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Manie

Les troubles des traitements antimaniaques

Nicolas CHRISTIDIS

psychiatre, CMP, 1 rue Pablo Picasso, 94600 Choisy le Roi

La presse fait fréquemment état des questions que soulève la pathologie dépressive, nommée le mal du siècle ; surtout celles relatives à la thérapeutique. Son corollaire, la manie, ne jouit pas d'autant de publicité bien que, parmi les ordonnances de nos patients, rares soient celles qui ne comportent pas de molécule à action antimaniaque. Est-ce pour autant que la manie, dans toutes ses formes, soit bien traitée ? Et que signifie cette «poly-prescription» ?

La manie, pas moins que d'autres manifestations pathologiques psychiatriques, pose la question des limites du vieux, et toujours renouvelé, problème entre le normal et le pathologique. Dans sa forme majeure, le délire ne serait que «verbal»[1], l'adhésion et la foi y manqueraient. Dans un dialecte médicalisé, il s'agirait d'une sorte de néoplasie bénigne. Cette tumeur rhétorique s'absorbe au décours de l'excitation psychique sans laisser de traces manifestes. Les tourments de la honte qui associent aux souvenirs des épisodes d'excitation font rarement l'objet d'études psychiatriques. Elles sont trop marquées par le sceau de la subjectivité pour être prises en compte mais, surtout, ces sentiments poignants des patients ont la malchance de surgir en dehors des accès pathologiques. La question de la nature de l'intervalle libre ainsi posé brouille les frontières du pathologique sur l'axe temporel. L'axe des formes cliniques n'en pose pas moins de difficultés.

Les formes mineures n'ont pas bénéficié de l'attention de la nosographie autant que leurs équivalents dépressifs, probablement en raison de la difficulté à les discerner. Mais quelles sont ces formes mineures ? Y a-t-il une correspondance symétrique entre état maniaque et sub-maniaque comme entre état dépressif (mélancolie) et état sub-dépressif ? Cela n'est pas une question subsidiaire. Une femme dépressive sur cinq et un homme sur dix seraient dépressifs et 15 % d'entre eux tentent de se supprimer[8, p. 1283]. Selon Grunberger[4], le mélancolique exécute son geste capital dans un état d'extase maniaque. Le sub-dépressif ferait-il autrement ?

Nous venons de constater que la question des limites se pose d'une manière différente, au sein même de la psychose maniaco-dépressive (P.M.D.). Elle concerne la période entre deux accès appelée «l'intervalle libre». S'agit-il de rémission, de guérison ? Maladie chronique ou maladie aiguë récurrente ? La réponse détermine la mise en place ou pas d'un traitement spécifique, thymorégulateur, souvent à vie. Le but est de réguler le thymos, l'humeur de Delay et d'Esquirol, le «mood» des auteurs anglophones, les «passions» des stoïciens[7]. Ce qui nous intéresse est l'ambiguïté sous-jacente à la notion d'intervalle libre. Une liberté conditionnelle, mais conditionnée par quoi ? Par un «je ne sais quoi» qui fait de la vie une aventure, ou par une loi physico-chimique implacable ?

L'état pathologique «marque une rupture par rapport au fonctionnement habituel de la personne, (il) tend à être récurrent cyclique»[8, p. 1284], professe Hagob Akiskal. Quelques lignes plus loin, le même auteur nous surprend avec une affirmation contraire : «Cliniquement, les épisodes dépressifs majeurs surviennent sur un substrat connu comme trouble dysthymique». Cette notion remonte à Kraepelin et Kretschmer en tant que facteur prédisposant à des troubles thymiques. Ces personnes dysthymiques du XIXe siècle se disent, en termes modernes, «borderline» ou, encore plus récemment, «émotionnellent labiles» (D.S.M. IV). Akiskal déplore l'emploi du terme «borderline» qui dissimule le trouble thymique («mood disorder») qui serait à l'origine du tableau clinique psychopathologique actuel. Il rejoint ainsi les conceptions de la psychiatrie organiciste des Pères fondateurs aux dépens des approches structuralistes.

«Borderline» ou «état-limites» sont les termes donnés aux patients qui, alternativement, implosent dans une dépression suicidaire ou explosent dans une impulsivité qui ne tolère aucune contrainte. La nosographie mentionne aussi le «déséquilibre psychique». Leur caricature hante la série B des films américains où le détective chasse le «psychopathe». Entre ces moments extrêmes, ils, les vrais patients, sont censés souffrir d'une labilité émotionnelle permanente, «à fleur de peau». Ils sont ainsi considérés comme des handicapés majeurs par le biais du modèle : spectre des troubles thymiques. Ce spectre est un écran géant où tout saut d'humeur trouve sa place et son traitement par la même occasion. L'aire des thymorégulateurs est arrivée. Dans quel but thérapeutique ? Kasparov, ce joueur d'échec réputé impulsif, aurait-il eu plus de chances de gagner contre l'ordinateur I.B.M. s'il avait été mis sous thymorégulateur ? Ses nerfs auraient-ils lâché sans ce garde-fou thymique ? Les thymorégulateurs sont-ils en train de damer le pion à tous les psychotropes sur les ordonnances psychiatriques ?

J'ai moi-même prescrit à Mme D. le tout dernier acide valproïde commercialisé. C'est une femme d'une quarantaine d'années atteinte d'une psychose infantile, qui bavarde au-delà du tolérable dans son foyer et est parfois insomniaque. Avant un départ en vacances, je baisse légèrement son neuroleptique en associant le nouveau thymorégulateur. Au retour le premier jour de ma consultation, je suis amené à l'hospitaliser pour excitation euphorique. Ce qui n'était pas imprévisible. L'acide valproïde n'étant qu'un antiépileptique n'aurait pas pu avoir le même effet sédatif que le bon vieux neuroleptique. Une interrogation s'impose. Pourquoi cet envahissement du marché par ces antiépileptiques présentés et prescrits en tant que thermorégulateurs ? Cliniquement, on constate une légère sédation, bien tolérée, produite par ces substances réputées peu toxiques. Un thymorégulateur «ne fait pas de mal» et on pourrait même espérer qu'il «fera du bien». D'où leur large prescription. Ceci est clair. Mais quelle conceptualisation, si le mot n'est pas ambitieux, sous-tend leur application thérapeutique ? Il s'agit simplement de l'application du modèle de la P.M.D. qui conduit à la conclusion suivante : le fonctionnement habituel de tous, et pas uniquement l'intervalle libre du patient maniaco-dépressif, est potentiellement pathologique. Les patients à humeur instable sont rangés dans la même catégorie. La vie affective est sondée sous la haute autorité du modèle thymique organiciste. Nous protégeons les patients de leurs accès de colère avant que ceux-ci ne se manifestent. A titre préventif. Le patient est considéré porteur de son affection sans en avoir les symptômes.

Quelqu'un peut arguer que les neuroleptiques à effet prolongé (N.A.P.) n'agissent pas différemment. Cela est vrai à ces différences près : ils concernent une population restreinte et ils possèdent un intérêt thérapeutique «ciblé» et visible cliniquement. L'introduction des thymorégulateurs présuppose des théorisations bien précises. La maladie existe avant de se déclencher. Il nous reste à la rechercher. La rechercher où ? De quelle façon faire le diagnostic d'une maladie imperceptible cliniquement, voire inexistante ? Nous plongeons en pleine phénoménologie hégélienne : l'être de la maladie frémit déjà en son néant qui est la santé. La psychobiologie est convaincue de tâter la fin de l'Histoire inscrite dans les nattes des chromosomes. Les origines de l'espèce entrent en collision avec sa fin. Le passage des combinaisons moléculaires à la complexité de la vie affective est direct. Le temps et l'évolution sont abolis. Le réel, la personne et son histoire, se contractent en l'étendue, le Tout est dans l'espace du noyau cellulaire. Cette réponse fonde la psychiatrie officielle. Les recherches scientifiques doivent s'efforcer de mettre à jour le dysfonctionnement biologique et, si possible, de localiser les gènes qui le produisent. L'homme est malade dans sa nature, il y a erreur de fabrication, il est vicié consubstantiellement dans la synthèse de ses molécules. Son sort est fixé et figé à sa création. La génétique ne fait que reprendre le paradigme du péché originel de la Genèse.

L'helléniste Jackie Pigeaud[6, p. 223] rappelle : après Hippocrate, les médecins se sont mis à créer des définitions, c'est-à-dire des maladies, et ils sont à peu près d'accord sur les diagnostics au prix d'oublier les causes des maladies. La recherche des causes est devenue le champ des spéculations libres, «loin du lit du malade». L'étude du matériel génétique (décodage) devrait remplacer l'observation clinique et l'historique. Cette nouvelle approche implique la capacité et le pouvoir de discerner ce qui dans la nature donne la vie et ce qui donne la maladie et la mort. Cela reviendrait à déclarer, si on pousse cette logique jusqu'au bout, que la maladie est un phénomène n'appartenant pas à la vie. L'homme serait une donnée invariable configurée dans ses gènes et son changement inacceptable. L'idée d'un «lifting» humoral, qui préserverait une humeur égale, ne réagissant plus aux vicissitudes, serait envisageable. La vie de l'homme n'est plus comme tous les phénomènes vivants (et non vivants, d'ailleurs) qu'une apparition changeante dans le fleuve du temps. Nous oublions ainsi la notion biologique de base, que les êtres vivants sont leur phénotype, plutôt que leur génotype.

La manie et les états hypomaniaques doivent ainsi être traités selon les modèles endocriniens, par exemple celui du diabète. Prendre de l'insuline à vie, du lithium à vie et tous les jours de la vie. Pareillement à une hypothyroïdie. Une maladie de glandes. Delay n'y aurait rien à rajouter ; Akiskal[8, p. 1340], pour conforter son hypothèse, compare les résultats thérapeutiques décevants, malgré les moyens mis en place au cours des dernières années des deux maladies ; du diabète et des «mood disorders». La maladie n'est plus un moment court ou long de la vie, elle devient un péché originel qui accompagne l'homme avant son arrivée au monde, puisqu'elle est un vice génétique. Elle est chronique, immuable, elle existe en soi, elle devient presque une Idée éternelle. Elle demande à être combattue à vie ou supprimée.

Au diabète il manque l'insuline, au dérèglement affectif le sodium intracellulaire. Nous trouvons un défaut substantiel dans les deux cas de figure. Les remèdes censés être à la hauteur du mal, frappent à la racine. Le raisonnement semble sans faille. Pourtant le réel résiste bien à notre belle raison. L'efficacité thérapeutique ne correspond pas aux ambitions des moyens. En cette fin de siècle, les troubles thymiques résistent à nos médicaments, à la manière de l'hystérie au courant faradique au siècle précédent. Cette pompe de potassium-sodium de la cellule ne réagit aux sels de lithium que dans les manies qui auraient été qualifiées par Jaspers, au début du siècle, «d'incompréhensibles». Cette distinction nous paraît demeurer encore cliniquement valide.

La tradition oppose manie-mélancolie, bien que le désarroi au-dessus duquel virevolte un patient maniaque, est vivement ressenti. Sous un angle neurophysiologique, «la manie représente un dysfonctionnement plus prononcé dans la même direction que la dépression»[8, p. 1346]. Il y a donc un dénominateur commun. Il y en a d'autres. Le métabolisme du calcium en fait partie mais sans implication thérapeutique. Pourquoi ? Bien que l'efficacité du lithium sur la manie et sur la prévention des rechutes cycliques soit confirmée, son action sur la dépression ne constitue pas une indication officielle[9]. Conclusion : les thymorégulateurs (lithium, carvamazépame) constituent une indication pour la manie, c'est-à-dire pour une psychose cyclique où alternent manie et dépression. Les mêmes molécules restent sans effet contre la dépression. Les voies nerveuses de l'humeur sont impénétrables. La question reste entière : comment soigner nos malades perturbés sur le plan affectif ?

Avant d'avancer invoquons, à nouveau, Jackie Pigeaud[6, p. 199] : «... une thèse empirique très ancienne du Corpus Hippocratique Affections» (VI L 255) : «... ce n'est pas par une réflexion qu'on les (les médicaments) découvre, mais plutôt par hasard...» L'Encyclopédie médico-chirurgicale confirme : «Utilisé de manière empirique dans le traitement de la goutte dans le courant du XIXe siècle, le lithium a trouvé ses principales indications en psychiatrie, en 1949»[3, p. 1]. Qu'est-ce que cela veut dire ? Que les substances sont là, sous nos yeux, mais il faudrait savoir ce que l'on cherche à obtenir d'elles, pour découvrir leurs actions. Pour voir, il faut savoir. La chlorpromazine, substance connue avant son utilisation, n'a été prescrite que lorsque l'on cherchait à «calmer» les agités par des médicaments. L'anesthésie, qui avait pris son essor, fournit le prototype de la «sédation» et ses substances actives[5].

Freud a combattu les théories de localisations il y a deux siècles, mais on cherche encore dans l'hippocampus la régulation de l'humeur. Pourquoi donc y consacrer autant d'encre et du papier ? Hagop Akiskal souligne le «scandale» de l'inefficacité thérapeutique contre le «large spectre des troubles thymiques»[8, p. 1285]. L'inefficacité persiste malgré l'introduction en masse des nouvelles classes de molécules : les «users-friendly» (comment traduire ? des médicaments-amis ?). En réalité, il s'agit de médicaments à usage facile : mono-prise, actuellement remise en cause par l'industrie, et sans effets secondaires à haut risque. Ils font partie de la famille des antidépresseurs et des agents thymorégulateurs apparus dans les années 1990. Prenons quelques exemples des conditions de la prescription (surtout par les non-spécialistes) des nouveaux médicaments amis. Ils ont plutôt tendance à figer les revers de fortune des gens en maladie chronique, sous le couvert idéologique du «large spectre des troubles thymiques».

J'ai reçu, il y a quelques jours au Centre de Crise, un jeune étudiant âgé de 20 ans adressé par son médecin généraliste. Son ordonnance rédigée à la main comportait quatre psychotropes différents. Motif : sa copine ne lui parle plus. Maladie : chagrin d'amour. Bien sûr, une déception amoureuse est un événement douloureux, mais où est donc passé ce délicieux dégoût de Pinel pour la polypharmacie et le dévouement d'Esquirol à la vie de ses malades ? Les thymorégulateurs (qui ne sont que des antimaniaques avérés et, par extension, anticycliques) sont devenus d'un usage aussi courant que les purgatifs des Anciens. Quelle est l'approche théorique qui justifie leur prescription généralisée ? Les patients dont l'ordonnance ne comporte pas de thymorégulateur sont aujourd'hui une espèce rare. La psychiatrie moderne, quelle que soit la pathologie principale diagnostiquée, cherche toujours à guérir une exaltation cyclique. Pourtant, qui voudrait d'une vie sans ses moments d'exaltation ?

En principe, il n'y a qu'un seul thymorégulateur à prescrire : les sels de lithium. En cas de contre-indication, il n'existe qu'une seule alternative approuvée : la carvamazépine. La valpromide et l'acide valproïque, son métabolite actif (généreusement prescrit), n'auraient qu'un effet antimaniaque établi mais seraient dénués d'effet prophylactique [3, p. 5]. Inutile de dire qu'il ne viendrait jamais à l'esprit d'un psychiatre de traiter un état maniaque avec de l'acide valproïque. Ces traitements alternatifs (à la lithiothérapie) ont aussi l'avantage d'être antiépileptiques ! Quel intérêt ?

Depuis quelques mois, je suis dans un Centre Médico-Psychologique, une jeune femme âgée de 23 ans, à la suite d'une hospitalisation d'un mois pour une bouffée délirante aiguë. Elle est sortie de l'hôpital avec un traitement neuroleptique associé à la carvamazépine. Elle avait été hospitalisée une première fois dans un autre hôpital universitaire (service pour adolescents) pour un épisode similaire, il y a quelques années. À l'époque, les tests projectifs avaient révélé une «hystérie sans aucun signe en faveur d'une organisation psychotique». Par ailleurs, elle avait été suivie en pédopsychiatrie depuis l'âge de 4 ans. Assez rapidement et à sa propre demande, je diminue les neuroleptiques jusqu'à leur suppression totale, ce qui lui a permis d'entreprendre une petite activité bénévole. Je suis resté dubitatif à l'égard de son thymorégulateur. Avait-elle besoin d'être «régulée» ? L'anamnèse fait part de «crises convulsives dans le courant de la première année de sa vie». Depuis, malgré plusieurs bilans neurologiques qui ne révèlent aucun élément de comitialité (y compris un E.E.G. de 24 H), le traitement par carvamazépine a été maintenu ; pour être plus précis, celle-ci a remplacé, depuis l'année dernière, l'acide valproïque.

La question évidente qui se pose est : que traite-on ? La manie, la bipolarité thymique, les traits caractériels d'une patiente hystérique ou l'épilepsie. Tout ? Les thymorégulateurs seraient-ils l'ellébore de notre temps ? Revient-on à la conception moniste des textes hippocratiques ? Il n'en est rien. La maladie sacrée inscrivait l'homme dans la nature, dans l'univers. Les théories psychobiologiques actuelles proposent un modèle physico-chimique (une machine pourvue des mécanismes de «feed-back») énergétique fidèle aux prétentions de l'Esquisse de 1895(1) [2]. Le psychisme s'y traduit (ou se produit) par la transformation des états d'excitation électrique : la manie, l'épilepsie. L'idée de fond est de «réguler» un état énergétique, car les troubles affectifs majeurs ou mineurs sont attribués à une hyperexcitabilité neuronale qu'il faut stabiliser. Cette image physico-chimique du psychisme, considérée comme circuit électrique clos, s'est traduite par le remplacement du terme «affective disorders» par «mood disorders». Le terme «affective» implique une dimension réactionnelle tenant compte de l'histoire du patient, dans la tradition d'Adolf Meyer (1866-1950), alors que le terme de «mood» sous-entend un état émotionnel pathologique permanent organique.

Nous avons, d'une part des nouvelles classes de médicaments «users-friendly», c'est-à-dire des médicaments «doux», sans effets secondaires gênants et compatibles avec des prescriptions en ambulatoire (voire sans prescription, dans certains pays) sans précautions. D'autre part, ces substances «non toxiques» sont assimilées à la catégorie des hormones (d'où la comparaison avec le diabète), aussi «inoffensives» qu'indispensables à vie. La boucle est bouclée : si vous êtes d'un naturel survolté, c'est que ­ en caricaturant ­ vos neurones manquent de sel. Prenez donc du lithium ou un équivalent, de la même façon que votre voisin diabétique s'injecte de l'insuline. La chronicité du traitement installe celle de la maladie, inexorablement.

H. Akiskal s'autorise à juger l'approche individualisante de Meyer d'«heuristiquement stérile»[8, p. 1289]. En abolissant par la même occasion la distinction de Karl Jaspers des états pathologiques en deux catégories : les «compréhensibles» (réactionnels) et «incompréhensibles» (endogènes à réaction disproportionnée aux événements)(2), il attribue une uniformité à la vie psychique fort éloignée de la clinique. La psychiatrie se retrouve ainsi lancée dans une toute autre perspective qui fut, jusqu'à une époque récente, celle de l'usage de l'ellébore. Le schéma théorique hérité d'Hippocrate est le suivant : observation de l'évolution jusqu'à la  Crisis résolutive par la mort ou la guérison. Le thérapeute intervient, s'il le juge utile pour son patient, au moment opportun, kairoV, par la médication pour favoriser l'évolution naturelle de la maladie dans le sens de la guérison.

La séquence crisis-purgation-résolution a eu la vie longue. Les fondateurs de la psychiatrie moderne auront recours à «la secousse», morale ou physique, pour extirper le mal. À la même époque, le traitement des «névroses en ville» emprunte le notion de catharsis (purgation, en grec) utilisée à la fois par les médecins et les philosophes de l'Antiquité (Hippocrate et Aristote). Nos médications semblent plus efficaces que celles des Anciens. La question que nous avons ambitionné de poser est celle de la conception de l'homme, dans la psychiatrie actuelle à propos des traitements antimaniaques. Un virage a été pris récemment par la polypharmacie anti-thymique aux dépens de l'individualité de chaque homme ; celui-ci risque d'être résumé à un complexe physico-chimique polluant.

Certains diront que les auteurs hippocratiques ne tiennent pas compte des affections chroniques, notion introduite par Thémison[6, p. 222] au Ier siècle avant J.-C. Cependant la tâche de purger le mal par une intervention faite au moment opportun, a longtemps été le concept fondamental de la thérapeutique. Elle reste de nos jours plus utile qu'on ne le pense, car elle introduit la temporalité dans la maladie. Cette conception est sur le point de disparaître. La maladie ne s'inscrit plus dans l'évolution de la vie d'un individu, dans son univers, ce qui la rend accessible à l'observation clinique. La compréhension de la singularité qui pourrait expliquer la maladie n'a plus cours. Au contraire, cette singularité constitue un effet de brouillage pour nos approches modernes. La science officielle cherche des invariants pour établir des statistiques. Elle cherche la maladie dans ce qui ne change pas, dans une sorte d'Idée Éternelle(3). L'homme est ainsi condamné sans d'autre catharsis possible que le traitement génétique. Il n'est plus le fils de la Fortune mais le Terminal périphérique dont il faut changer quelques puces. N'est-ce pas ce que font les singes entre eux, pendant leurs moments de délassement(4) ?

N. C.

(1) L'auteur se réfère à "des lois biologiques qui commandent les séries par pensée" »
(2) A noter que cette conception qui était développée dans les précédentes de l'EMC (ch. Evenements de la vie) ne s'y retrouve plus. Nous pouvons nous reporter à l'article : "La notion de la réaction" de H. Ey (Confrontations Psychiatriques, 1973) qui se réfère à la 2° partie, ch. II de la Psychopathologie générale de Jaspers.
(3) Les philosophes savent bien que l'empirisme tourne vite à un indéalisme pur si on n'y prend pas garde en tentant de fixer, d'immobiliser la Matière.
(4)Au cour d'une émission radiophonique, en août 2001, il a été rapporté que des recherches sont en cours sur les plantes médicinales utilisées par les singes quand ils sont atteints des parasitoses.

Références bibliographiques
[1] EY (H.), Études psychiatriqueso 21, pp. 47-116, Desclée de Brouwer, Paris, 1954.
[2] FREUD (S.), La naissance de la psychanalyse : lettres à Wilhelm Fliess, notes et plans 1887-1902, P.U.F., 1991.
[3] GAY (C.), OLIE (J.-P.), Lithium et alternatives à la lithiothérapie, E.M.C., 37-860-D-10.
[4] GRUNBERGER (B.), Le narcissisme, Payot, 1971.
[5] KAPSAMBELIS (V.), GINESTET (D.), Neuroleptiques, E.M.C., 37-860-10.
[6] PIGEAUD (J.), Folies et cures de la folie chez les médecins de l'antiquité gréco-romaine, Les Belles Lettres, 1987.
[7] POSTEL (J.), QUETEL (C.), Nouvelle histoire de la psychiatrie, Privat, 1983.
[8] SADOK (B.), SADOK (V.), Comprehensive Texte book of Psychiatry, Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Mood Disorders, Hagop Akiskal.
[9] Journal Officiel, 29 mars 1997.

Les troubles des traitements antimaniaques :
L'auteur tente de dévoiler le paradigme qui guide la recherche psychopharmacologique actuelle et expose que la portée limitée des traitements psychotropes tient au fait que les modèles physiologiques élémentaires sont transposés directement à la psychiatrie.

Problems involved with anti-manic treatments :
In this article, the author attempts to unveil the paradigm guiding current psychopharmacological research. The limited impact of psychotropic treatments is due to the fact that elementary physiological models have been directly transposed to psychiatry.

Los trastornos de los tratamientos antimaníacos :
El autor intenta develar el paradigma que guía la investigación psicofarmacológica actual. El alcance limitado de los tratamientos psicotrópicos se debe al hecho de que los modelos fisiológicos elementales son traspuestos directamente a la psiquiatría.

 

 

 

 

 

 

 

Un cas clinique exemplaire de manie

Olivier GUILLIN

psychiatre, service hospitalo-universitaire de santé mentale et de thérapeutique (Prs Lôo et Olié), Centre Hospitalier Sainte-Anne, 75014 Paris.

Monsieur J., âgé de 24 ans, adressé par son médecin traitant, est hospitalisé pour la première fois dans le service pour un état d'excitation maniaque avec des éléments délirants non congruents à l'humeur.

Une première hospitalisation a eu lieu pour un état mélancolique, lorsqu'il avait 14 ans, dans une clinique parisienne. Six mois plus tard, alors que son état ne s'améliorait pas malgré un traitement antidépresseur par inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (fluvoxamine), il est hospitalisé en pédopsychiatrie. La sémiologie de l'accès comporte une tristesse de l'humeur avec douleur morale, une crainte que ses proches ne décèdent, des idées délirantes à thématique persécutive et à mécanisme interprétatif, une dysmorphophobie, une insomnie avec réveils précoces. Ceci s'accompagne d'une baisse du rendement scolaire. Traité par clomipramine et halopéridol, le patient s'améliore jusqu'à ce que son humeur vire au bout de quinze jours sous la forme d'un accès hypomaniaque avec euphorie et désinhibition instinctuelle. La clomipramine est alors arrêtée et un traitement par carbamazépine est institué, ce qui permettra un retour à l'euthymie.

A 18 ans, et après une période intercritique de bonne qualité qui lui a permis d'obtenir un B.E.P. de comptabilité, il va de nouveau présenter une symptomatologie maniaque délirante qui nécessitera une hospitalisation. Cette fois, la sémiologie sera plus typique associant une élation nette de l'humeur, une insomnie quasi totale et un délire mégalomaniaque dans lequel le patient se sent investi de pouvoirs pour démanteler un réseau de «racket» dans son lycée. Cette rechute sera attribuée à une interruption du traitement survenue quatre mois avant l'épisode.

Trois mois avant d'être hospitalisé dans le service et donc six ans après le dernier épisode, il est hospitalisé dans un hôpital périphérique sous le mode de l'hospitalisation d'office pour des troubles du comportement à type d'hétéro-agressivité et de bris d'objets dans une station service. Le compte rendu d'hospitalisation décrit un état d'excitation maniaque avec des éléments délirants dont la congruence à l'humeur n'est pas précisée. L'évolution est jugée satisfaisante après quinze jours de traitement neuroleptique par loxapine associé à la carbamazépine. Après sa sortie, il reprend aussitôt son travail et l'excitation maniaque réapparaît : une insomnie quasi totale, un sentiment de toute-puissance, une excitation psychomotrice et des éléments délirants à mécanisme persécutif. Devant la recrudescence des symptômes, les parents amènent en urgence leur fils à la consultation du service où est décidée une hospitalisation «à la demande d'un tiers».

Les antécédents familiaux sont nombreux puisque la mère du patient a connu deux épisodes dépressifs traités, et que la grand-mère maternelle a présenté une psychose hallucinatoire chronique et s'est suicidée à l'âge de 50 ans. Par contre, les antécédents somatiques sont sans particularité. A l'admission, le tableau clinique associe une excitation psychomotrice marquée par une instabilité motrice importante, une tachypsychie avec fuite des idées, une logorrhée incessante même quand l'interlocuteur cesse de s'adresser à lui. Particulièrement sthénique, méfiant et menaçant, il s'avère très facilement interprétatif. L'humeur est dysphorique. L'insomnie est totale et on remarquera très rapidement une désinhibition instinctuelle. Au cours des différents entretiens, le patient nous fera part d'idées délirantes à thématique mégalomaniaque dont il pourra ensuite dire qu'elles justifiaient les troubles du comportement. Le traitement sera dans un premier temps la diminution des stimulations environnementales (interdiction des visites et des communications téléphoniques ainsi qu'une mise en chambre d'isolement du fait des menaces vis-à-vis du personnel). Le traitement médicamenteux comprendra une association classique : thymorégulateur, neuroleptique et benzodiazépine. Le choix du thymorégulateur se portera sur la carbamazépine qui avait démontré chez ce patient une efficacité tant dans le traitement de l'accès maniaque que dans la prévention de la rechute ; pour ce qui est du traitement neuroleptique, c'est l'olanzapine qui a été choisi du fait d'antécédents de mauvaise tolérance neurologique de l'halopéridol et des propriétés antimaniaques démontrées de cette molécule[3] ; afin de diminuer l'agitation, un traitement par clonazepam est institué. Malgré ce traitement, l'amélioration sera jugée insuffisante au bout de quinze jours et une majoration du traitement thymorégulateur par adjonction de lithium sera décidée[1]. Une augmentation rapide des doses permettra d'obtenir en huit jours une lithiémie plasmatique efficace à 1,2mEq/l. Il est à noter que l'insuffisance du traitement initial n'était pas à mettre sur le compte d'une mauvaise observance car les dosages plasmatiques de la carbamazépine et de l'olanzapine étaient dans les fourchettes thérapeutiques dès le cinquième jour d'hospitalisation. Le retour à l'euthymie se fera finalement après quatre semaines d'hospitalisation. Le bilan étiologique de cette rechute ne retrouvera pas d'autre facteur que la mauvaise observance médicamenteuse, le patient ayant arrêté de lui-même la carbamazépine depuis six mois. Nous avons particulièrement veillé à éliminer une cause iatrogène comme l'utilisation d'antidépresseurs dans les semaines qui ont précédé l'apparition des symptômes maniaques, une cause toxique comme l'utilisation de psychostimulants et les causes somatiques (bilan endocrinien et neurologique normal).

Cette observation nous apparaît exemplaire d'une manie chez un jeune homme souffrant d'un trouble bipolaire à début précoce. La présence d'éléments très atypiques (idées délirantes non congruentes à l'humeur) au début de l'évolution n'a heureusement pas égaré le diagnostic permettant l'utilisation précoce des thymorégulateurs. Les études épidémiologiques montrent d'ailleurs que, dans au moins 50 % des premiers épisodes d'une maladie bipolaire, il existe des idées délirantes non congruentes à l'humeur[2]. La mauvaise observance a été à chaque fois retenue comme le facteur étiologique de la rechute, ce qui justifie un certain nombre de mesures qui permettent de l'améliorer, comme les groupes d'éducation à la santé, l'aide d'un proche dans la détection des premiers symptômes et l'aide à la bonne observance du traitement.

O. G.

Références bibliographiques
[1] BOWDEN (CL.), Efficacy of lithium in mania and maintenance therapy of bipolar disorder, J Clin Psychiatry, 2000, 61 (suppl 9), 35-40.
[2] GOODWIN (F.-K.), JAMISON (K.-R.), Manic depressive illness, 1 vol., Oxford University Press, New York, 1990.
[3] TOHEN (M.), SANGER (T.-M.), MCELROY (S.-L.) , Olanzapine versus placebo in the treatment of acute mania. Olanzapine H.G.E.H. Study Group, Am J Psychiatry, 1999, 156, 702-709.

Un cas clinique exemplaire de manie :
Le cas clinique présenté décrit l'évolution d'un trouble bipolaire à début précoce et le traitement d'un accès maniaque chez un jeune homme de 24 ans. L'accent est mis sur la précocité du diagnostic et l'importance de l'observance aux soins.

An exemplary clinical study of mania :
The clinical case presented here describes the evolution of an early appearing bipolar disorder and the treatment of a manic attack in a twenty-four-year-olf man. The accent is placed on the precocity of the diagnosis and the importance of treatment observance.

Un caso clínico ejemplar de mania :
El caso clínico que se presenta describe la evolución de un trastorno bipolar de comienzo precoz y el tratamiento de un acceso maníaco en un joven de 24 años. Se pone el acento sobre la precocidad del diagnóstico y la importancia del cumplimiento del tratamiento.

 

 

 

 

Traces de manie dans le Faust de Goethe

Jean-Yves FEBEREY

psychiatre-psychanalyste, 18 B rue Catherine Ségurane, 06300 Nice

«Ein Tritt tausend Fäden regt, [...]
Ein Schlag tausend Verbindungen schlägt»,
Faust, cité par Freud
(Un pas remue mille fils/
Un coup crée mille liaisons ­ à propos du tisserand)

Partir sans biscuits à l'assaut de la montagne Faust expose à se retrouver comme le fameux voyageur (1818) de Caspar David Friedrich, appuyé sur sa canne en face d'une mer de nuages. Qu'il y ait des traces de manie dans le Faust de Goethe[2] n'est pas notre seule hypothèse personnelle, mais il nous a semblé intéressant de les chercher, avec la complicité involontaire de quelques auteurs. Nous avons fait tournoyer notre travail sur plusieurs épisodes, La Nuit, Le Cabinet d'étude, La Cave d'Auerbach à Leipzig et bien sûr La Nuit de Walpurgis.

La nuit

Dans sa remarquable Étude N° 21 consacrée à la manie, Henri Ey[1], sur les pas de Binswanger, rappelle les rapports perturbés entre le Moi et le Monde «vécus dans l'expansivité et l'avidité de la conscience maniaque». Le monologue de Faust au début de La Nuit inclinerait plutôt à la mélancolie, mais celle-ci est bientôt balayée par le souffle de l'allégresse, lorsqu'il ouvre le livre et aperçoit le signe du macrocosme : «Je sens un juvénile, un saint bonheur de vivre ruisseler d'un feu nouveau par mes nerfs et mes veines.» Suit une description d'un monde traversé par les forces célestes, ailées, parfumées, mais qui n'est «rien qu'un spectacle». Le dialogue avec l'Esprit, qui apparaît et disparaît presqu'aussitôt, est suivi de l'arrivée de Wagner qui affirme : «Seul le débit fait la fortune de l'orateur.» C'est la logorrhée qui fait son entrée dans le tableau, même si Wagner affirme que «l'art est long, et courte notre vie». Après le départ de ce second visiteur, Faust doute, s'avisant de ce que «la main avide [...] creuse la terre en quête de trésors et se contente de trouver des lombrics». Il sent qu'il n'est pas l'égal des dieux, mais «un vermisseau qui fouille la poussière». La vision d'une fiole magique le fait rêver «à la haute mer, le flot miroite, éclate à [ses] pieds ; un jour nouveau [l'] attire à de nouveaux rivages». Faust est prêt «à parvenir à des sphères nouvelles de pure activité». Lorsqu'il porte la coupe remplie du «breuvage qui enivre promptement», le chœur des anges annonce la résurrection du Christ et la «joie au mortel qu'enlaçaient les tares pernicieuses, sournoises, héréditaires». Faust se souvient de son enfance, quand «un désir inconcevablement suave le poussait à courir les bois et les prairies», même si les torrents de larmes étaient déjà présents. Toutefois, l'évocation du «bonheur libre de la fête du printemps» maintient l'homme adulte à flot. Nous serions ici davantage dans les eaux mêlées de l'état mixte, mais comment ne pas suivre les remarques de Henri Ey commentant Binswanger et d'autres auteurs, à propos du monde de l'optimisme où la réalité «devient un véritable lit de roses» ? «Le vraisemblable et le réel se confondent dans le mieux, et le monde temporo-spatial est sans limite, d'un horizon infini et éternel. Ce monde est le contraire de l'étroit, il est spacieux et brillant». Le sujet Faust se dévoile au lecteur dans ses mouvements intimes, dans ses déchirements, mais ceux-ci sont comme les nuages après la pluie, et laissent le soleil éclairer la terre à nouveau. Cette Nuit est bel et bien traversée d'éclairs et de fulgurances magiques.

Le Cabinet d'étude

Ce passage, en réalité deux passages écrits à des dates différentes et qui auraient dû être séparés par une controverse entre Faust et Méphistophélès, est certainement l'un des plus difficiles de la tragédie. Faust, de retour des «champs et prairies», reproche à son caniche son agitation. «Les saintes harmonies qui s'emparent en cet instant de [son] âme entière» lui rendent insupportable le grognement du caniche, qui serait une représentation traditionnelle du diable, d'ailleurs reprise dans un récent polar psychanalytique[5]. Il veut se lancer dans une traduction du Nouveau Testament, mais «le voisinage d'un acolyte si gênant» le déconcentre, et il tente de le chasser par conjuration. C'est alors qu'apparaît Méphistophélès, qui se présente comme «l'Esprit qui nie sans trêve». Et Faust apprend que l'enfer a ses lois, et qu'on peut pactiser «avec vous autres, Messieurs». Méphistophélès annonce à Faust le Chœur des Esprits, qui effectivement ne décevra pas le lecteur en quête des joyaux de la manie dispersés ici : des amants qui se donnent pour la vie aux vins écumants qui «s'étalent en lacs / Pour l'agrément / De verdoyantes collines», l'évocation d'un véritable paradis se dessine vers après vers, et nous rencontrons cette figure fondamentale de la danse, «le type de mouvement dans le présent» explique H. Ey. Il ne s'agit pas d'un déplacement d'un point de l'espace vers un autre, mais «d'un enroulement, d'un mouvement qui se satisfait en lui-même et pour lui-même parce qu'il est un mouvement du corps, une modification, pour ainsi dire interne, de l'espace vital». Les figures dansantes du Chœur «qui toutes s'ébattent en liberté» ont investi l'air, les monts et les lacs, dans un tableau qui n'est pas sans affinités avec le commentaire de H. Ey sur le présent immédiat et la suppression de la pesanteur. Le réveil de Faust est vécu dans l'inquiétude et on passe à la deuxième partie du Cabinet d'étude. La visite de Méphistophélès se déroule dans un climat sombre, Faust maudissant d'abord séductions et illusions. Le fameux pacte se noue dans le dialogue entre les deux personnages, et Faust s'exalte peu à peu : «Jetons-nous dans la rumeur du temps, dans le roulement de l'éventuel ! [...] Pourvu que l'homme s'active sans trêve.» Méphistophélès, ajoute des fagots au brasier tout en lui affirmant qu'il n'est en fin de compte que ce qu'il est. Suit la rencontre avec l'étudiant où Méphistophélès, déguisé en Faust, énonce un fabuleux programme pédagogique, mélange de pédants conseils et d'esbroufe, qui se clôt sur cet aphorisme marqué du sceau de la «festivité» : «Grise, très cher ami, est toute théorie, et vert l'arbre doré de la vie.» La scène s'achève par le départ de Faust et Méphistophélès sur le manteau de celui-ci, gonflé d'air pyrophorique à nouveau, suppression de la pesanteur et encouragements du démon à Faust pour le nouveau cours de sa vie, qui paraît pouvoir désormais se dérouler sur le mode «esthétique et improblématique»...

La Cave d'Auerbach à Leipzig

Nous touchons là à un autre volet de la manie, à l'anarchie instinctivo-affective ou à tout ce qui fait désordre dans le sillage du maniaque. L'illustration en est déléguée à une tablée de joyeux buveurs, vertement incités à la débauche par une «grande gueule», un certain Frosch (grenouille en allemand, l'expression ne fais pas ta grenouille signifiant d'ailleurs ne fais pas de manières) qui se fait au passage traiter de «double pourceau»... Vient ensuite la chanson du rat qui a l'amour au corps, irrévérencieuse en diable à l'égard de Luther et reprise en chœur. Pour garder les mots de H. Ey, cette scène est toute en «insurrection pulsionnelle, régression instinctive et libidinale, orgie totémique, festivité du », et on y lira aussi l'euphorie, l'optimisme et l'heureuse insouciance. Rappelons avec lui que «la conscience maniaque [est] anormalement ouverte aux significations et à l'intentionnalité de l'optimisme vécu comme une véritable danse avec le réel». C'est le propre des assemblées de buveurs qui refont le monde verre après verre, jusqu'au moment où sonne parfois l'heure de la baston... Arrivent Faust et Méphistophélès. Celui-ci explique à Faust qu'«ici chaque jour est une fête pour le peuple. Avec un peu de verve et beaucoup de complaisance, chacun s'agite en un cercle étroit, comme les jeunes chats courent après leur queue». Le cercle étroit ne va peut-être pas dans le sens de l'expansivité, mais les buveurs sont «enjoués et insouciants» tant que l'aubergiste fait crédit et qu'ils n'ont pas mal aux cheveux... Méphistophélès est lui aussi en verve, puisqu'il entonne à son tour une chanson où il est question de la puce d'un roi de Flandre que personne n'ose écraser. La chanson suscite des vivats et Méphistophélès offre alors une étrange tournée des meilleurs vins, obtenus grâce à la magie : «Cep porte grappes / Cornes porte bouc ! [...] Ceci est un prodige. Croyez seulement !» Le résultat ne se fait pas attendre, tous boivent et chantent : «Et l'on se sent bougrement bien, / Comme cinq cents cochons !» Faust voudrait quitter, mais son ténébreux guide insiste : «Ouvre un œil à présent, la bestialité va se manifester grandiose.» Suit une ruse diabolique où le vin s'enflamme et la panique règne. Les joyeux compères s'apaisent en voyant des grappes tout aussi illusoires, mais entre-temps Faust et Méphistophélès ont quitté les lieux. Nous avons sans nul doute assisté grâce à Goethe à une fête «in Baccho e Venere», et reprenons à ce point le fil d'Ariane du commentaire de H. Ey. Dans la «triomphante orgie» de la manie, la vie émotionnelle prend une revanche contre les instances de contrainte et de contrôle mais, au-delà, la structure même de cette vie déréglée et «endiablée» (sic) révèle une altération de la vie psychique, avec «une véritable déstructuration de son organisation». «Tout se passe, en effet, comme si la conscience avait perdu la possibilité d'opérer dans le calme et la pondération pour tomber dans la précipitation d'une chute verticale vers une forme archaïque et primitive d'existence paroxystique, chute qui l'entraîne à grandes guides sur le chemin du rêve et de l'imaginaire.» Rêve et imaginaire pourraient renvoyer à une douce couleur poétique (l'optimisme) mais, pour le psychanalyste, archaïque, primitif et paroxystique renverront sans doute autant ­ davantage ? ­ à toutes les damnations possibles et imaginables... La visite de cette cave n'aura pas été vaine en ces temps de paroxysmes planétaires, les descriptions fondatrices de la manie rappelant que la fureur peut rapidement pointer son nez derrière l'exubérance et la bonhomie.

La Nuit de Walpurgis

Cet épisode de Faust rassemble en un bouquet final les thèmes que nous avons évoqués précédemment. Le héros gagne la montagne du Harz avec son bien étrange guide, lequel est en proie à une mélancolie inattendue («J'ai l'hiver dans le corps...»), ce qui ne l'empêche pas d'invectiver le feu follet censé leur montrer le chemin. Faust décèle à nouveau la lumière au milieu des ténèbres, étincelles, sable d'or répandu et paroi rocheuse qui s'allume. Le chœur des sorcières apparaît et livre ses sulfureux propos. Méphistophélès commente ceux-ci à l'adresse de Faust en même temps qu'il le presse d'avancer avec lui et lui fait valoir les attraits de la fête en cours : «Un cent de feux brûlent en file. On danse, on devise, on cuisine, on boit, on aime. Dis-moi où il y a meilleur !» Plus loin, il l'incite à danser avec une jeune fille. Dans cette folle ambiance, l'homme Goethe en profite pour régler son compte à un écrivain, C.F. Nicolaï, qui aurait été libéré de la vision de spectres par l'application de sangsues sur les fesses, et par conséquent affublé du sobriquet de «Proctophantasmiste». Faust dit à son propos : «Cet homme est partout à la fois. / Il faut qu'il juge comme on danse ; / S'il ne peut critiquer, il pense / N'exister pas [...].» Mais la danse de Faust est de courte durée, lui succèdent des visions d'horreur, une souris rouge jaillit de la bouche de la jeune fille, Marguerite sa bien-aimée apparaît dans une vision diaphane, ce que Méphistophélès dément aussitôt : «C'est un tour de magie, ô naïf aisément séduit !» Nous laissons Faust en pleine confusion entre les délices et la douleur. La pièce s'achèvera plus tard en prison, où Faust verra Marguerite une dernière fois avant d'être définitivement emmené par Méphistophélès. Quel lien avec la manie ? Revenons une fois encore à H. Ey. Le parcours de Faust, c'est aussi «l'impuissance de s'arrêter et [le] besoin d'aller toujours de l'avant». Une fois le pacte conclu, il ne peut que suivre le tumultueux parcours que lui inflige son guide. Le savant voit la rupture de cette harmonie ­ qu'il cherchait en tout cas ­ entre «le mouvement interne de ses désirs et [le] déroulement de son histoire». H. Ey parle fort à propos d'un saut, d'une accélération, d'une avidité, d'un élan «qui dévore le temps et le consume». La conscience maniaque perd sa «direction» dans les deux sens du terme, le sens et le contrôle. Bien sûr, le maniaque que rencontre le psychiatre n'est pas l'otage de Méphistophélès mais, quel que soit son degré de sagesse antérieure, l'accès maniaque vient tout balayer comme une tempête... Mais cette tempête est porteuse de quelque chose qui disparaîtra avec le retour au calme. Quel est le psychiatre qui n'a pas fait l'expérience que la fin de l'accès signe la fin d'un monde tout en effervescence, que le maniaque nous invite à visiter, que nous savons évidemment illusoire, mais qui ne manque cependant pas de certains attraits ? Un maniaque «guéri» devient souvent un monsieur-tout-le-monde couleur de muraille. On parle parfois du «deuil du délire» à l'issue de certains épisodes psychotiques. Pour la manie, le psychiatre pourrait peu ou prou participer au deuil, sensible qu'il est à certains jeux de l'esprit et des mots («la prestigieuse prestidigitation de l'existence maniaque...»). A ce point, H. Ey nous éclaire à nouveau ; s'appuyant sur Deron (1928), il insiste sur la décomposition du champ de la conscience, la perception hâtive et superficielle du réel. «Il manque à la vie psychique sa véritable dimension, la profondeur, d'où sa volatilité. Tous les processus se déroulent en surface faute de pouvoir accéder à une véritable construction patiente et pondérée.»

La bascule dans le nouveau millénaire

Nous n'avons pas entrepris cette lecture croisée de Faust et de l'Étude N° 21 pour y adosser notre petite théorie du moment, mais cette opposition entre le superficiel et le profond, cette problématique de la vitesse, du bondissement, de l'expansivité, et aussi bien la logorrhée, la fuite des idées et l'inattention, ne sont-elles pas des symptômes que la vie moderne produit ou en tout cas souligne ? Si le tableau de l'accès maniaque franc n'est de loin pas le plus fréquent, il semblerait que des extraits choisis s'en trouvent facilement sur le grand marché mondial. Trêve d'ironie facile, nous affirmerons que nos contemporains souffrent souvent d'une sorte de trouble global de l'attention, dont le zapping et le surfing seraient l'expression technologiquement assistée. Certaines drogues contribueraient de leur côté à produire de la surexcitation et de la logorrhée. Bien sûr, ce sont les âges les plus jeunes de la vie qui sont frappés de plein fouet par cette épidémie, des enfants hyperkinétiques(1) aux adolescents violents et/ou suicidaires, en passant par la démagogie du «jeunisme». D'aucuns y voient les effets de sociétés occidentales devenues par trop permissives. Cela reste à prouver. Qu'on ne s'y trompe pas, je ne vais certainement pas plaider pour un retour à je ne sais quel rigorisme (on voit d'ailleurs tous les jours où celui-ci peut mener), mais souligner que le paysage de la manie, tel que nous l'avons aperçu sur la scène avec Goethe et depuis les coulisses avec H. Ey, n'est absolument pas en voie de désertification. La manie, une fois encore, ça fait désordre, à tel point que j'ai souvent eu le sentiment qu'il fallait en faire taire les symptômes au plus vite, alors que certaines dépressions sont remarquablement «tolérées». Même si la comète-manie et sa queue n'éclairent pas grand-chose du ciel de l'existence, ce singulier phénomène qui embrase parfois nos esprits mérite certainement qu'on lui réserve le plus souvent possible «un traitement doux, sans violence, amical [qui] rend ces soi-disant “fous furieux” beaucoup plus inoffensifs qu'on ne le croit couramment», écrivait Emil Kraepelin en 1899[3, 4].

J.-Y. F.

 

Références bibliographiques
[1] EY (H.), Étude no 21Études psychiatriques, Desclée de Brouwer, Paris, 1954 (épuisé).
[2] GOETHE, , Folio-théâtre, 1995.
[3] KRAEPELIN (E.), Leçons cliniques sur la démence précoce et la psychose maniaco-dépressive, L'Harmattan, Paris, 1997.
[4] KRAEPELIN (E.), La folie maniaque-dépressive, Jérôme Millon, Grenoble, 1993.
[5] KRAUSSER (H.), Le caniche noir de la diva, Points-Seuil, 2001.

Traces de manie dans le Faust de Goethe :
Oeuvre littéraire mondialement connue, le  de Goethe recèle bien des passages où le héros paraît en proie aux tourments d'une humeur pour le moins instable. En utilisant la passionnante Étude no 21 de Henri Ey, consacrée à la manie, nous proposons une ébauche de lecture clinique de ce texte à l'inépuisable actualité.

Traces of mania in Goethe's Faust :
Goethe's world-renowned literary work, Faust, overflows with passages where the hero seems to be prey to the torments of a very unstable mood. By using Henri Ey's fascinating Study no 21, devoted to mania, the author proposes an outline for a clinical interpretation of the text whose value is as rich as ever.

Trazas de mania en el Fausto de Goethe :
Obra literaria mundialmente conocida el Fausto de Goethe oculta muchos pasajes en los que el héroe parece presa de tormentos ocasionados por un humor inestable. Utilizando el apasionante Estudio no 21 de Henri Ey, consagrado a la mania, el autor propone un esbozo de lectura clínica de ese texto de una inagotable actualidad.

 

 

 

 

 

 

Bouffée délirante aiguë ou manie à l'adolescence ?

Nathalie GODART, Fabiennse PERDEREAU, Philippe JEAMMET

psychiatres, Institut Mutualiste Montsouris, Service de Psychiatrie de l'adolescent et du jeune adulte, 42 boulevard Jourdan, 75014 Paris

Yann BARRÈRE,

psychiatre, clinique Dupré, 30 avenue du Président Roosevelt, BP 101, 92330 Sceaux Cedex

Face à une symptomatologie psychotique aiguë, on parle volontiers en France de bouffée délirante aiguë (B.D.A.). La B.D.A. a été décrite par Magnan et Legrain en 1895. C'est un épisode psychotique aigu se caractérisant par un début brutal comme un «coup de tonnerre dans un ciel serein». Cet épisode se caractérise par un délire polymorphe, vécu intensément, associé à des modifications de l'humeur (qui oscillent entre des expressions maniaques et dépressives) et des troubles variables de la conscience, de durée relativement courte (quelques jours à quelques semaines)[13]. Selon Laboucarié[11], l'évolution est marquée par 40 % de guérisons, 45 % d'évolutions intermittentes (dont les deux tiers sous forme de psychoses maniaco-dépressives) et 15 % d'évolutions schizophréniques.

Entre 1996 et 1999, 35 % (28 sujets) des patients adolescents (âgés de 13 à 20 ans) hospitalisés pour des symptômes psychotiques à l'Institut Mutualiste Montsouris ont été adressés pour une B.D.A. ou un épisode psychotique aigu. Un tiers de ces sujets étant sortis du service avec un diagnostic de trouble thymique de type maniaque, nous souhaitons répondre ici à des questions qui nous sont fréquemment posées : pourquoi porte-on actuellement si souvent le diagnostic de manie dans ce contexte ? Si ce diagnostic témoigne d'une évolution des pratiques au fil des années, sur quelles bases cela s'appuie-t-il ? Quelles conséquences en tirer pour notre pratique ?

Le premier point que nous souhaitons souligner est la fréquence importante des troubles thymiques débutant à l'adolescence. Déjà Kraepelin en 1921[3] signalait la survenue de troubles maniaques dans 3 % des cas avant 15 ans, et dans au moins 20 % avant 20 ans. Des sources plus récentes confirment ce fait. Ainsi, on retrouve, selon les auteurs, que 20 à 35 % des troubles maniaco-dépressifs commencent avant l'âge de 19 ou 20 ans[1, 3, 4]. L'âge moyen de début des troubles thymiques à l'adolescence est compris entre 13,9 ans[15] et 15,3 ans[8].

Le second point important est que la symptomatologie des troubles thymiques (en particulier la manie) à l'adolescence est proche de celle de l'adulte, mais qu'elle s'en différencie par des symptômes psychotiques plus fréquents[1, 14]. Ainsi, Rosen et al.[10] montrent, à partir de soixante et onze patients présentant des troubles bipolaires I, l'existence d'une corrélation négative entre l'âge de début des troubles et le nombre de symptômes. Autrement dit, plus les patients présentant des troubles bipolaires I débutent leurs troubles quand ils sont jeunes, plus ils auront une symptomatologie psychotique importante, particularité qui disparaît au fil des épisodes ultérieurs. Winokur[16] ont étudié la stabilité des symptômes psychotiques à travers les épisodes, et constatent que pour toutes les pathologies où sont présents des symptômes psychotiques (schizophrénie, trouble schizo-affectif, trouble dépressif unipolaire et bipolaire), le nombre de ces symptômes baisse au cours du temps et de la répétition des épisodes.

Le troisième point à souligner est que la présence de symptômes psychotiques à l'adolescence est source d'erreurs diagnostiques. Nombreux sont les auteurs qui remarquent que le diagnostic de schizophrénie est porté par excès, au détriment des troubles de l'humeur. Ceci est souligné par Ziskind et al.[17] qui ont étudié des patients ayant reçu un diagnostic de schizophrénie, quinze à trente ans auparavant. Ils constatent que la symptomatologie se modifie au fil du temps. Initialement, les patients ont présenté des symptômes psychotiques importants avec des hospitalisations fréquentes, mais ils ont évolué ensuite vers des épisodes beaucoup moins intenses et avec une présentation clinique différente. A terme, leur symptomatologie s'apparentait plus à des troubles maniaco-dépressifs. Ces erreurs diagnostiques peuvent certes, comme le suggère cet auteur, être liées à des erreurs d'évaluation, mais elles peuvent aussi être liées à la nature même des syndromes psychiatriques en cause. En effet, les frontières et les liens entre les pathologies présentant des symptômes psychotiques sont mal connus, en particulier entre schizophrénie dysthymique et troubles maniaco-dépressifs.

Dans une étude portant sur deux cents patients, Joyce et al.[6] notent que plus de 70 % des patients hospitalisés pour la première fois pour une pathologie maniaque ayant débuté avant l'âge de 20 ans, ont reçu à cette occasion un diagnostic de schizophrénie. Après l'examen de ces situations, ils concluent que le diagnostic par excès de schizophrénie est lié à la présence d'une symptomatologie psychotique au cours de l'épisode conduisant à une première hospitalisation.

McGlashan[9], plus récemment, rapporte lui aussi que les patients ayant débuté des troubles au cours de l'adolescence ont plus d'idées délirantes et/ou d'hallucinations que les adultes et sont donc plus fréquemment diagnostiqués troubles schizophréniques ou schizo-affectifs.

Werry et al.[15] ont réalisé une étude portant sur cinquante-neuf enfants et adolescents. Ils montrent que, lors du premier épisode, les patients bipolaires, dans 55 % des cas, recevaient initialement un diagnostic de schizophrénie. Par contre, les patients qui, dans le suivi, se révèlent souffrir de schizophrénie, avaient bien reçu ce même diagnostic lors de la première hospitalisation. Peu d'éléments cliniques permettent de différencier les symptômes psychotiques d'un premier accès maniaque de ceux d'un premier épisode schizophrénique. Ces auteurs ont souligné des nuances cependant importantes. Ils décrivent moins d'hallucinations et d'émoussement des affects et plus d'idées délirantes dans les troubles bipolaires que dans la schizophrénie.

Carlson et al.[3], eux aussi, rapportent dans une étude portant sur cinquante cinq adolescents bipolaires, des erreurs diagnostiques dans plus de 50 % des cas, lors de l'évaluation initiale. De plus, la présence de symptômes psychotiques à l'adolescence dans le cadre de troubles de l'humeur n'est pas un facteur prédictif de l'évolution ultérieure de cette pathologie.

En conséquence, face à un tableau inaugural associant des symptômes maniaques et des symptômes psychotiques chez un adolescent, il faut toujours évoquer un premier épisode maniaque. Cependant la survenue d'une schizophrénie est toujours à craindre. Les antécédents familiaux de troubles thymiques sont un élément de l'anamnèse souvent précieux et contributif pour le diagnostic.

En effet, ils sont particulièrement fréquents chez les adolescents présentant un premier épisode thymique[14]. On retrouve dans la littérature : 25 % d'antécédents thymiques chez les parents[4], 33 % d'antécédents dans la famille de premier et second degré[7] et 52 % chez les apparentés[15]. Ces antécédents semblent d'autant plus fréquents que les sujets ont débuté un trouble thymique précocement. Dans un groupe d'adolescents maniaco-dépressifs, avec un début avant l'âge de 16 ans, Hassanyeh et al. (1980) retrouvent 60 % de cas d'antécédents familiaux (de premier et second degré) de troubles thymiques. Ces études soulignent aussi l'absence de troubles schizophréniques dans la famille des patients ayant un trouble de l'humeur. En ce qui concerne le sex ratio, il semble proche de 1. Selon les études, les troubles thymiques à l'adolescence concerneraient 55 % des filles[4] et 61 % des garçons[15].

A l'issue de cette brève revue de la littérature, nous pouvons dire que les symptômes psychotiques sont plus fréquents à l'adolescence qu'à l'âge adulte, et ce, quelle que soit la pathologie considérée. Cette fréquence élevée est source d'erreurs diagnostiques, le plus souvent à l'origine d'un sur-diagnostic de schizophrénie, au détriment des troubles de l'humeur. On perçoit donc la difficulté que peut représenter l'établissement d'un diagnostic à l'adolescence devant des symptômes psychotiques. Ces différents éléments nous amènent à plusieurs considérations orientant notre pratique. Compte tenu de la difficulté que l'on a parfois à distinguer le cadre nosologique dans lequel s'intègrent les symptômes psychotiques, il faut retenir qu'un symptôme psychotique doit faire rechercher des symptômes thymiques associés et des antécédents familiaux d'épisodes thymiques. D'autre part, plus le délai entre le début des troubles et le début du traitement est important, plus le pronostic est péjoratif[12]. Il faut donc à la fois porter rapidement un diagnostic de troubles thymiques, afin de pouvoir donner une réponse thérapeutique adéquate par le biais d'une aide psychologique associée à la prescription d'un traitement médicamenteux et d'une prise en charge sociale. Cependant, il faut toujours garder à l'esprit que l'erreur diagnostique est possible. Le diagnostic à l'adolescence doit être considéré comme une hypothèse que l'on peut remettre en question régulièrement et précocement.

Quand on pose trop rapidement un diagnostic de schizophrénie, on court le risque de fixer les troubles dans un processus chronique, de passer à côté de manifestations thymiques et donc de prescrire des traitements non adaptés. Mais l'inverse n'est pas anodin non plus, l'orientation dans un cadre nosologique ou un autre n'est pas sans conséquences : l'annonce d'un diagnostic et l'orientation vers un projet de soins inadapté auront une incidence toute particulière à l'adolescence avec le risque de défavoriser l'avenir de ces sujets. En conséquence, il faut porter rapidement un diagnostic de troubles thymiques, afin de pouvoir apporter une réponse thérapeutique adéquate. Outre les précautions diagnostiques soulignées ci-dessus, il faut absolument que les hypothèses diagnostiques à l'adolescence soient remises en cause et réévaluées régulièrement.

Notre souhait, à l'issue de ce travail, est d'inviter à la prudence face à la complexité des symptômes psychotiques à l'adolescence. En effet, les erreurs diagnostiques sont fréquentes à cette période de la vie, souvent par excès, les symptômes psychotiques étant alors immédiatement assimilés à la schizophrénie. Il faut être attentifs à ne pas négliger le masque psychotique que prennent les troubles thymiques à cet âge. Parfois, seule l'évolution permettra de clarifier la nature de la pathologie. Il est donc important de pouvoir réévaluer régulièrement le diagnostic, afin de corriger éventuellement une erreur, tout en gardant en mémoire la valeur d'alerte de ces symptômes. Nous ne saurions que trop souligner l'importance d'équipes spécialisées qui soient formées aux populations d'adolescents, aussi bien sur le plan clinique que sur celui de la recherche.

N. G., Y. B., F. P., P. J.

 

Références bibliographiques
[1] BALLENGER (J.-C.), REUS (V.-I.), POST (R.-M.), The «atypical» clinical picture of adolescent mania, Am. J. Psychiatry, 1982, 139 : 5, 602-606.
[2] CARLSON (G.-A.), Annotation : child and adolescent mania. Diagnostic considerations, J. Child Psychol. Psychiat., 1990, 31 : 3, 331-341.
[3] CARLSON (G.-A.), FENNIG (S.), BROMET (E.-J.), The confusion between bipolar disorder and schizophrenia in youth : where does it stand in the 1990s ?, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1994, 33 : 4, 453-460.
[4] HALFON (O.), ALBERT (E.), MOUREN-SIMEONI (M.-C.), DUGAS (M.), Troubles thymiques délirants  troubles schizophréniques délirants. A propos de l'étude d'une cohorte d'adolescents délirants. I. Antécédents et sémiologie, Psychitr. & Psychobiol., 1990, 5, 13-22.
[5] HASSANYEH (F.), DAVISON (K.), Bipolar affective psychosis with onset before age 16 years. Report of 10 cases, Brit. J. Psychiat., 1980, 137, 530-539.
[6] JOYCE (P.-R.), Age of onset in bipolar affective disorder and misdiagnosis as schizophrenia, Psychological Medecine, 1984, 14, 145-149.
[7] MCCLELLAN (J.-M.), WERRY (J.-S.), HAM (M.), A follow-up study of early onset psychosis : comparison between outcome diagnoses of schizophrenia, mood disorders and personality disorders, J. Autism. Dev. Disord., 1993, 23, 243-262.
[8] MCCLELLAN (J.-M.), WERRY (J.), Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1994, 33 : 5, 616-635.
[9] MCGLASHAN (T.-H.), Adolescent versus adult onset of mania, Am. J. Psychiatry, 1988, 145 : 2, 221-223.
[10] ROSEN (L.-N.), ROSENTHAL (N.-E.), VAN DUSEN (P.-H.), DUNNER (D.-L.), FIEVE (R.-R.), Age at onset and number of psychotic symptoms in bipolar I and schizoaffective disorder, Am. J. Psychiatry, 1983, 140 : 11, 1523-1524.
[11] SAMUEL-LAJEUNESSE (B.), HEIM (A.), Psychoses délirantes aiguës, E.M.C., 37-230-A-10, 1994, 9 p.
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[17] ZISKIND (E.), SOMERFELD (E.), JENS (R.), Can schizophrenia change to affective psychosis ?, Am. J. Psychiatry, 1971, 128 : 3, 331-335.

Bouffée délirante aiguë ou manie à l'adolescence ?
Les bouffées délirantes et les épisodes psychotiques aigus à l'adolescence sont souvent traités comme des accès maniaques. Les auteurs se proposent de justifier cette attitude au travers d'une brève revue de la littérature et d'en discuter les implications cliniques.

A severe delirious fit or mania in adolescence ?
Delirious fits and severe psychotic episodes during adolescence are often treated as manic attacks today. We propose to justify this approach by way of a brief review of the literature and to discuss the clinical implications involved.

¿Bouffee delirante aguda o mania en la adolescencia ?
Las bouffées delirantes y los episodios psicóticos agudos de la adolescencia son frecuentemente tratados actualmente como accesos maníacos. Nos proponemos justificar esa actitud a través de una breve revista de la literatura y descutir sus implicaciones clínicas.

 

 

 

 

 

 

 

 

La défense maniaque

Bianca LECHEVALIER

psychanalyste, membre de la SPP, 20 rue Renoir, 14000 Caen

«Il devrait être possible d'établir un rapport entre l'atténuation de la manipulation omnipotente, du contrôle et de la dépréciation d'une part, et la normalité et un certain degré de défense maniaque utilisée par tous dans la vie quotidienne d'autre part. Par exemple, on est au music-hall et sur la scène se produisent des danseurs faisant preuve d'une ardeur plus que professionnelle. Certains diront qu'il s'agit là d'une scène primitive, d'autres d'exhibitionnisme, de contrôle anal, de soumission masochiste à la discipline, d'un défi au surmoi. Tôt ou tard, on finit par ajouter : c'est la vie. Ne se pourrait-il pas que le sujet principal de la représentation soit un déni de l'état de mort...», Winnicott[25].

A. Alvarez[2] commentant cette citation de Winnicott, ajoute : «Bien sûr qu'il s'agit d'une défense contre l'état de mort, mais pourquoi ne pas le considérer aussi comme une affirmation et une expression de l'état de vie ? La mort est-elle plus vraie que la vie, la perte plus vraie que l'acquisition. Ne font-elles pas toutes les deux partie de l'ambiguïté fondamentale de l'existence humaine ? Winnicott poursuit en se demandant par exemple que dire du poste de radio qui fonctionne sans arrêt ? Que dire de “la vie dans une ville comme Londres avec son bruit incessant, ses lumières jamais éteintes ? Ce sont là des exemples de la réalité qui rassurent face à la mort intérieure et à une utilisation normale de la défense maniaque”.»

La distinction entre les états maniaques dans le cadre d'une psychose maniaco-dépressive, les défenses maniaques contre la dépression pouvant constituer un déni de la dépression d'une part, et les aspects maniaques qui font partie d'un processus de guérison d'autre part, témoignant de la reprise de l'espoir dans les processus de vie dans le sentiment de la puissance liée à ces processus tout à fait opposée à la toute-puissance, est une distinction difficile. Par ailleurs, il faut savoir reconnaître la défense maniaque devant certains états pathologiques comportementaux, certains états addictifs (dont une sexualité de type addictive), chez l'enfant devant des tableaux étiquetés troubles du comportement psychomoteur, instabilité, «hyperkinésie». Enfin les problématiques névrotiques comme l'hystérie peuvent aussi cacher des défenses maniaques. Quand nous parlons de défense maniaque contre la dépression, de quel niveau de dépression s'agit-il ? Dépression dans la déception liée à la problématique œdipienneDépression narcissique ? Défenses organisées dans la position dépressive, dirigées contre les sentiments d'angoisse dépressive et de culpabilité. Enfin j'attache une grande importance aux défenses contre la dépression primaire, défenses contre les angoisses d'anéantissement et le désespoir, pouvant être à l'origine de clivages et de constitution d'enclaves autistiques, rejoignant ainsi les hypothèses de C. Athanassiou[3]. Ces enclaves autistiques peuvent être décelées et traitées analytiquement aussi bien chez des adultes que chez des enfants.

Considérations théoriques

Freud exprime son sentiment d'impuissance quant à la possibilité de soigner et de comprendre «les énigmes» de la manie[5]. Toute son importance est donnée à la perte de l'objet perdu et investi narcissiquement dans la mélancolie, perte qu'il nous montre assimilée à une perte du Moi. Freud[6] écrit que «la manie n'a pas d'autre contenu que la mélancolie, les deux affections luttent contre le même complexe auquel il est vraisemblable que le moi a succombé dans la mélancolie alors que dans la manie il l'a maîtrisé et écarté». Il insiste sur le fait économique. Pour Freud, le maniaque a surmonté la perte de l'objet. Alors toute la charge de contre-investissement «que la peine douloureuse de la mélancolie avait tirée du moi vers elle, et qu'elle avait liée, est devenue disponible». Il parle du maniaque «comme un affamé qui part en quête de nouveaux investissements d'objet». Nous voici dans une problématique concernant la différence entre les incorporations et l'introjection d'objet. Celle-ci pourrait permettre l'élaboration des identifications et la lutte contre le vide dépressif. Le maniaque débarrassé des liens avec l'objet qui l'avait fait souffrir, n'a pas constitué un deuil accompli avec l'assimilation de l'objet perdu dans le Moi, et l'acceptation de cette perte dans la réalité. Le travail de deuil est un long processus. Il ne s'instaure pas de phase de triomphe «à la fin de son cours». Il faut souligner aussi le mépris et le contrôle tout-puissant, différents de la proximité du sentiment douloureux à la fin du travail de deuil. Freud d'ailleurs termine son article avec ses interrogations sur la nature économique «de la douleur corporelle puis de la douleur psychique qui lui est analogue». En même temps que le point de vue économique, l'évolution de la théorisation de Freud[7] soulignera chez le mélancolique la dynamique conflictuelle entre l'Idéal du Moi et le Moi persécuté par lui, sadisé en 1923 par l'acharnement d'un Surmoi hostile. La manie résulterait-elle d'un sentiment de révolte contre la souffrance psychique ? En 1929[8], abordant les moyens d'évitement de la souffrance psychique, Freud pose la question des modifications chimiques endogènes à explorer. Enfin il aborde les oscillations «de notre vie psychique normale» agissant sur «notre sensibilité au déplaisir». Nous voici proche de la défense maniaque. Contre quel niveau de souffrance psychique la défense est-elle engagée ? Quel est le niveau de la régression et de la lutte contre elle concernant la conservation ou non des liens avec l'objet, l'aplatissement ou non de l'espace-temps ? Reste l'énigme des modifications psyché-soma.

Les descriptions cliniques de K. Abraham[1] avec la régression au niveau du processus primaire dont témoigne le jeu avec le son des mots «aux dépens de leur sens», posent la question de l'effleurement de la surface d'un espace sans épaisseur. La légèreté du maniaque a été rapprochée par A. Alvarez de celle décrite par M. Kundera[16], en contraste avec la pesanteur du fardeau de la compassion. Pour celui-ci, plus lourd est le fardeau, plus notre vie est réelle et vraie. Alors que la légèreté fait s'éloigner de la réalité de l'être. Les travaux de K. Abraham, mettant l'accent sur «l'orgie cannibalique du maniaque» expulsant aussitôt son objet d'amour, nous introduisent auprès de la pensée de M. Klein. Celle-ci emploie le terme de «position maniaque» dans ses deux premiers écrits sur la dépression[14, 15]. En ce qui concerne la défense maniaque, rappelant les théorisations de Freud et d'Abraham sur le processus concernant la perte réelle ou symbolique de l'objet aimé, elle souligne l'échec de l'introjection en raison d'un excès des tendances cannibaliques du sujet. J. Gammill[10] fait remarquer que M. Klein[14], à propos de ces tendances cannibaliques, souligne qu'à un stade très précoce du développement : «Ce n'est pas seulement la violence de l'incontrôlable haine du sujet qui met l'objet en péril, c'est aussi la violence de son amour. Car à ce stade de son développement, le fait d'aimer un objet et de le dévorer sont inséparables. Le petit enfant qui croit, lorsque sa mère disparaît, l'avoir mangée et détruite (que ce soit par amour ou par haine), est torturé d'angoisse à son sujet à elle, ainsi qu'au sujet de la bonne mère qu'il n'a plus pour l'avoir absorbée.» Pour M. Klein, la manie n'est pas seulement «un refuge devant la seule mélancolie, mais aussi devant une situation paranoïaque» dans l'incapacité à la maîtriser. Elle donne une grande importance au sentiment de toute-puissance, et au mécanisme de la négation, se différenciant de H. Deutsch sur son origine liée à la phase phallique. Pour M. Klein, il s'agit d'une négation de la réalité psychique, donc d'une défense contre le but même du processus analytique. Elle concerne le ça et les persécuteurs intériorisés. M. Klein montre comment l'hyperactivité provoquée par cette défense est liée à une tentative de maîtrise et de contrôle incessante des objets internes aussi bons que mauvais, et des parents extérieurs, pour à la fois ne pas en dépendre et ne pas les perdre. Le sujet tout-puissant se croit capable à la fois de tuer et de réanimer ses objets. Il nie les angoisses provoquées par son avidité cannibalique, et lutte contre la position dépressive, sa douleur et ses angoisses liées à la culpabilité. Avec dédain, il minimise les conséquences de la destruction de tel objet : il peut être remplacé par tant d'autres ! L'issue heureuse (ou l'échec du combat lié à la position dépressive) ne dépend pas seulement des qualités du rapport à la mère réelle, mais aussi de l'aptitude du sujet à trouver une issue au conflit entre l'amour et «la haine irrépressible et le sadisme». Enfin l'idéalisation est liée à l'ambivalence, et constitue un élément important de «la position maniaque», se rattachant à la négation.

H. Segal[22] insiste sur la lutte contre la dépendance vis-à-vis de l'objet, évitant ainsi la douleur de l'ambivalence qui fait coexister l'amour et la haine pour le même objet. Elle souligne la triade : contrôle, triomphe et mépris. «Un objet méprisable n'est pas un objet qui inspire de la culpabilité, et le dédain avec lequel on le traite devient une justification pour l'attaquer ultérieurement.» Un cercle vicieux s'ensuit, caractéristique, avec le besoin de renouvellement de l'agression contre l'objet ou son représentant, dans une répétition d'attaques de mépris et de ridiculisation. P. Heimann[12] écrit que la terreur de l'objet intériorisé détruit ne peut être soulagée que par le plaisir oral continu, absorbant de plus en plus d'objets «bons» afin de neutraliser l'objet «mauvais» resté à l'intérieur. De cette façon, il est prouvé que les sources extérieures d'objets «bons» n'ont pas été détruites ou perdues de façon irrémissible. J. Gammill[9, 10], en référence aussi à la pensée de D. Meltzer[20], montre comment les remaniements successifs de la position dépressive dans la problématique œdipienne, aux époques et crises différentes de la vie, peuvent conduire à une nouvelle élaboration avec élargissement de la créativité du sujet, ou favoriser des décompensations où la défense maniaque peut prédominer, notamment à l'adolescence. Le désir de réparation qui accompagne le travail de la position dépressive est différent de la pseudo-réparation de la défense maniaque. L'angoisse dépressive, dit H. Segal[22], est d'une intensité «poignante». Les fantasmes et les actions de réparation dissipent ces angoisses. Le désir de reconstituer le bon objet interne et externe aidera au maintien de l'amour à travers les conflits, et permettra le développement d'activités créatrices. Il en va autrement dans les activités maniaques. Le sujet peut prétendre que l'objet a été endommagé par quelqu'un d'autre et éviter ainsi la douleur de la culpabilité. Il peut avoir un sentiment de triomphe qui est à différencier de l'élation que peut procurer le sentiment de victoire des forces de vie sur celles de destructivité. Toutefois, il faut nuancer cette différence. A. Alvarez[2] fait remarquer que M. Klein varie dans sa théorisation, et a pu parler de normalité de «la position maniaque». Cette position surgirait chaque fois que le sein est retrouvé après avoir été perdu. A. Alvarez, citant l'expression de «rythme de sécurité» utilisé par F. Tustin[23] à propos d'une enfant post-autistique, préfère le terme de rythme à celui de position. Il est certain que le rythme nous met au cœur des oscillations de la vie affective dans les crises de la vie. Ceci nous amène à la différenciation de la défense maniaque déni de la dépression, d'avec une position maniaque témoignant d'un processus de guérison. Une carte postale qui m'avait été adressée par une ancienne autiste en psychothérapie peut l'illustrer : elle représentait des «roses trémières poussant dans un marécage». Le sentiment d'espoir dans la croissance et la beauté de capacités de vie coexistait avec la perception du «marécage» d'où elles étaient issues. Cette distinction entre processus de guérison et défense contre la dépression concerne plus particulièrement les états autistiques, et les enclaves autistiques chez l'enfant et l'adulte. Il s'agit d'une lutte contre une détresse du début de la vie, dans le désespoir du sentiment de vide infranchissable qui sépare d'un objet capable de contenir les élans du sujet en agonie de ne pouvoir advenir. Il s'ensuit un accrochage en surface, sans liaisons polysensorielles permettant l'accès à la polysémie de la signification. La défense maniaque peut faire partie de la symptomatologie et rendre difficile le traitement où elle peut être partagée dans le contretransfert du fait de l'identification projective provoquant ainsi des réponses agies. Elle est plus difficile à reconnaître dans les enclaves autistiques. L'analyste se sent incapable de penser. Cette constatation dans nos traitements me semble un bon moyen de repérer la défense maniaque contre la dépression primaire. Chez certains sujets, «l'illusion de croissance»[17] est celle d'un pseudo-adulte. La construction identitaire n'a pu se faire dans un espace personnel au contact intime avec les émotions. Souvent un vécu dépressif peut s'y associer chez l'analyste avec un sentiment de dévalorisation, d'incapacité. Il peut s'agir d'une grande souffrance chez lui qu'il faut savoir ne pas banaliser. La lutte contre la perte de sens peut entraîner l'agi dans des interprétations en salves, témoignant d'un état d'excitation. L'analysant se sent alors comme bombardé de projections en retour, sans espace contenant pour l'accueillir avec sa dépression. Enfin, il faut savoir penser aux mécanismes, inconscients chez le thérapeute, d'identification aux objets internes de parents déprimés du patient chez qui le travail de deuil n'a pas été effectué. Les identifications sont plutôt adhésives qu'introjectives dans un espace psychique différencié. G. Haag[11] souligne comme A. Alvarez, la fréquence de la défense maniaque dans les processus de guérison de l'autisme. Il me semble qu'il en est de même pour les enclaves autistiques chez l'adulte, avec dans certains cas le risque de somatisation du fait de la réérotisation dans l'excitation de zones corporelles gelées, non advenues à la symbolisation. Ce risque est accru en fin de traitement par la réactivation des différents niveaux de la dépression. Il me semble qu'il peut aussi se produire dans les processus de guérison un émerveillement authentique devant une pensée contenant l'émotion et aux significations multiples, différente du jeu de mots luttant contre l'émotion. Le dégel des émotions est alors le fruit d'une longue élaboration. S. Resnik[21] parle d'un moment crucial où la douleur psychique paraît. La réceptivité du thérapeute implique alors suffisamment de passivité devant l'inconnu, l'étrange, les perceptions corporelles angoissantes, et aussi suffisamment de forces libidinales chargées d'espoir, investissant l'activité de pensée.

Illustrations cliniques

Chez l'adulte

Toutes les nuances de défense maniaque peuvent être décrites, depuis celles qui font partie des processus de vie de chacun, jusqu'aux tableaux de type psychotique. Winnicott[25] explore l'utilisation des contraires pour se rassurer contre le sentiment de dépression. La légèreté de la plaisanterie en est un exemple, s'opposant au sérieux et à la gravité. Nous pouvons y ajouter nos opinions, nos comportements, certains rituels, etc. Je voudrais me limiter dans ce court article à quelques exemples psychopathologiques.

Marion âgée de 35 ans est traitée pour accès de boulimie, avec usage addictif de diurétiques ou laxatifs. Elle situe le début de ses troubles à un viol. En fait sa vie affective semble perturbée dès l'adolescence, avec des manifestations de type hystérique. Les premiers mois de sa vie ont été marqués par des traumatismes familiaux. Sa mère a toujours eu avec elle une relation de type opératoire, où la reconnaissance vraie des affects a peu de place, avec des attitudes privilégiant le déni. Quant au père, il entretient avec Marion une relation très érotisée. Sans entrer dans la complexité de ce cas, je voudrais remarquer le mode de relation au père permettant la défense contre la dépression. Dans l'après-coup du traumatisme du viol, différents niveaux de dépression semblent évités par la conduite addictive de la boulimie, où la défense maniaque est manifeste. M. Klein montre comment la lutte compulsive obsessionnelle[13], et les tentatives de réparation maniaque[14] dans le but de remplir la sensation de vide perçue à l'intérieur du corps, échouent. Les objets internes détruits qui devraient être restaurés sont transformés en persécuteurs : il faut à nouveau s'en débarrasser en les évacuant, puis chercher à se remplir de nouveau. Plus près de nous, F. Tustin, à propos de l'anorexie mentale[23] et de ses oscillations avec la boulimie chez l'adulte, émet l'hypothèse d'une capsule autistique. Elle décrit les états primordiaux non verbaux corporels «d'être partie, de ne pas exister» contre lesquels se défendent ces patients. Il me semble que les mêmes hypothèses pourraient être faites dans d'autres situations où la défense maniaque conduit à se vider pour se remplir, comme par exemple dans le jeu, les faillites, etc. Chez deux de mes analysants, ces conduites cachaient le déni d'une souffrance profonde de deuils non résolus de la génération précédente, dont celle de morts non enterrés de génocide.

Les séparations des vacances sont souvent à l'origine d'angoisses et de dépression à des niveaux différents qui peuvent être déniés dans les affects, avec souvent des éléments de défense maniaque. Parfois des actings peuvent faire risquer des conséquences suicidaires.

La fin d'analyse peut poser la question de la différenciation de la défense maniaque réactivée dans la séparation, et de la position maniaque liée à l'approche nouvelle des qualités créatrices du sujet. Ainsi, le rêve d'Annick dont la mère est atteinte d'un cancer du sein témoigne de la défense afin d'éviter la conflictualité œdipienne : elle est sur un mur, riant avec un homme dans le soleil, alors que je suis assise seule en bas sous la pluie. Je dois seule assumer sa dépression.  apporte à son analyste pour la dernière séance une bouteille de champagne pour fêter l'événement ! Par contre Gérard, issu d'une famille où le jeu a pu conduire à la ruine, rêve que son père (qui me représente dans le transfert) enlève les lambris dorés et les faux colombages de sa maison qui vient de finir d'être reconstruite, et apparaît ainsi dans toute son authenticité.

Chez l'adolescent

La défense maniaque allant de l'humour à la provocation grossière empreinte de mépris et de violence, avec ses tendances à l'agi au risque de la sidération des activités de la pensée, fait partie des processus de transformation somato-psychique de cette période. Elle lutte contre les mouvements dépressifs inhérents aux deuils intriqués (œdipien, narcissique : ne plus être les deux sexes à la fois, perte des images idéalisées des parents, etc.). L'écart est grand alors entre le Moi et l'Idéal du Moi grandiose. P. Mâle[18, 19] souligne la réactivation des angoisses du début de la vie. Le mouvement de passage de la dépendance à l'autonomie entraîne pour lui un remaniement constant des processus endogènes dont parle M. Klein. Il parle «du destin de la phase dépressive, de la première culpabilité», de la réapparition de cette psyché initiale lors «de cette nouvelle création qu'est l'adolescence». Le risque est alors grand de régression du fait des accrochages psychopathologiques précoces. Il faut reconnaître la composante maniaque masquant la dépression lors des décompensations schizophréniques. L'approche alors à la fois médicamenteuse et psychothérapique peut transformer le pronostic, si on sait intervenir précocément.

Enfin, comme l'écrit R. Cahn[4], si la folie est en action avec le chaos et la mégalomanie, elle peut se mettre en lien avec les forces de création pour qu'advienne le sujet différencié.

Chez l'enfant

Devant des tableaux cliniques d'instabilité, certains syndromes étiquetés «hyperkinésie», il faut savoir penser à la défense maniaque masquant la dépression sous-jacente. La question est celle du niveau de la dépression. Souvent, en période dite de latence, la problématique concerne dans la triangulation la déception œdipienne. La souffrance qui en résulte et l'angoisse de castration sont évitées par les défenses narcissiques phalliques. Chez ces enfants, on observe souvent des troubles de l'attention, avec un échec des apprentissages scolaires. La prescription de la Ritaline, si elle peut amener une amélioration symptomatique transitoire, ne résout pas le problème de fond qui est un évitement phobique de la pensée, évitant la représentation de la scène primitive et la douleur psychique.

La défense maniaque dans d'autres cas est d'organisation. Elle lutte contre une dépression liée aux perturbations des premières relations de la vie, souvent dans des problématiques psychopathologiques complexes. Il peut être difficile de faire la part du type des traumatismes de la petite enfance avec les séparations, et les distorsions des interrelations. Les angoisses de séparation, les troubles de l'organisation identitaire peuvent être masqués par les troubles dits du comportement. Souvent l'agi prévaut sur la pensée, chez ces enfants dont l'espace psychique est peu développé, sans l'intériorisation d'un objet contenant, donnant sens à la souffrance psychique, et sans le plaisir du travail de liaison faisant accéder à la symbolisation. Parfois même une lutte active, voire des attaques, contre les liaisons au sens de Bion ne permettent pas d'intégrer dans la pensée les perceptions corporelles chargées d'émotion. Celle-ci peut être haïe et expulsée dans l'agi. Il en résulte une pauvreté des échanges et du développement intellectuel, des troubles de l'attention avec une fuite des idées, des provocations de «cascadeur» mobilisant dans l'entourage angoisses de mort et culpabilité (cas particulier des anciens prématurés). Des mécanismes d'identification projective peuvent susciter des réponses agies en retour, non seulement chez les parents, mais aussi dans l'entourage, et chez le psychothérapeute, conduisant à des situations de rejet. Il faut savoir penser aux clivages dans ces situations où le même enfant peut mobiliser amour et mouvement de réparation chez certains membres d'une équipe, et sentiment de tyrannie et de persécution chez d'autres, entraînant des conflits agis entre ces membres, alors que certains d'entre eux sont envahis par la dépression et le sentiment d'échec.

Philippe, âgé de 7 ans, m'est adressé pour que je l'aide à accepter son statut de handicapé soumis à la prescription continue de Ritaline pour «hyperkinésie». Les troubles psychomoteurs remontent à l'âge de 6 mois lorsqu'il était mis en garde chez une nourrice déprimée. Ils sont apparus en même temps que des troubles alimentaires et du sommeil. Il s'agit d'un enfant «cascadeur», ayant investi la motricité aux dépens du langage, en échec scolaire, qui ne peut fixer son attention dans des activités de symbolisation. Il a une relation très érotisée à une mère qui a été championne du «saut à l'élastique» et qui retrouve en lui un double narcissique. Par contre, P. dénigre son père qu'il trouve «trop mou et intellectuel». Celui-ci l'a désinvesti, et ne peut l'aider dans sa problématique identificatoire. Des manifestations phobiques témoignant de l'angoisse de castration, coexistent avec une fuite des idées, une familiarité suivie de mouvements de panique, l'amenant à changer la thématique de ses activités de jeu. Les fantasmes exprimés dans ses dessins sont mégalomaniaques, avec un fond dépressif.

J'ai raconté ailleurs[17] l'histoire d'Aline. Avant les vacances, Aline dira sur un mode maniaque sa préférence pour être un garçon «avec des confettis et des serpentins pour faire la fête, des ailes pour voler, et qui se marie avec quelqu'un qui ne voulait pas et qui a mis des pierres pour la faire tomber». Je lui ferai remarquer qu'il peut s'agir de moi qui ne l'emmène pas en vacances et la fait retomber en toute petite fille, celle qui voulait être grande et forte comme un papa, avec un «zizi-serpentin», et des ailes pour être indépendante. Il existait sûrement alors entre nous une collusion maniaque dans le contre-transfert, dans le plaisir de la drôlerie dans la vie fantasmatique partagée dans notre relation, et protectrice d'un délabrement dépressif.

La défense contre la dépression primaire peut favoriser la constitution d'une enclave autistique. La lutte est dirigée contre la terreur du désespoir et des angoisses d'anéantissement de l'extrême début de la vie (F. Tustin[23, 24]). Des tableaux cliniques polymorphes s'observent, avec des enfants fuyant la relation dans les thérapies, passant sans signification d'une activité à une autre Lors des traitements d'enfants autistes, la défense maniaque peut marquer une étape de progression, malgré le caractère spectaculaire de la symptomatologie.

En conclusion, comme au début de ce texte je voudrais laisser le jeu d'ombres et de lumière, comme un inconnaissable, évitant d'idéaliser la normalité, et garder un pont suspendu quant à l'avenir du sujet.

B. L.

 

Références bibliographiques
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[24] TUSTIN (F.), 1990, Autisme et protection, Paris, Seuil, 1992.
[25] WINNICOTT (D.), 1935, La défense maniaqueDe la Pédiatrie à la psychanalyse, Paris, Payot, 1969, pp. 15-32.

La défense maniaque :
Il est difficile de différencier une position maniaque qui peut faire partie des processus de vie et la défense maniaque contre la dépression qui peut aboutir au mépris et à la négation de la vie psychique. Avec les références théoriques, des exemples cliniques sont utilisés.

Manic defense :
It is difficult to differentiate between a manic position which can be part of life processes and the manic defense against depression which can end up as disdain and negation of psychic life. Clinical examples are used, accompanied by theoretical references.

La defensa maníaca :
Es difícil diferenciar una posición maníaca, que puede formar parte de procesos de vida, de la defensa maníaca contra la depresión que puede llegar al desprecio y la negación de la vida psíquica. Se utilizan ejemplos clínicos con sus referencias teóricas.