonctionnement de l'appareil somatique d'élimination urinaire. C'est encore une illusion parce que la seule démonstration du dysfonctionnement de l'appareil psychique, si on la demande, consiste dans la liste des symptômes relevés.
Mais alors, si le symptôme psychiatrique n'est pas signe d'autre chose que lui-même et la maladie psychique pas autre chose que l'ensemble de ce qui est directement perçu, peut-on vraiment dire que la reconnaissance du symptôme psychiatrique est antérieure à celle de la maladie psychique ? Les cliniciens s'en laissent volontiers persuader et la plupart accepterait l'idée que la cotation des items successifs d'une échelle diagnostique n'est que la mise en forme, un peu plus rigoureuse, du diagnostic habituel ou, en tout cas, de son temps initial.
Rien n'est moins sûr et un point devrait à cet égard justifier quelque soupçon : la rapidité habituelle, au moins dans la majorité des cas, du diagnostic psychiatrique spontané qui très vite se formule implicitement : "C'est un hystérique..., un psychotique..., un maniaque..." et, comme le confirment quelques données expérimentales, se maintient à la fin de l'examen. Tout se passe comme si l'entité en jeu était reconnue bien plutôt comme une Gestalt unitaire que comme combinaison additive de symptômes. Mais une Gestalt est vue et non pas inférée. C'est pourquoi il faut envisager que l'activité clinique spontanée obéit à un modèle perceptif plutôt qu'inférentiel ce que Minkowski appelait le "diagnostic par impression" ou "par intuition". On doit alors se demander si la maladie est véritablement reconnue par le symptôme ou bien plutôt dans et avec le symptôme, une fois celui-là bien compris et restauré dans son intégralité.
L'indépendance du symptôme
En médecine somatique, le sens du symptôme ne dépend pas de la présence ou de l'absence d'autres symptômes. Un gros foie reste un gros foie, qu'il y ait ou non une grosse rate, cela en vertu de la divisibilité du soma dont l'ensemble n'est que l'addition de ses parties ; les interrelations entre les parties de l'appareil somatique n'y changent rien.
La psychiatrie a longtemps voulu adopter ce modèle en prenant pour cadre la "psychologie des facultés" et en prétendant distinguer les anomalies de la perception, celles de la pensée, celles de l'affectivité, etc. Elle a dû cependant y renoncer, ne serait-ce que parce que cette façon de faire rapprochait ce qui était très différent et séparait ce qui est très proche, ainsi les hallucinations et le délire dont les psychiatres ont toujours été très embarrassés de préciser la faculté qui y est troublée. C'est qu'en fait la valeur du symptôme psychiatrique dépend étroitement de son contexte. La meilleure preuve en est la classique règle hiérarchique de Jaspers, un temps retenue par le D.S.M. III et abandonnée seulement avec le D.S.M. III R. Le symptôme angoisse plaide pour un syndrome névrotique sauf si sont présents des symptômes du domaine maniacodépressif, mais la valeur diagnostique de ces derniers est neutralisée quand existent des signes schizophréniques et, à leur tour, la valeur de ces derniers est mise hors de jeu par la constatation de symptômes cérébro-organiques.
Autrement dit, après avoir évoqué que le symptôme psychiatrique est beaucoup plus qu'un symptôme parce qu'il contient déjà la maladie tout entière, il faut ajouter en un autre sens qu'il ne dit rien par lui-même puisque sa signification est conditionnée par le contexte psychique. C'est bien pourquoi, il y a quelques décennies, Rumke avait pu écrire un article très profond sur les troubles psychiques de l'homme sain, en montrant que tous les symptômes psychiatriques sont possibles chez l'homme normal, dans certaines conditions de survenue et surtout de labilité de ces symptômes.
Mais si l'homme normal peut présenter tous les symptômes reconnus par la psychiatrie, l'homme psychiquement malade peut ne présenter aucun symptôme. Comme le montre Blankenburg, le Typus Melancholicus de Tellenbach réalise cette "normalité pathologique" normalité sur le plan de la pure séméiologie parce que le Typus est et n'est que bon mari, bon père, bon travailleur et bon citoyen, mais pas moins pathologique pour autant parce qu'il a perdu la liberté de ne pas être ce qu'il est et que la perte de cette liberté est la meilleure, et même la seule définition, du pathologique.
Les critiques pré-phénoménologiques du symptôme psychiatrique
Avant de passer à la critique phénoménologique du symptôme psychiatrique vers laquelle converge tout ce qui précède, il faut évoquer très brièvement d'autres critiques qui n'ont rien à voir avec la phénoménologie mais rien d'incompatible non plus avec elle. La source de la première de ces critiques peut étonner, puisque c'est la pensée de Kraepelin, et ceci d'autant plus que les artisans actuels de la réhabilitation de la classification, et à travers elle de la séméiologie, les initiateurs du D.S.M. III, sont volontiers considérés comme des "néo-kraepeliniens". En fait, Kraepelin ne s'est jamais beaucoup intéressé aux syndromes et aux symptômes qui en sont la base mais aux unités nosologiques, aux maladies. Et il insistera toujours plus sur la non-spécificité des tableaux symptomatiques qui lui semblent dépendre certes de la maladie mais infiniment plus des facteurs pathoplastiques en jeu dans sa psychiatrie comparée âge, sexe, race ou culture et surtout type de personnalité. Dans la préface de la cinquième édition de 1896, Kraepelin exalte donc "l'étape ultime et décisive qui passe de l'approche symptomatique à l'approche clinique", axée non plus sur les "signes extérieurs" mais sur les conditions de survenue et sur l'évolution. Kick (1981) a bien montré d'ailleurs que les descriptions du Traité consistent en tableaux séméiologiques additifs et exhaustifs qui n'ont guère de valeur différenciatrice. Dans les dossiers de Kraepelin à la Clinique de Heidelberg, le diagnostic n'est nullement posé à l'entrée, sur la base d'un inventaire séméiologique, mais à la sortie et sur l'évolution constatée. C'est précisément en raison de son peu de confiance dans la spécificité des symptômes que Kraepelin a dû avoir recours au type évolutif pour édifier les deux piliers de sa classification, la démence précoce et la folie maniaque-dépressive. Cette minimisation du symptôme ira d'ailleurs encore plus loin dans le grand article de 1920 où Kraepelin admettra la possibilité de tableaux de type affectif dans la démence précoce et des tableaux de type " schizophrénique " (au sens de nos syndromes "négatifs") dans la psychose maniaque-dépressive. Dans sa méfiance à l'égard du symptôme, Kraepelin ne faisait d'ailleurs que retrouver l'attitude d'un de ses précurseurs, déjà cité, à propos de la rareté en psychiatrie de "symptômes morbides précis, isolés et toujours reconnaissables par eux-mêmes". Griesinger ajoutait pour illustrer cette ambiguïté du symptôme : "Deux individus peuvent dire ou faire exactement la même chose, par exemple, leur croyance à l'influence des sorciers ou la crainte d'être damnés pour l'éternité ; l'observateur, qui sait ce que cela veut dire, déclarera l'un de ces individus aliéné et l'autre sain d'esprit."
Par la suite des contributions nouvelles à cette ambiguïté du symptôme, qui fragilise par avance toutes les classifications qui le prennent pour base, ont été apportées par la psychanalyse et par la psychiatrie socioculturelle. Elles sont trop connues pour être développées ici. En donnant au symptôme le sens d'un compromis entre le désir inconscient et les exigences de la réalité, Freud lui a restitué une dimension historique mais en même temps a relativisé la valeur de son contenu manifeste au profit de son contenu latent et donc des détails de sa genèse. L'ambiguïté du symptôme psychiatrique tient alors à la diversité des histoires qui y mènent et "la même chose" dont parlait Griesinger peut avoir des sens différents et donc n'être précisément pas la même chose. Comme l'écrit Bourguignon : "le même symptôme observé chez deux personnes n'a aucune valeur classificatrice parce qu'il résulte chez chacune de processus épigénétiques totalement différents et..., à l'inverse, seuls des symptômes différents, précédés d'une origine et d'une histoire différentes, ou des symptômes identiques, précédés d'une même histoire, ont une réelle valeur classificatrice".
Quant à la psychiatrie transculturelle, elle a pu essayer de rendre compte de cette ambiguïté du symptôme en invoquant la différence des contextes socioculturels à la place de la différence des histoires. En concluant à la relativité du normal selon les cultures, elle a a fortiori mis en péril la signification des symptômes isolés, le même symptôme pouvant selon son contexte culturel avoir une valeur très différente. On est quelque peu revenu de cette position assez extrême, mais il n'en reste pas moins que la psychiatrie transculturelle, et même celle des sous-cultures à l'intérieur d'une société donnée, a largement contribué à fragiliser le symptôme psychiatrique.
La critique phénoménologique du symptôme
C'est sans doute dans sa conception de l'expérience psychiatrique, et plus généralement de toute expérience, que la phénoménologie trouve son point de départ décisif. Ne se fiant qu'au perçu immédiat et tenant le symptôme pour résultat d'une abstraction et d'une construction, la phénoménologie ne peut que le récuser comme donnée première et proposer de mettre à sa place le phénomène au sens précis qu'elle donne à ce mot. C'est cette distinction fondamentale et ses conséquences qu'a précisé, le premier ou le plus clairement, Tellenbach dans son analyse de la spatialité mélancolique : "le phénomène est ce qui, étant le plus souvent caché, peut être amené au jour par certaines modalités d'approche ou ce qui plus rarement est déjà au jour. Dans les symptômes qui se montrent, nous faisons l'expérience que quelque chose est présent, qui justement n'est pas au jour mais qui seulement s'annonce ou se révèle, à savoir la maladie ou l'altération. C'est parce que la maladie s'annonce dans les symptômes sans se montrer que les symptômes obligent à des inférences diagnostiques. Pour quelque chose qui se montre, il n'y a pas besoin d'inférence. Quand les mélancoliques rapportent une modification du vécu spatial, je puis appréhender cela comme symptôme ; dans ce cas, s'annonce la maladie "mélancolie" conçue comme son fondement. Mais je peux aussi appréhender cela comme phénomène ; dans ce cas, ce n'est nullement un indice de maladie mais quelque chose où se manifeste un caractère de l'être-au-monde mélancolique".
Pour prendre un exemple plus banal, celui de l'hallucination auditive verbale, en tant que symptôme, elle semble désigner une action consistant à entendre des voix sans stimulus présent et même une activité imaginative déliée des règles de la réalité. En revanche, comprise comme phénomène, elle prend un sens tout différent, celui de la soumission à la parole d'autre que soi, celui de l'être-parlé par autrui, ce qui n'a rien d'une activité et en est même le contraire. On comprend mieux alors que chez les schizophrènes les voix sont bien plus fréquentes que les visions. En effet l'homologue visuel de l'être-parlé par autrui, ce n'est pas voir autre chose que le réel mais être-vu ou, mieux, être regardé par autrui. Et de fait les psychotiques se plaignent aussi souvent d'être vus, épiés, observés par les autres, que d'entendre des voix. Sur le plan du symptôme, l'hallucination auditive est un trouble de la perception et la soumission au regard d'autrui une idée délirante de référence ou de relation et donc un trouble de la pensée. Mais sur le plan du phénomène, il s'agit du même vécu basal de soumission à autrui du même vécu phénoménologique mais non pas du même vécu psychologique.
Il serait pourtant excessif de proposer un choix nécessaire entre symptôme et phénomène : l'un comme l'autre ont leurs bénéfices et leurs limitations. Si l'on choisit le symptôme, il faut payer le prix qui est de ne plus s'en tenir au donné immédiat qu'est le malade et de n'accéder à la maladie qu'il a que dans le cadre d'un modèle inférentiel, maintenant appuyé sur des critères opérationnels. Mais le bénéfice est la possibilité d'atteindre par un remaniement tout à fait licite de la définition du symptôme une bonne fidélité entre psychiatres, même si on lui sacrifie assez nettement la validité. A cela s'ajoute que la voie du symptôme, précisément parce qu'elle ne pénètre pas dans l'intimité et à la source du trouble mental, est plus propice à l'appréciation du changement que la voie du phénomène d'où son adéquation à la méthodologie des essais thérapeutiques. Le phénomène, en effet, donne plutôt accès à ce qu'il y a de permanent, en acte ou en tendance, chez le patient et donc à ce qu'il faut bien appeler l'essence du trouble. Mais à le choisir, il faut, ici aussi, accepter de payer le prix, en l'espèce une fidélité bien moins satisfaisante et plus difficilement perfectible. La difficulté est d'autant plus grande qu'en toute rigueur un résultat phénoménologique ne peut être confirmé (ou infirmé) que par un autre résultat phénoménologique et non pas par les données dites empiriques. Aussi bien l'approche phénoménologique est-elle peut-être plus propre à faciliter la compréhension entre le psychiatre et son patient qu'entre psychiatres. Ce n'est que justice, après une critique du symptôme et une apologie du phénomène qui ont pu paraître, l'une sévère et l'autre abusive, de reconnaître que chacune des deux voies a ses " indications " propres et que le choix doit tenir compte de la pragmatique de l'action psychiatrique en cours.
A. T.
Savoirs et relation thérapeutique
Philippe NUSS
(Hôpital St Antoine, 184 rue du Faubourg St Antoine, 75571 Paris Cedex 12)La relation du médecin et de son patient peut tenter de se concevoir par le truchement de l'analyse des contenus et de la rencontre des savoirs dont chacun est le dépositaire. Dans cette hypothèse, tout se passerait comme si le médecin, détenteur d'un savoir séméiologique, psychologique et scientifique préalable à la rencontre avec son patient activait, lors de cette dernière, un double processus. Celui direct, lié à l'organisation de ce qu'il observe et entend du patient, celui indirect, représenté par ce qu'il comprend de l'expérience phénoménologique du patient à la rencontre de son propre " être au monde " (8). Une partie de la connaissance que le médecin se fait de son patient est ainsi une représentation, une intuition de la conscience de ce dernier.
C'est donc à une triple analyse conceptuelle que se livre le médecin lors de la rencontre avec son patient, en utilisant ces différents niveaux de savoir. Il active tout d'abord un champ relevant d'un corpus théorique médical, psychologique et culturel indépendant de la rencontre. Il met en place ensuite un registre syndromique correspondant à l'appréhension des phénomènes issus de la rencontre qu'il organise en les regroupant. Enfin, il se saisit des données de son interprétation psychopathologique. Ces différents niveaux sont ensuite mis en perspective réciproque.
De son côté, le patient est un "gisement" de savoir personnel sur son trouble, sur les modalités de son apparition, son sens, et sur ce qu'il attend de la rencontre qu'il suscite avec son thérapeute. Ce savoir, parfois sous-estimé, semble constituer un point de rencontre impératif, nécessaire à l'établissement d'une relation soignante (3).
C'est dans cette mesure que l'on peut concevoir la rencontre médecin-malade comme un échange de savoirs selon une forme dont on souligne souvent la dimension contractuelle parce qu'elle instaure un espace d'échange convenu par les deux protagonistes.
La notion que nous aimerions aborder résulte de l'interrogation concernant la réalité d'un troisième type de "savoir" qui ne serait ni le fait exclusif du médecin, ni celui du patient, mais un contenu spécifique issu du fait même de la rencontre. Cette dernière ne se résumerait donc pas à l'intersection des caractéristiques constitutives des savoirs communs aux deux protagonistes, mais serait détentrice, dans l'instant de la rencontre, d'un savoir clinique et thérapeutique autonome. On pourrait ainsi dire que l'événement de la rencontre, au moment singulier où il se situe, est générateur de savoir utile au soin.
La compréhension de la rencontre ne viendrait ainsi pas se résumer à une analyse issue d'une théorie de l'information mettant en jeu émetteur et récepteur, échangeant sur des voies neutres et atemporelles un certain nombre d'informations (15, 2). L'hypothèse que nous défendons suppose que la rencontre, au moment donné où elle a lieu, est en elle-même détentrice d'information. Cette dernière, délivrée dans l'instant, résulterait donc tout autant de ce qui l'alimente que du contexte unique où elle a lieu. Ainsi, la rencontre thérapeutique diffère-t-elle de celle diagnostique (7, 16) (comme dans l'expertise par exemple) dans laquelle les processus opératoires sont indépendants du caractère unique de la rencontre.
Nous pouvons tenter de généraliser ce qui vient d'être décrit à propos de la relation médecin-malade en considérant que toute relation humaine fait intervenir trois domaines : celui correspondant aux qualités intrinsèques des personnes réelles en présence, celui définissant la forme logique du lien qui les unit, celui enfin issu du contexte spécifique dans lequel elle se déroule. Perçue selon cette acception, la relation correspond à ce que Gardner (6) et Linard (13) analysent comme appartenant aux sciences cognitives. Pour ces auteurs, la science cognitive est l'étude "des principes par lesquels les entités intelligentes interagissent avec leur environnement" permettant de découvrir " les qualités "computationnelles" et "représentationnelles" de l'esprit ainsi que leur représentation dans le cerveau". Dans cette définition, la notion d'esprit reste floue oscillant entre composante mentale décisionnelle et configuration intellectuelle permettant une pensée opérationnelle, éventuellement analysée par le langage (5). Dans une quête de rigueur scientifique, les domaines référentiels utilisés pour valider cette acception cognitive de la psychologie s'appuient sur des sciences plus "dures" comme la mathématique (19), la génétique (17, 1), la linguistique (4), les neurosciences (14). La question qui se pose est de savoir si, comme l'affirme Turing (20), l'action cognitive est du domaine du calculable et sa fonction continue assimilable à une succession de symboles discrets. En ce qui concerne la relation soignante, cette question se pose avec acuité dans la mesure où on peut se demander si cette relation thérapeutique est représentée au mieux par l'exercice consciencieux d'une compétence appliquée de façon répétée à un patient compliant au soin. Le modèle cognitif ainsi décrit représente imparfaitement nous semble-t-il la situation thérapeutique dans la mesure où les paramètres spatio-temporels, le contexte institutionnel et historique, le caractère partiel du niveau théorique prééminent sollicité, l'ébauche du programme thérapeutique entamé en même temps que l'examen et les niveaux d'attente latents et patents semblent difficiles à intégrer dans leur totalité dans ce modèle. Sortir du modèle général de la maladie et de la relation pour s'intéresser au singulier du malade dans la rencontre à visée thérapeutique avec son médecin, c'est donc tenter de comprendre aussi les modalités de la présence de l'un à l'autre.
Bien entendu, cette "atmosphère" spatio-temporelle de la rencontre (18) ne peut s'établir dans une pertinence thérapeutique que dans la mesure où une clinique basée sur des savoirs sert de trame à la rencontre soignante. La difficulté réside dans le fait que tout se passe comme si un choix impératif devait s'opérer entre l'exceptionnel et expérimental contour de la rencontre et l'intemporalité (donc une forme de vérité) du savoir sur le malade et sa maladie. Rien ne nous paraît justifier la nécessité de ce choix mutuellement exclusif entre deux domaines immédiats et atemporels. Pour tenter de comprendre les liens existant entre ces pôles que d'aucuns tentent d'opposer, il nous paraît judicieux de considérer que le savoir mis en oeuvre dans la relation thérapeutique est habituellement une juxtaposition de références théoriques et ne peut résulter d'un savoir unique, aussi " intelligent " soit-il (12). Ainsi, sans opposer savoir et rencontre, la dimension singulière qui s'instaure dans l'instant de la relation thérapeutique nous paraît au contraire ordonner et solliciter ponctuellement certaines de ces références théoriques, les rendant contextuellement pertinentes. Elle atteste ainsi du fait que la médecine est une science essentiellement expérimentale. Le repérage des symptômes est par ailleurs impossible s'il se situe en dehors du contexte immédiat (9). Loin donc d'enfermer le médecin et de le résumer à une figure du savoir ou de la rencontre, elle indique la nécessité d'un éclectisme référentiel approfondi. Un registre donné sera sollicité lors de la mise en situation thérapeutique relationnelle tant en rapport avec sa pertinence circonstancielle qu'en fonction de l'adéquation avec l'usage immédiat qui peut en être fait. Il semble en effet que l'étude d'un seul niveau d'organisation ne permette pas de situer un individu par rapport à l'ensemble des enjeux qui l'animent et que la complexité de chaque niveau ne s'éclaire qu'à la lumière de celle des autres. Ainsi le savoir mis en oeuvre dans la relation thérapeutique est-il d'un savoir en action, c'est-à-dire susceptible de faire participer, dans l'instant, le patient au soin qu'il demande.
C'est pourquoi, lorsque l'on considère la relation thérapeutique comme un simple échange de paramètres sur un réseau neutre ou purement opérationnel s'appliquant à un système dans lequel les données du malade sont stables dans leur désordre pathologique, on sous-entend que l'efficience thérapeutique résulte de l'action technicienne et savante du médecin, action qui pourrait tout aussi bien avoir lieu à un autre moment, sans qu'une rencontre physique soit absolument nécessaire. Or il n'en est rien, comme le montre chaque jour la pression exercée par les malades auprès des médecins dans le besoin d'une rencontre réelle qu'ils souhaitent prochaine et évolutive visant à soulager rapidement leur souffrance. C'est donc nous semble-t-il dans la rencontre que réside une dimension spécifique supplémentaire et non pas substitutive, mais nécessaire, pour qu'apparaisse la dimension soignante distincte de celle de l'expertise. Le savoir propre à la relation, bien qu'éphémère, constitue à nos yeux une réalité efficiente du soin, une création susceptible de permettre l'emploi d'autres données, d'autres fonctions, en assouplissant, par l'alternative, un réseau fonctionnel rigidifié par la pathologie.
On constate ainsi que le savoir mis en jeu lors de la rencontre thérapeutique est d'un niveau de complexité important, vraisemblablement supérieur à tout savoir isolé qui, pour atteindre à la généralité, estompe les particularismes, et, pour parvenir à l'unicité, s'oppose aux autres savoirs théoriques vis-à-vis desquels les articulations sont alors difficiles à établir. Si l'on estime que tout savoir nécessite un apprentissage, alors celui mis en oeuvre lors de la relation thérapeutique devrait être considéré comme le plus complexe à obtenir, le plus méritoire quand il est abouti et, en tous cas, une priorité dans la formation des jeunes thérapeutes. La surprise est donc grande de constater que, au contraire de ce que nous venons d'établir, la priorité, l'excellence, et la reconnaissance sont habituellement dévolues à l'apprentissage d'une seule modalité d'abord du malade, voire de deux. Qu'il s'agisse d'un domaine psychopathologique, pharmacologique, génétique, épidémiologique, neurobiologique, sociologique, philosophique, l'exclusive fait fonction d'excellence alors que le soin nécessite la mise en perspective contextuelle de tous ces registres partiels en privilégiant les plus adaptés au moment, à la compréhension, à la possibilité et au maintien du soin. Tout se passe comme si, afin d'assurer la singularité de la place de la psychiatrie au sein de la médecine, la prise en compte de la complexité des registres en jeu dans la relation thérapeutique était considérée comme une faiblesse du système, donc une lacune de ses utilisateurs. C'est ainsi par exemple que les neurosciences, dont les avancées sont par ailleurs admirables et enthousiasmantes, seraient supposées, par l'élucidation totale de tous les troubles, progressivement dissoudre et rendre obsolète la prise en compte des domaines du langage, de la spéculation et de la culture (11).
Par ailleurs, ce savoir relationnel nourri de l'usage relatif des registres théoriques divers nous paraît constituer davantage qu'une somme pondérée des savoirs partiellement pris chez chacun. Le tout ne peut se résumer à la somme des parties. En effet, le caractère hétérogène des registres théoriques mis en jeu fait que leur simple sommation n'est pas légitime et n'a pas de sens. Le savoir relationnel du soin n'est donc pas un patchwork d'éléments hétéroclites mis ensemble, mais un domaine autonome, possédant des invariants, une logique interne propre à chaque couple patient/soignant. Si l'on accepte ainsi l'idée de la complexité de ce savoir relationnel, son autonomie et sa prééminence soignante, il reste à établir les modalités de son apprentissage. Il nous semble s'apparenter à celui d'un artisanat pour lequel le compagnonnage, la rencontre avec d'autres types d'exercice, mais surtout la conscience aiguë de la fragilité de la situation thérapeutique constituent les bases d'une formation permettant autant le questionnement que la décision thérapeutique (10). Cependant, ce type d'apprentissage est long, difficile à évaluer, à pratiquer de manière isolée et peu rassurant. Il se heurte en outre au fait qu'il exige une disponibilité importante des pairs plus expérimentés qui, pour la plupart, sont accaparés par d'autres tâches difficiles à délaisser.
Les références savantes nous paraissent ainsi relever davantage de la conceptualisation et du discernement des registres différents dans la netteté de leurs présupposés théoriques et la délimitation de leur champ de définition que du domaine d'une application pure et simple à l'encontre d'un patient. C'est ainsi que la relation thérapeutique nous paraît constituer davantage qu'un banal exercice de travaux pratiques. La dimension temporelle et les modalités de la présence du médecin et du malade en modifient à nos yeux radicalement la fonction, tant en ce qui concerne l'intentionnalité du soin que la prise en compte réciproque et anticipée des contraintes de chacun. Si, comme on le suppose, la relation thérapeutique est une composante majeure de l'activité professionnelle du psychiatre, son apprentissage ne peut à nos yeux se concevoir sans une réflexion savante et expérimentale sur les modalités de sa pratique.
P. N.
Références bibliographiques
(1) ALPER (J.S.), NATOWICZ (M.R.), On establishing the genetic basis of mental disease, Trends Neuroscienc, 1994 ; 16 : 387.
(2) ATLAN (H.), L'organisation biologique et la théorie de l'information, Paris, Hermann, 1972.
(3) BALINT (M.), Le médecin, son malade et la maladie, P.U.F., France, 1960.
(4) CHOMSKY (N.), A review of verbal behaviour, by Skinner B.F., Langage, 1959 ; 35 : 26-58.
(5) DUCRET (J.J.), Épistémologie et sciences cognitives, in Épistémologie et Psychiatrie. Confrontations Psychiatriques, Spécia (éd.), Paris, 1996 ; 37 : 219-240.
(6) GARDNER (H.), The mind's new science. An history of cognitive revolution, New York, Basic Books, 1987.
(7) KENDELL (R.E.), The role of diagnosis in psychiatry, Oxford, U.K., 1975, Blackwell.
(8) KIMURA (B.), Écrits de psychopathologie phénoménologique, Paris, P.U.F., 1992.
(9) KRAUS (A.), Diagnostic phénoménologique et diagnostic symptomatique-critériologique. Communication au IVe Colloque de Psychiatrie de Marseille " Les courants psychiatriques en Europe ", Marseille, 14 et 15/05/93.
(10) KRESS (J.J.), Le maître, l'élève et la théorie en psychiatrie, L'Évolution Psychiatrique 1982 ; 52 : 627-633.
(11)KRESS (J.J.), Orientation théorique et formation des psychiatres, in Senon J.L. et al. Thérapeutique Psychiatrique Hermann (ed.), 1995, pp. 1199-1206.
(12) LANTERI-LAURA (G.), DEL PISTOIA (L.), Les principales théories dans la psychiatrie contemporaine, Encyclopédie médico-chirurgicale (Psychiatrie, 37006 A10).
(13) LINARD (M.), Des machines et des hommes. Apprendre avec les nouvelles technologies, Paris, Éditions Universitaires, 1990.
(14) NEWMAN (M.E.) et al. 5HT-1 A receptor-mediated effects on antidepressant. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 1993 ; 17 : 1.
(15) PÉLICIER (Y.), La relation de personnes et approche clinique, in L'approche clinique en psychiatrie. Les empêcheurs de penser en rond, 1993, pp. 197-206.
(16) SCHWARTZ (M.A.), WIGGINGS (O.P.), The first step for clinical diagnosis in psychiatry, J Nerv Ment Dis, 1987 ; 175 : 65-77.
(17) STRACHAN (T.), READ (A.P.), Génétique moléculaire humaine, Paris, Médecine-Sciences Flammarion, 1998, pp. 479-505.
(18) TELLENBACH (H.), Goût et atmosphère, trad française, 1 vol., P.U.F., 1983, 144 pages.
(19). TIBERGHIEN (G.), Questions de modélisation et de simulations cognitives. Intelligence naturelle et intelligence artificielle, J.-D. Le Ny (éd.), Paris, P.U.F., 1993.
(20) TURING (A.), Computing machinery and intelligence, Mind 1950 ; 59 : 433-460.
