La formation du psychiatre

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Les questions des internes

Alain KSENSEE

(Psychiatre, psychanalyste, 26 rue de Bièvre, 75005 Paris).

La participation des internes à ce numéro consacré à la formation du psychiatre est pour notre revue une précieuse contribution. Si leur participation sous forme de questions fut bienvenue, par contre celles-ci provoquèrent chez la plupart d'entre nous une sorte d'anxiété. En effet, d'une manière simple, les "questions des internes" furent confiés à différents confrères(1) que je tiens à remercier ici pour leur participation, et le lecteur attentif pourra y distinguer des inflexions différentes et instructives !

Questions posées par les internes

1. Au sujet de la neutralité bienveillante : qu'en reste-t-il lorsque le psychiatre doit se montrer efficace, rapide, voire directif ? Et que reste-t-il du contre-transfert ?
2. Comment évaluez-vous la qualité de votre prise en charge ?
3. Comment savoir où commence la dépendance et où s'arrête la relation thérapeutique ?
4. Comment les psychiatres essentiellement psychothérapeutes se positionnent-ils par rapport à leur formation de médecin ?
5. Comment se situe la pratique des psychiatres par rapport à celle des psychologues ? Problème de l'indication sur prescription des psychothérapies ?
6. Que deviendra selon vous la place du psychiatre alors que, d'une part, les exigences de santé publique se tournent essentiellement vers des impératifs de maîtrise des dépenses de santé et que, d'autre part, compte tenu de la surmédiatisation de certains troubles psychiatriques, la demande des patients devient très ciblée (par exemple un patient vous demande de traiter son Trouble Obsessionnel Compulsif en trois mois...). Le psychiatre devra-t-il se centrer sur les symptômes au détriment de la personne dans sa globalité ?
7. Pouvoir du psychiatre et fragilité du patient : quelles limites ? Peut-on parler de " manipulation à bon escient " ?
8. Comment gérer le temps puis l'arrêt d'une consultation ?
9. Comment gérer la fin d'une prise en charge à la fin d'un stage de six mois (problème de la culpabilité...) ?
10. Comment gérer la famille et les autres intervenants dans une prise en charge individuelle (parents, école, problème du secret médical...).
11. Comment transmettre son savoir concernant la relation médecin/malade ?

Les Internes ouvrent notre réflexion par une première interrogation décisive : "Que reste-t-il de la neutralité bienveillante lorsque le psychiatre doit se montrer efficace, rapide, voire directif ? Et que reste-t-il alors du contre-transfert ?".

Certes, on peut retenir leur référence à la psychanalyse, et les enseignants "en titre" ne pourront leur répondre que de façon restrictive : il s'agit d'un concept psychanalytique en relation avec la pratique de la cure. Mais cette première question situe la pratique psychiatrique dans le champ de la relation inter-humaine alors que la sémiologie psychiatrique est d'abord relationnelle. Mais, d'entrée de jeu, si la référence est psychanalytique, ce qui nous a étonnés puisqu'actuellement la pharmacopée constitue une des bases premières de l'enseignement psychiatrique, nos jeunes collègues soulignent par exemple l'activité, la " directivité " de la pratique psychiatrique. Cette question de l'activité était au centre d'une proposition du grand clinicien que fut Georges Daumézon qui insistait sur la nécessité de promouvoir en psychiatrie une "clinique de l'activité". On peut distinguer, dans les différentes considérations autour de la "neutralité bienveillante", le souci d'établir un cadre à cette "activité" du psychiatre, voire un critère ou des repères. Un de nos " répondants " en propose un qui ne manque pas de sel : "la neutralité disparaît (souligné par moi), la bienveillance reste". Gageons que cette réponse ne saurait satisfaire les internes, mais elle constitue pour nous une base de discussion, notamment autour de la neutralité qui "disparaît" : aurait-elle existé, d'abord ? jamais ? On l'aura compris, cette première question est pour nous essentielle : nos jeunes collègues qui sont l'avenir de notre spécialité interrogent l'existence d'un "critère" qui pourrait permettre au psychiatre d'intervenir dans l'existence d'une personne, intervention, activité qui ­ dans un nombre de cas non négligeable ­ mettent en question de façon explicite, mais surtout de manière implicite, la liberté du patient. Certes, nous retrouvons en médecine le même problème lors des choix thérapeutiques. Mais, dans la pratique psychiatrique, il est fréquent que le choix thérapeutique soit en quelque sorte permanent si le psychiatre accorde aux processus morbides une valeur dynamique (ce qui n'est pas toujours le cas) ; d'autre part, la maladie mentale n'est ni un cancer ni une pneumonie, l'inconscient et son refoulement ne se trouvent pas dans les "neurones", bien qu'ils en soient tributaires, ce qui confirme que la définition de H. Ey : "la pathologie mentale est une pathologie de la liberté humaine" garde toute sa valeur. Les psychiatres qui l'oublient sont constamment rappelés à l'ordre par les dérives politiques qui entourent le champ psychiatrique : la mise à mort des malades mentaux sous le régime nazi, les internements "arbitraires" de l'ex-U.R.S.S. ; les craintes récurrentes des internements abusifs dans les sociétés démocratiques, craintes qui reposent sur des exceptions mais qui expriment de manière répétitive le "lieu" de l'intervention psychiatrique.

La deuxième question "Comment évaluez-vous la qualité de votre prise en charge ?" souligne à nouveau la recherche d'un critère. L'ensemble des praticiens interrogés insistent sur l'aspect subjectif de leur évaluation, "subjectivité" qui écarte une référence "objective", un critère indiscutable. Convenons qu'une telle réponse, à laquelle je souscris sans ambiguïté, ouvre sur une interrogation : qu'est-ce que cette part subjective du psychiatre ? Pourrait-on, au-delà du "style" de chaque praticien, en dresser des caractéristiques communes ? Si oui, lesquelles ? Si non, pourquoi ?

Cette question conduit naturellement à la troisième : "Comment savoir où commence la dépendance et où s'arrête la relation thérapeutique ? Ne s'agit-il pas toujours de la qualité de la prise en charge ? Cette interrogation sépare nettement la dépendance de la relation thérapeutique comme si les internes "ignoraient" que la majorité des maladies mentales sont des maladies chroniques. Cette caractéristique renvoie le psychiatre à d'autres spécialités médicales, telles la rhumatologie ou la pneumologie, où nombre de malades souffrent d'affections chroniques. Dans ces cas, la dépendance fait partie intégrante de la relation thérapeutique mais à une condition essentielle : le psychiatre doit sans cesse avoir présent à l'esprit le risque d'utiliser "son" malade pour conforter ses théories, le volume de sa clientèle, son prestige, ses certitudes, etc. Ces attitudes constituent une sorte de fond quasi constant. Pourquoi ? Pour une simple raison : ces patients, qui sont les plus nombreux dans notre spécialité, nous confrontent à l'impossible "guérison", ce qui est toujours une déconvenue, voire une épreuve personnelle, pour un médecin. Enfin, certaines réponses tendent à "mélanger" la dépendance qui surgit dans le cadre de la cure psychanalytique classique et celle qui se révèle dans le cadre de la relation "psychiatre/malade". La régression dans le cadre de la cure classique et la "dépendance" inévitable qui l'accompagne sont une partie nécessaire du processus psychanalytique. La "régression" (terme utilisé par plusieurs collègues) qui apparaît dans le cadre de la relation "psychiatre/malade", appartient non pas aux conditions de la " rencontre " psychiatre/malade mais au processus morbide qui conduit le malade à consulter.

La quatrième et la cinquième questions interrogent en fait l'identité professionnelle du psychiatre :

• Comment les psychiatres essentiellement psychothérapeutes se positionnent-ils par rapport à leur formation de médecin ?
• Comment se situe la pratique des psychiatres par rapport à celle des psychologues ? Problème de l'indication des psychothérapies sur prescription ?

Ces deux questions autour de l'identité professionnelle du psychiatre soulignent que le terme de "psychothérapie" demeure obscur. Cet intitulé fait penser à la fois au bourgeois gentilhomme et à un slogan publicitaire : notre bourgeois était tout étonné de "faire" de la prose sans le savoir, et notre Samaritaine, comme le "bon" du même nom, nous fait une promesse : "On trouve tout !". Ceci est sans doute le fait de la "nébuleuse" qui caractérise le "titre" de psychothérapeute. Il est difficile de problématiser cette interrogation des internes en psychiatrie car les querelles "de chapelle", les enjeux de pouvoir sont légions en ce domaine, notamment à l'échelon européen ! Nous voudrions insister sur un point : la formation médicale et, plus encore, celle à la psychiatrie ne comprennent pas véritablement une formation ou une sensibilisation à la pratique psychothérapique à l'exception de certains lieux de formation qui sont, en fait, relativement rares. En revanche, certaines U.F.R. de psychologie donnent à leurs étudiants un véritable enseignement théorique introductif à la pratique psychothérapique (mais rien quant à la pratique), enseignement qui fait cruellement défaut en psychiatrie.

Mais quels sont donc les points de rencontre avec un psychothérapeute formé à la pratique de la cure psychanalytique par une société de psychanalyse dûment reconnue par des instances internationales, selon un cursus rigoureux, et un praticien des psychothérapies comportementales ? Peut-être faut-il réfléchir sur ce qui différencie la pratique d'un comportementaliste et celle d'un sexologue, ou bien celle d'un psychothérapeute-psychanalyste formé à la pratique de la cure classique et celle d'un psychothérapeute jungien ? Il est évident qu'une telle approche demanderait à réfléchir sur les modèles théoriques. Il serait utile de consacrer une réflexion aux modèles en psychothérapie, ce qui permettrait d'écarter le problème de l'efficacité trop souvent mise en avant pour "justifier" des pratiques scandaleuses, perverses : en ce domaine (mais est-il le seul ?) la fin ne justifie pas les moyens et, pour continuer par un proverbe : "l'enfer est pavé de bonnes intentions" !

Ce problème de la définition d'une identité professionnelle ouvre véritablement sur la sixième question : les conditions d'exercice du métier de psychiatre ; c'est du moins le sens de cette question où les interrogations se répondent les unes aux autres bien que situées dans des "champs" différents : la maîtrise des dépenses de santé, le symptôme et sa référence à la personnalité. Les choses sont tellement claires, les faits tellement dramatiques, les décisions politiques (droite et gauche confondues) inféodées, gouvernées par une telle logique "marchande" que malheureusement un observateur attentif constate une linéarité de pensée affligeante qui ne permet aucune problématisation d'une réflexion suffisamment riche et créative. Cependant, il est tout à fait intéressant d'observer comment la logique marchande infléchit systématiquement la réflexion psychiatrique (un médicament pour un symptôme).

Les questions suivantes (de la septième à la onzième) concernent toutes l'apprentissage de la pratique psychiatrique. Les réponses apportées sont différentes selon les auteurs. On pourrait distinguer un groupe de réponses qui prend en compte de manière explicite la relation de transfert qui s'établit entre le psychiatre et son malade, et un autre qui n'en tient pas compte. Les premiers répondent, au sujet du pouvoir sur le malade qu'il s'agit d'un "leurre", d'autres évoquent l'éthique professionnelle, la Loi sociale. Mais les différents auteurs semblent, quels que soient leur mode d'exercice ou leurs options théoriques, s'accorder sur un point : la pierre angulaire des réponses à des questions qui entrent dans le vif d'une pratique (par exemple : Comment gérer la fin d'une prise en charge ? Comment gérer une consultation ? interroge non seulement un "savoir-faire" (la prescription, par exemple), mais aussi un "savoir-être".

Je terminerai donc par le renvoi de notre propre question pour les Internes : "Qu'est-ce que le "savoir-être" ? Nous attendons leurs réflexions ! !

A. K.
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(1) O. BOUVET, O. CANCEIL, J-Y. FEBEREY, S-D. KIPMAN, C. KOUPENIK, H. LOO, J-P. OLIE.

Les questions des internes :
L'auteur expose les réflexions de collègues qui ont bien voulu répondre aux questions, souvent imprévues, que des internes ont posées à la Rédaction comme étant les plus fréquentes pour eux au cours de leur formation.

Interns' questions :
The author exposes the reflections of collegues who have kindly accepted to answer questions, often unexpected ones, which interns have posed to the editorial staff as being the most common ones to come up during their training.

Preguntas de médicos internos :
El autor presenta las reflexiones de algunos colegas que tuvieron la amabilidad de contestar a las preguntas consideradas, por los médicos internos que las formularon a la Redacción, como las que más frecuentemente les surgen en el transcurso de su formación.

 

 

 

 

 

Adolescents suicidants. Une double prise en charge

Clémentine DREYFUSS* - Corinne LEGEIN* - Dominique MOREL* -
Elisabeth QUESTIAUX* - Gilles SCART** - Sylvain BERDAH*

(*Pédopsychiatres, Service de Psychiatrie Infanto-juvénile, CHG R. Ballanger, 93600 Aulnay sous Bois -
**Pédiatre, Service de Pédiatrie Générale, CHG R. Ballanger, 93600 Aulnay sous Bois).

I) Introduction

Le problème des tentatives de suicide chez les adolescents est préoccupant à bien des égards et les réponses thérapeutiques à apporter font partie du champ de réflexion de la psychiatrie.

Pourtant, actuellement en France, ce sont les services de Pédiatrie qui accueillent et prennent en charge les soins initiaux de la grande majorité des adolescents hospitalisés au décours de tentatives de suicide qui représentent en moyenne 20 % de leurs motifs d'hospitalisation et c'est beaucoup. Plus du quart de ces adolescents n'est hospitalisé que moins de 24 heures, et une fois sur trois aucun entretien d'évaluation n'a lieu (Alvin, 1998). Pour les services de pédiatrie, la gestion de l'hospitalisation de ces adolescents est souvent difficile. La plupart d'entre eux (70 %) se font aider par un psychologue ou un pédopsychiatre (Alvin, 1998). Mais il semble que les services de pédiatrie disposent de trop peu de moyens, et de trop rares pédopsychiatres. Nous voudrions montrer que bénéficier de l'aide d'un seul thérapeute est très différent de ce qu'est la prise en compte de l'ensemble de la situation car, lorsqu'il est seul, le thérapeute est dans l'impossibilité d'assurer un suivi. Or, l'hospitalisation n'est qu'une étape, et il faut se donner les moyens de revoir les adolescents après leur sortie parce qu'ils sont particulièrement réticents à consulter à l'extérieur lorsqu'ils ont déjà rencontré quelqu'un. Dans notre expérience, nous avons remarqué que l'hospitalisation pédiatrique ne permet d'apporter les soins nécessaires qu'à condition que l'intervention du service de pédopsychiatrie soit quotidienne et plurielle.

Au plan humain, la gravité et la fréquence des tentatives de suicide chez les adolescents méritent, à notre avis, de réfléchir sur les réponses à apporter. En termes de santé publique, le suicide est la deuxième cause de mortalité des 13-18 ans. Une enquête nationale effectuée auprès de collégiens et de lycéens a montré que 6,5 % des 11-19 ans ont fait une tentative de suicide et que parmi eux, un sur quatre en a fait plusieurs. Seulement un quart de ces jeunes, a eu un contact avec les services sociaux ou médicaux (Choquet, 1994). Ainsi, la plupart des gestes suicidaires restent méconnus.

Un autre chiffre est inquiétant : le taux des récidives est très élevé (environ 30 % selon la plupart des études effectuées), et presque toutes ont lieu au cours de l'année qui suit la première tentative (Davidson, 1981 ; Granboulan, 1995 ; Guillon, 1987 ; Ladame, 1981 ; Laurent, 1998 ; Marcelli, 1983 ; Pommereau, 1993 ; Spirito, 1992). Il existe donc un problème de prévention primaire et secondaire des tentatives de suicide.

Si les maladies mentales représentent un facteur de risques accroissant la probalité de suicide, elles n'expliquent pas l'occurrence du comportement suicidaire. La plupart des adolescents qui effectuent un tel geste, ne montrent pas de pathologie mentale évidente. Cela peut permettre d'éviter une hospitalisation psychiatrique, si on dispose d'un temps suffisant et d'un espace favorable à la compréhension et au dénouement des diverses difficultés que l'adolescent exprime par son geste suicidaire. Les équipes soignantes de pédiatrie se sentent d'une part trop peu formées et, d'autre part, trop peu soutenues par les psychologues ou les psychiatres alors qu'elles sont malmenées par les comportements difficiles des adolescents.

Nous souhaitons faire partager ici notre expérience de coopération entre pédiatres et pédopsychiatres, afin d'en favoriser le développement dans d'autres services. A l'Hôpital Robert Ballanger, les services de pédiatrie et de pédopsychiatrie ont mené une réflexion pour un travail commun dès leur conception, il y a quinze ans, qui a mené à la construction d'un bâtiment " mère et enfant " en locaux partagés avec également la maternité. Cette proximité géographique permet une intrication des fonctionnements et favorise les rencontres entre le personnel des deux services. En pédiatrie, interviennent des pédopsychiatres, des éducateurs spécialisés et des infirmières psychiatriques en fonction des besoins :

• il est proposé un temps d'hospitalisation d'une semaine, qui peut être modifié à la demande des adolescents et de leur famille, mais qui constitue un repère de travail sur lequel chacun peut s'appuyer ;
• l'adolescent est hospitalisé en service de pédiatrie, lieu rassurant et cadre privilégié pour l'appréhension globale de sa situation.

Cette expérience d'une hospitalisation de sept jours reste exceptionnelle en France. La durée moyenne de séjour nationale est basse, même dans les services de pédiatrie pourvus d'aménagements spécifiques pour les adolescents (3 %, 48 heures ; 42 %, 3 à 5 jours ; 55 %, une semaine) et, dans la plupart des cas, un seul psychothérapeute intervient (Alvin, 1998). Les différentes approches que nous proposons (médicale, psychothérapique, éducative, scolaire et sociale) justifient ce temps d'hospitalisation prolongé. Notre réflexion clinique montre que, pour la plupart des adolescents ayant fait une tentative de suicide et ne présentant pas de psychopathologie lourde et bruyante, il est plus judicieux de développer une prise en charge bifocale en service de pédiatrie plutôt qu'une hospitalisation en service de pédopsychiatrie.

Notre étude sur 55 adolescents hospitalisés entre juin 1996 et juin 1997 évalue le travail réalisé. Les résultats sont intéressants : ils ont permis d'une part la mise en évidence d'une relation entre la durée de séjour et la durée de prise en charge après la sortie de l'hôpital, et d'autre part la réduction du taux de récidive à 4 %.

II) Une hospitalisation d'une semaine

Ce temps d'hospitalisation d'une semaine est nécessaire et (en général) suffisant pour permettre à l'adolescent d'être traité sur le plan médical (24 à 48 heures pour qu'il récupère un état de conscience et somatique normal permettant une rencontre dans de bonnes conditions) puis pris en charge sur le plan psychologique.

Les entretiens avec l'adolescent sont menés quotidiennement par des pédopsychiatres : un interne, un assistant, un praticien hospitalier temps partiel. Ils sont nécessaires à l'appréhension et la compréhension de la situation de l'adolescent dans son ensemble et permettent le dénouement de situations conflictuelles aiguës présentées par l'adolescent et sa famille comme à l'origine de la tentative de suicide. Deux entretiens au minimum sont également proposés aux parents, mais ceux-ci ne l'acceptent pas toujours.

La tentative de suicide est souvent l'occasion d'une reprise de contact et de paroles entre l'adolescent et sa famille, échanges souvent rompus ou interrompus pour différentes raisons (indisponibilité des parents, mise à distance de ceux-ci par l'adolescent du fait même des processus de l'adolescence...). Parfois, elle met à jour des situations plus ou moins graves pour les adolescents (abus sexuels, déscolarisation cachée, conflits sociaux...). Pour les parents, la brutalité du geste et la révélation du conflit nécessitent un temps d'élaboration et de parole avec leur adolescent. L'hôpital représente un lieu neutre et un tiers souvent apaisant permettant ces échanges en dehors de notre présence. Dans la majorité des cas, nous n'intervenons pas dans leur déroulement ; seulement il nous arrive parfois de conseiller aux parents d'espacer ou de rapprocher leurs visites afin de mobiliser ceux qui sont rejetants ou fuyants, mais il est exceptionnel de les interdire. Une telle décision est plutôt le fait du Juge des Enfants.

La situation de crise et d'urgence créée par la menace vitale que représente toujours une tentative de suicide, peut devenir un moment extrêmement fécond. C'est pourquoi nous adoptons en général une attitude "dramatisante", afin de lutter contre la banalisation où familles et adolescents peuvent se réfugier, refermant ainsi la plaie ouverte chez chacun, et afin de "mettre en scène" les conflits psychiques et les difficultés réelles auxquels l'adolescent est confronté. L'hôpital offre ainsi une "scène" contenant les paroles échangées. La tentative de suicide représente une rupture radicale : il y a l'avant et l'après. Elle doit s'inscrire comme un repère sur lequel l'adolescent et sa famille pourront s'appuyer. L'hospitalisation d'une semaine permet donc une séparation courte et rassurante, en général suffisante. Chacun se restaure et peut élaborer avant de se retrouver, et nous avons le temps d'organiser des rencontres avec des thérapeutes et des soignants.

Notre prise en charge est multiple : médicale pédiatrique, psychiatrique, infirmière, éducative, sociale.

1. La prise en charge Médicale pédiatrique est assumée par les pédiatres. Il s'agit de l'accueil, de la gestion et du traitement de l'intoxication, mais aussi de la prise en charge corporelle durant l'hospitalisation.

2. La prise en charge Psychiatrique est assurée, autant que possible, par deux pédopsychiatres : un pour l'adolescent, l'autre pour ses parents. Les entretiens quotidiens ont un but psychothérapique. Plusieurs entretiens sont nécessaires à une évaluation psycho-pathologique correcte, à l'appréhension et à la compréhension de la situation de l'adolescent, et au dénouement des situations conflictuelles aiguës. Même si on ne peut dire qu'elles sont la cause unique de la tentative de suicide, elles sont souvent présentées comme telles et sont réellement douloureuses et nouées à des conflits anciens. Elles nécessitent donc une attention sérieuse et un travail d'entretien approfondi de notre part afin qu'elles soient dénouées et ne se répètent pas à l'identique par la suite.

   En outre, les consultations sont centrées sur le geste suicidaire, même si des détours sont indispensables. Qu'est-ce que l'adolescent a tenté de tuer par son geste ? Il doit effectuer un travail de deuil (de l'enfance, d'une partie de lui-même, d'images parentales idéalisées, de relations sociales idéalisées, d'une scolarité...). Dans les difficultés particulières qu'il rencontre dans son travail psychique, la tentative de suicide vient prendre une place centrale, comme une pierre posée dans son histoire, qui vient également étayer notre travail. Les entretiens le soutiennent dans les prémisses de l'élaboration d'une représentation de "lui-même dans l'après-tentative-de-suicide" nécessairement différente, avec de nouveaux repères à la fois relationnels, identitaires et narcissiques, si possible déchargés d'une culpabilité trop intense. Bien sûr, ces entretiens peuvent être approfondis si le jeune souhaite mener plus loin sa réflexion. Le psychiatre l'ayant rencontré au cours de l'hospitalisation est alors tenu de poursuivre lui-même le travail après la sortie, les adresses à un confrère n'aboutissant parfois pas.

3. La prise en charge Infirmière. Ce sont les infirmières qui vivent auprès de l'adolescent durant son hospitalisation, elles l'accompagnent dans son "réveil", dans les mouvements régressifs (prenant en charge son corps, conseillant les soins, les bains), elles sont aussi les garantes du cadre de la loi du service ; ce sont elles qui l'énoncent à l'arrivée (en lisant avec eux un livret d'accueil) et elles sont amenées à le faire respecter au jour le jour. De ce fait, elles sont amenées à observer les transgressions et à s'y "frotter". Elles rencontrent et veillent sur l'adolescent.

4. La prise en charge Éducative est assurée par des éducatrices et des infirmières du service de pédopsychiatrie. Il s'agit de proposer à l'adolescent un lieu que nous appelons "accueil-jeunes" où des personnes sont disponibles pour faire sa connaissance. Comme les consultations, ce lieu a vocation de lieu de parole, mais utilise des activités de médiation (dessin, peinture, pyrogravure, écriture, activités scolaires...) et un travail de groupe. Cette prise en charge a plusieurs intérêts :
   • permettre un lieu et un mode de contact moins angoissant qu'un face-à-face avec un psychiatre, parfois insurmontable ;
   • permettre des activités renarcissisantes pour des adolescents parfois découragés de n'arriver à rien créer de satisfaisant dans leur vie ;
   • permettre une aide scolaire, voire même accompagner l'adolescent déscolarisé ;
   • diversifier les possibilités de rencontres qui ont pour objectif de se poursuivre après la sortie ;
   • soutenir le projet psychothérapique lorsque celui-ci est souhaitable, dans un travail de lien et de réflexion conjoint avec le thérapeute.

   Une hospitalisation suffisamment longue est indispensable pour que l'adolescent se repère dans notre dispositif double : entretiens psychothérapiques et rencontres avec éducateurs ou infirmières psychiatriques pendant l'hospitalisation pour permettre l'émergence d'un transfert de l'adolescent sur les personnes de l'institution, et la mise en place d'une relation de qualité qui autorise à penser qu'elle pourra se poursuivre après la sortie. Cette prise en charge double permet aussi le partage du transfert de l'adolescent, l'investissement d'une seule personne pouvant parfois échouer en raison de son intensité et de son vécu angoissant. Elle contient les mouvements d'alternance des adolescents qui ont recours à des modes défensifs, tel le clivage bons-mauvais objets. Avec un travail d'élaboration institutionnel entre les différents partenaires (psychiatres, éducateurs, infirmières, institutrices), ce dispositif bifocal (consultations et accueil-jeunes) et la possibilité de choisir son interlocuteur, permettent le plus souvent de faire durer notre intervention auprès de l'adolescent qui ne se sent pas trop sous l'emprise d'un interlocuteur unique, du fait de cette polyphonie. Cette possibilité de choix peut réintroduire du désir manquant au moment du geste suicidaire.

5. La prise en charge Sociale nécessite d'intervenir auprès de multiples institutions :
   • collège ou lycée (assistantes sociales, professeurs, infirmières ou médecins scolaires) soit pour maintenir une intégration scolaire après des moments de ruptures, soit pour échanger avec eux et réduire ainsi leur charge d'angoisse dans leur travail auprès d'adolescents en difficulté ;
   • Aide Sociale à l'Enfance (A.S.E.) : réunions avec psychologues et éducateurs qui ont la responsabilité ou vont être amenés à prendre en charge l'adolescent à sa sortie de l'hôpital, lorsque celle-ci débouche sur une séparation d'avec la famille. Nous aidons et accompagnons parfois ces services dans l'élaboration de projets cohérents pour répondre à la situation de l'adolescent ;
   • Institution judiciaire : échanges avec les juges, signalements...

   Tout ce travail de lien avec les différentes institutions est essentiel et nécessite une autre forme de prise en charge de l'adolescent au plan social. Une assistante sociale (du service de pédiatrie) intervient souvent, en collaboration avec les pédiatres, psychiatres, éducateurs et infirmières de pédopsychiatrie. Pour conclure, la charge d'angoisse occasionnée par une tentative de suicide chez l'adolescent, sa famille et les diverses institutions concernées peut être contenue, entendue et élaborée, au prix de l'attention et de l'investissement de personnes nombreuses, et d'un temps d'hospitalisation suffisant. A ces conditions, le travail effectué au cours de l'hospitalisation nous permet d'être efficaces, en souplesse. Pour les adolescents les plus en difficulté, c'est aussi à ces conditions qu'une prise en charge à plus long terme pourra se mettre en place.

III) Pourquoi une hospitalisation en pédiatrie parait-elle judicieuse ?

Si l'hospitalisation et la prise en charge des adolescents ayant fait une tentative de suicide s'effectuent en pédiatrie, c'est aussi parce qu'ils sont trop nombreux pour être tous hospitalisés dans les services de pédopsychiatrie qui disposent de très peu de lits. Il existe depuis peu des unités spécialisées dans la prise en charge d'adolescents et de jeunes adultes suicidants, mais la majorité et notamment les plus jeunes (12-16 ans) sont reçus en pédiatrie.

Cependant, la pénurie actuelle des lits d'hospitalisation pédopsychiatrique n'est pas l'unique raison de cette modalité de prise en charge en pédiatrie qui, à la réflexion, semble intéressante à bien des égards. Notre longue collaboration entre pédiatres et pédopsychiatres a permis d'en mesurer l'intérêt. Malgré l'ouverture de lits d'hospitalisation pédopsychiatrique au sein de l'Hôpital R. Ballanger, nous pensons qu'une prise en charge en ce lieu appauvrirait l'écoute et le travail rendus possibles par cette collaboration.

Pourquoi une hospitalisation pédiatrique nous apparaît-elle judicieuse, à nous, pédopsychiatres ? Bien que le passage à l'acte suicidaire soit à l'évidence pathologique et nécessite une prise en charge attentive et une intervention pédopsychiatrique systématique, le cadre pédiatrique parait adapté au fait que la plupart de ces jeunes ne présentent pas de psychopathologie lourde. La particularité de la clinique de l'adolescent, dans ses expressions certes bruyantes mais surtout labiles et évolutives, rendent souhaitable d'offrir des réponses thérapeutiques souples. De plus, le cadre de l'hospitalisation pédiatrique est bien supporté par l'adolescent et sa famille qui, de ce fait, acceptent mieux la nécessité d'une hospitalisation prolongée. Nous proposons donc de façon systématique une hospitalisation d'une semaine alors que, dans le cas d'une intoxication par exemple, 24 à 48 heures seraient largement suffisantes au plan somatique. L'hospitalisation en service de pédiatrie nous est apparue propice et féconde pour ces adolescents pour différentes raisons.

Rappelons d'abord que la banalisation du cadre, comme lieu connu et reconnu par le jeune et sa famille, permet, sans la nier, de contenir la violence psychique que représente le geste suicidaire qui est encore accentuée lorsqu'une hospitalisation pédopsychiatrique est proposée d'emblée. Cette hospitalisation psychiatrique peut être refusée par l'adolescent et sa famille qui font remarquer qu'il "n'est pas fou". Si cette hospitalisation est refusée et qu'aucun autre travail n'a pu s'effectuer, cette proposition aura eu un effet de renforcement de la violence contenue dans le geste suicidaire, sans possibilité d'apaisement ni d'élaboration. Ainsi, bien que nous adoptions une attitude dramatisante lors de l'accueil, celle-ci est soutenue par un cadre rassurant. La lutte contre la banalisation du geste est un travail d'élaboration psychique que nous effectuons avec l'adolescent au cours des consultations. Elle ne nécessite pas toujours d'être signifiée par un cadre psychiatrique.

Le service de pédiatrie est une scène propice à la réflexion, à la remémoration, à la confrontation de l'adolescent à ses représentations souvent idéalisées de lui-même comme de ses parents, bien qu'il paraisse de prime abord en conflit avec eux. Ainsi, il se retrouve immergé dans un monde peuplé d'enfants en souffrance (le plus souvent physique, mais aussi psychologique) occasionnée par la maladie, subissant des soins effractants au niveau corporel et psychique, des séparations et une solitude. Enfants de tous âges : nouveau-né régurgitant ses biberons, autre adolescent qui comme lui a voulu un moment mourir, petit garçon et petite fille malheureux de se retrouver à l'hôpital entourés d'étrangers et sans leurs mères obligées d'assumer aussi la vie à la maison. Ces enfants permettent à l'adolescent de convoquer le petit enfant qu'il a été et, indirectement, de parler de lui, de ses souffrances, de ses exigences, de ses colères, de ses dépits. C'est parfois par le biais de régressions et de plaintes somatiques auxquelles les pédiatres et nous-mêmes restons attentifs, que des troubles anciens de la relation mère-enfant peuvent être abordés. De même, il rencontre une foule de parents, parfois idéaux, parfois chaleureux avec lui, mais souvent aussi défaillants auprès de leur enfant tout comme les siens l'ont été à un moment ou à un autre. Ces autres parents en relation intime avec leur enfant mobilisent une confrontation entre les imagos parentales et la réalité. Ces différentes rencontres favorisent et accompagnent un travail de deuil nécessaire à l'acquisition de l'autonomie psychique souvent douloureuse et difficile à obtenir pour ces jeunes. Beaucoup souffrent d'angoisses de séparation massives et ne peuvent s'engager dans une séparation-individuation satisfaisante parce qu'ils n'ont pas réussi la première qui remonte aux premières phases de la vie. La convocation de leur propre histoire est soutenue par la réalité de rencontres avec d'autres enfants, d'autres parents et des soignants, ce qui leur permet aussi une mobilisation qui serait plus difficile à obtenir lors de consultations vécues comme angoissantes. Ces rencontres, étayées par le cadre de l'hospitalisation et les entretiens, offrent au contraire un rapport vivant et civilisé à ces questions essentielles pour lui, les relançant de façon plus liée au plan pulsionnel. Il peut ainsi les reprendre sans mouvements régressifs trop massifs. Pour ces adolescents, la diversité de ces rencontres-là est plus enrichissante, plus fructueuse qu'elles ne le seraient dans un service de pédopsychiatrie, entourés seulement d'autres adolescents, parfois très malades psychiquement.

La présence des pédiatres permet la gestion médicale de l'atteinte corporelle occasionnée par le geste suicidaire. C'est pourquoi son corps garde une place privilégiée dans notre travail avec l'adolescent, parfois celle de médiateur dans l'expression des conflits psychiques. L'abord par le corps permet parfois de saisir la problèmatique non verbalisable pour l'adolescent au moment précis de sa tentative de suicide. Par la suite, le pédiatre reste disponible pour entendre les diverses plaintes somatiques exprimant la souffrance pour s'intéresser au corps bouleversé par les transformations de la puberté, et pour aborder des questions essentielles comme la sexualité ou la contraception, sous un angle médicalisé adapté à certaines réalités, différent des échanges avec le psychiatre, et vécu par certains adolescents comme rassurant.

Par ailleurs, un grand nombre de soignants travaille dans le service de pédiatrie : la multiplicité et la qualité de ces hommes et ces femmes permet de véritables rencontres et des échanges avec des adultes (l'adolescent ne rencontre souvent comme adultes que ses professeurs et ses parents qui sont en place d'éducateurs), ce qui offre de précieuses possibilités identificatoires, tant au niveau des personnes que chaque adolescent choisit selon sa sensibilité, que des fonctions : de nombreuses adolescentes sortent de l'hôpital avec le désir, au moins passager, de devenir infirmière ou puéricultrice !. Elles ont d'ailleurs souvent été au cours de leur hospitalisation réellement utiles à un bébé qui pleurait ou à un petit qui errait dans un couloir ; entre leur désir de réparation de parents défaillants et une identification à la fonction de soin, elles ont l'occasion de se représenter un avenir en tant qu'adulte responsable. Nous canalisons ces mouvements psychiques afin qu'elles ne s'y perdent pas, mais nous les pensons précieux au plan narcissique et féconds au plan de l'élaboration.

Cependant, il reste indispensable que le service de pédopsychiatrie intervienne dans un travail de réflexion et de soutien auprès de l'équipe infirmière qui vit auprès de l'adolescent durant son séjour. Elles l'accompagnent dans son réveil, dans ses mouvements de régression, dans ses moments d'angoisse le soir ou la nuit, dans ses mouvements de rébellion, dans ses entrevues parfois houleuses avec ses parents. De plus, elles sont amenées à énoncer les interdits de façon répétée, à se confronter avec l'adolescent dans la transgression. Ces rencontres sont souvent difficiles à vivre et mobilisatrices au plan personnel pour les infirmières ; c'est pourquoi les psychiatres prennent le temps d'une réflexion conjointe.

IV) Résultats d'une étude rétrospective effectuée sur 55 adolescents hospitalisés pour une première tentative de suicide

Nous avions au moment de l'étude un recul moyen de dix neuf mois. Notre but était de connaître précisément la durée moyenne de séjour en pédiatrie (D.M.S.) de ces adolescents ayant fait une tentative de suicide, d'évaluer le bien-fondé de notre proposition systématique d'une hospitalisation d'une semaine et de mesurer le taux de récidive suicidaire et la durée du suivi après l'hospitalisation. En effet, la D.M.S. nationale étant basse et le taux de récidive élevé (30 %), la plupart ayant lieu l'année suivant le geste, nous voulions savoir si l'hospitalisation prolongée que nous proposons se justifiait ou non.

Matériel et méthodes

Nous avons obtenu les informations à partir des comptes rendus pédiatriques, des dossiers de pédopsychiatrie et des fiches individuelles de suivi des patients où sont répertoriés le nombre et les dates des consultations en pédopsychiatrie. Nous avons aussi pris en compte les rendez-vous avec les éducateurs pendant et après l'hospitalisation ; 55 adolescents hospitalisés sur une période de treize mois, entre juin 1996 et juin 1997, ont été retenus pour cette étude.

Nous avons collecté les données suivantes :

• les données cliniques : l'âge, le sexe, la date et le le mode de la première tentative de suicide ;
• la durée de séjour dans le service de pédiatrie ;
• la prise en charge pédopsychiatrique mise en place durant le séjour : le nombre de psychiatres intervenus, le nombre de consultations avec l'adolescent, avec ses parents et avec des tiers, les rencontres avec un éducateur du service à l'accueil-jeunes ;
• le suivi après l'hospitalisation : le nombre total, la fréquence et la durée des consultations et des rencontres à l'accueil-jeunes avec l'adolescent et/ou avec ses parents ;
• le temps écoulé entre le geste suicidaire et le moment de notre étude ;
• le nombre de passages aux urgences des hôpitaux du secteur pour quelque motif que ce soit ;
• le nombre de récidives évalué avec un recul moyen de dix neuf mois par rapport à la première tentative de suicide (pour estimer le nombre des récidives des "perdus de vue", nous avons consulté les fichiers informatiques et les " files actives " des urgences médico-chirurgicales des hôpitaux couvrant notre secteur géographique).

Nous avons alors recherché une corrélation entre la durée d'hospitalisation et l'importance du suivi mis en place après la sortie, défini par le nombre de consultations. L'existence de cette corrélation a été recherchée par le test non paramétrique de Spearman. Par ailleurs, nous avons réparti les durées d'hospitalisation en trois catégories :

• de zéro à trois jours,
• de quatre à six jours,
• de plus de six jours,

et avons comparé entre ces trois groupes le nombre de consultations après l'hospitalisation, par une analyse non paramétrique de Kruskal-Wallis. Les statistiques ont été faites à l'aide du logiciel Statview 4.02 (Abacus, U.S.A.).

Les résultats sont les suivants :

1. Données cliniques :
   • L'âge moyen est de 14,2 ans (entre 11 et 17 ans dont une jeune fille de 9 ans, qui semblait entrer dans une problèmatique adolescente par son discours et du fait d'une puberté précoce survenue depuis un an).
   • La prédominance féminine est très nette, avec un sexe-ratio fille/garçon de 6 (85 % de filles, 15 % de garçons). Le mode de tentative de suicide très largement prédominant est l'intoxication médicamenteuse (93 %). Dans deux cas, cette intoxication médicamenteuse a été associée à un autre geste : une fois à une absorption massive d'alcool, une fois à une phlébotomie. Dans deux cas, le geste suicidaire a été plus violent : l'un a introduit une paire de ciseaux dans une prise de courant, l'autre a absorbé de l'eau de javel.

 

2. Prise en charge pendant l'hospitalisation :
   • La durée moyenne de séjour est de 6,2 jours, avec des extrêmes de 0 à 23 jours.
   • Dans la moitié des cas, deux psychiatres ont été nécessaires à la prise en charge de l'adolescent et de sa famille.
   • Les adolescents ont eu accès à cinq consultations en moyenne durant leur hospitalisation.
   • La moitié des adolescents a bénéficié d'une double prise en charge (consultations et rencontres à l'accueil-jeunes).
   • La moitié des parents a été reçue une seule fois en consultation, l'autre moitié deux fois et plus.

 

3. Prise en charge après la sortie de l'hôpital :
   Le nombre moyen de consultations après la sortie est de cinq sur une durée moyenne de suivi de quatre mois. Nous avons séparé les durées de prise en charge en trois groupes pour faciliter la lecture des données et permettre des comparaisons. Nous considérons que l'offre de plus de quatre consultations après la sortie représente un travail d'élaboration du geste suicidaire à distance de celui-ci. Nous n'avons pu retrouver les données concernant le suivi de quatre adolescents, et une adolescente qui était déjà suivie en ville a repris ses consultations avec son psychiatre après sa sortie. Notre étude porte donc sur le suivi de 50 adolescents :
   • 14 adolescents, soit 28 %, ne sont venus à aucune consultation après la sortie. Parmi eux, il y en a un dont ce sont les parents qui sont revenus en consultation, mais pas lui.
   • 17 adolescents soit, 34 %, sont revenus entre 1 et 3 fois en consultation après la sortie sur une durée moyenne d'un mois. Trois sont venus à la fois en consultation et à l'accueil-jeunes, ce qui augmente les possibilités d'échanges. Un adolescent n'est venu qu'à l'accueil-jeunes.
   • 19 adolescents soit, 38 %, sont revenus plus de quatre fois en consultation après la sortie de l'hôpital. Parmi eux :
   • 8 adolescents sont venus de 4 à 14 fois sur une période moyenne de quatre mois et demi (entre un mois et un an).
   • 11 adolescents (soit 21,5 %) sont suivis régulièrement en consultation. Parmi eux, 4 viennent exclusivement en consultation psychothérapique, 3 exclusivement aux rendez-vous à l'accueil-jeunes, et 4 bénéficient d'une double prise en charge psychothérapique et à l'accueil-jeunes.

 

4. Corrélation entre la durée d'hospitalisation et la durée de suivi :
   Nous avons mis en évidence une corrélation très significative (Rho = 0,615. p < 0,0001) entre la durée d'hospitalisation et le nombre de consultations après la sortie de (figure 1) et aussi des différences significatives entre d'une part les adolescents hospitalisés de zéro à trois jours et ceux hospitalisés plus de six jours (p < 0,0001), et d'autre part ceux hospitalisés de quatre à six jours et ceux hospitalisés plus de six jours (p < 0,002). Par contre, le nombre de consultations après la sortie est très proche pour les adolescents hospitalisés de zéro à trois jours et ceux hospitalisés de quatre à six jours.

5. Taux de récidive suicidaire :
   Deux adolescentes ont, à notre connaissance, renouvelé un geste suicidaire avant un an, soit 4 %. La première avait été hospitalisée durant 5 jours ; aucun contact n'avait pu être établi lors des entretiens du fait de son mutisme, mais son comportement adapté, ses relations satisfaisantes avec autrui dans le service de pédiatrie nous avaient permis d'écarter une psychopathologie importante ; elle n'était revenue à aucun rendez-vous après sa sortie ; elle a été réhospitalisée dans le service de pédiatrie après sa deuxième tentative de suicide deux mois plus tard ; elle est restée tout aussi mutique aux entretiens lors de cette seconde hospitalisation (pourtant prolongée durant trois semaines). Une séparation de la famille par le biais d'un placement à l'Aide Sociale à l'Enfance a été décidée, sans que l'on ait pu avoir d'idée précise de la nature de ses difficultés, mais parce qu'elle le demandait de façon insistante. Cette séparation s'est révélée par la suite apaisante pour elle, bien qu'elle ne nous en ait jamais donné les raisons. Un suivi à l'accueil-jeunes s'est mis en place de façon régulière et est toujours en cours après 18 mois. Elle n'a plus récidivé.

   La deuxième adolescente avait été hospitalisée 4 jours. Elle non plus n'avait pu exprimer la nature de ses difficultés et elle était sortie prématurément pour aller passer son épreuve de Français du baccalauréat, ce qui lui causait une anxiété intense. Par contre elle avait investi les rencontres à l'accueil-jeunes et y était revenue régulièrement après sa sortie, bien que refusant les consultations avec un psychiatre. Elle a récidivé huit mois après son premier geste, et a alors fait des révélations concernant l'inceste qu'elle subissait. Le suivi à l'accueil-jeunes s'est poursuivi et est toujours en cours après deux ans ; quelques consultations avec un psychiatre ont eu lieu à sa demande, de façon irrégulière. Elle n'a plus récidivé.

Discussion

Bien que portant sur un petit échantillon, cette étude rétrospective a permis de souligner deux données intéressantes : d'une part le faible taux de récidive de 4 %, d'autre part la corrélation entre la durée d'hospitalisation et la durée de suivi après la sortie. Cette corrélation mérite d'être soulignée étant donné la basse D.M.S. nationale pour les tentatives de suicide, ce qui apparaît défavorable à une bonne prise en charge.

1. Les données cliniques.
   L'âge moyen de 14,2 ans est relativement jeune par rapport à la plupart des études. Nous sommes surtout confrontés à des gestes suicidaires survenant au début de l'adolescence, durant la période juste post-pubertaire. Nous ne sommes pas les seuls à noter ce rajeunissement de la population des adolescents effectuant un geste suicidaire, ce qui pose d'importantes questions de société. Le sexe-ratio de six filles pour un garçon et la très nette prédominance de l'intoxication médicamenteuse sont des données relevées dans la plupart des études.

2. La prise en charge pendant l'hospitalisation.
   Notre durée moyenne de séjour est élevée comparativement à beaucoup de services de pédiatrie générale. Il est difficile de soutenir notre mode de prise en charge sans auto-évaluation et prise en compte des nécessités actuelles de justifier notre travail en termes économiques. Actuellement, les prises en charge d'une semaine sont pénalisantes au plan financier pour les services pédiatriques qui les pratiquent. En effet, étant donné les méthodes actuelles d'évaluation dans le cadre du Programme de Médicalisation du Système d'Information (P.M.S.I.), le Groupe Homogènes de Malades (G.H.M.) auquel correspondent nos patients est celui d'Intoxication Médicamenteuse de l'Enfant ou de l'Adolescent, c'est-à-dire le G.H.M. 651. En fait ce G.H.M. ne semble pas approprié, car il correspond pour une part très importante à des intoxications accidentelles bénignes, dont 40,6 % sont des enfants de 0 à 4 ans dont la durée de séjour est très brève (en général une journée). De ce fait, ce G.H.M. est très peu valorisé d'autant plus qu'il ne donne lieu à la prise en compte d'aucune co-morbidité associée (C.M.A.). Cette sous-valorisation pénalise évidemment le type de prise en charge que nous effectuons. Dans ces conditions, il est difficile de justifier une hospitalisation de 7 jours ou plus, là où le P.M.S.I. prévoit une hospitalisation brève. Bien sûr, nous nous intéressons en première intention au plan humain et aux modalités de prise en charge qui pourraient permettre une diminution des récidives. Mais même au plan strictement médico-économique, il parait intéressant de valoriser les hospitalisations initiales longues qui, en diminuant le taux de récidive par une meilleure prise en charge, permettent d'éviter les réhospitalisations multiples.
   • Le nombre élevé de consultations pendant l'hospitalisation et la prise en charge double avec les éducateurs de l'accueil-jeunes rappellent la nécessité d'un personnel important. Nous avons retrouvé un faible nombre de consultations avec les parents (la moitié n'est reçue qu'une seule fois), en raison parfois des difficultés d'organisation de service, lorsque beaucoup d'adolescents et d'enfants sont hospitalisés en même temps, mais surtout de la réticence fréquente des parents. Il leur est pénible de parler de leurs difficultés que leur enfant a portées brutalement sur la scène publique, ce qu'ils ressentent d'une part comme une violence qui leur est faite et d'autre part comme une mise en cause de leur parentalité. Ils acceptent que nous rencontrions leur enfant, mais ont davantage de difficultés à venir nous parler. Ils n'ont pas de réelle demande et nous devons les mobiliser. L'intervention d'un éducateur auprès des adolescents hospitalisés n'est effectuée que dans la moitié des cas de cette étude, surtout en raison du petit nombre d'éducateurs dans le service. La prise en charge double (entretiens psychothérapiques et rencontres à l'accueil-jeunes) permet à la fois une diversité des modes d'approche et la poursuite d'une prise en charge bifocale après la sortie de l'hôpital, essentielle pour les adolescents. C'est pourquoi notre accueil-jeunes a été depuis cette époque très largement étoffé par le recrutement d'autres éducateurs, ce qui nous permet maintenant de proposer cette prise en charge double à la totalité des adolescents hospitalisés.
   • L'étude reflète l'intérêt d'un tel mode de travail : en effet, sur les 11 adolescents toujours suivis après deux ans, seulement 4 ne font qu'un travail de psychothérapie ; les 7 autres sont suivis soit exclusivement à l'accueil-jeunes dans un travail de groupe (pour 3 d'entre eux), soit en double par un psychothérapeute en consultation et un éducateur dans un groupe. Cela semble confirmer l'adaptation de ce dispositif aux besoins des adolescents et aux difficultés de prise en charge opposées à un thérapeute isolé.

 

3. Suivi après l'hospitalisation.
   Le suivi mis en place après l'hospitalisation se répartit comme suit :
• 28 % des adolescents ne sont pas revenus en consultation ;
• 34 % sont revenus de une à trois fois en consultation ;
• 38 % sont revenus de façon prolongée ou régulière en consultation.

Nous sommes gênés pour comparer ces résultats à ceux d'autres études car nous n'avons pas retrouvé d'article détaillant le suivi des adolescents, mais seulement des données incomplètes : pour une étude, seulement un tiers des adolescents a reçu un suivi (sans préciser lequel) (Litt, 1983). Une étude a retrouvé 70 % d'adolescents jamais revenus après la sortie, et 5 % de suivi régulier (Guillon, 1987). Une étude a retrouvé 14 % d'adolescents jamais revenus, 38 % d'adolescents revenus 1 ou 2 fois et 32 % de suivi supérieur ou égal à trois consultations, sans autres indications (Spirito, 1992). Une étude (avec des conditions de prise en charge initiale similaires aux nôtres : hospitalisation en pédiatrie de 6 jours en moyenne) s'accorde à la nôtre en retrouvant 35 % d'adolescents revenus 3 fois et plus en consultation, alors qu'avec une hospitalisation de 24 heures, 90 % ne revenaient à aucune consultation (Vallery-Masson, 1986) ; une dernière étude retrouve 22 % de suivi en cours à 1 an, et montre par ailleurs qu'il existe une corrélation entre l'intensité du suivi initial en consultations ambulatoires et le maintien sur une longue période d'une psychothérapie d'inspiration psychanalytique (Ottino, 1995), et s'accorde à la nôtre sur la nécessité d'une prise en charge initiale intensive. Bien qu'il soit difficile de comparer l'importance des différents suivis entre ces études (chacune utilisant des regroupements différents des nombres de consultations et ne spécifiant que peu le mode de prise en charge initial), il semble que nous ayons tout de même une proportion importante de suivis prolongés (21,5 % à deux ans). Rappelons que ces adolescents sont ceux qui ont la D.M.S. la plus élevée (> à 6 jours) ce qui signifie que pour ceux qui sont les plus en difficulté une semaine d'hospitalisation n'est pas toujours suffisante et qu'il est donc souhaitable de leur offrir une possibilité prolongée de soins initiaux.

4. Corrélation entre la durée d'hospitalisation et l'importance du suivi après la sortie.
   Les résultats semblent confirmer le bien-fondé d'une hospitalisation d'une semaine qui permet, en plus d'un travail approfondi avec l'adolescent et sa famille à l'hôpital, une prise en charge plus soutenue après la sortie. En effet (tableau 1), il existe une corrélation hautement significative entre la durée d'hospitalisation et le nombre de consultations après la sortie (p < 0,0001). Ceci nous parait un élément important à retenir pour une réflexion plus globale dans les services de pédiatrie et de pédopsychiatrie afin de valoriser ces prises en charge prolongées et que les services les pratiquant ne soient pas pénalisés. En analysant de façon différente cette relation, par le regroupement en trois catégories de la durée des hospitalisations (tableau 2), nous avons pu mettre en évidence qu'il n'existe pas de différence significative dans le suivi des adolescents ayant bénéficié d'une hospitalisation de durée courte ou moyenne. Par contre, le nombre de consultations après la sortie est augmenté de façon significative pour les adolescents ayant bénéficié d'une hospitalisation de plus de six jours. Ce regroupement en trois catégories (0-3 jours, 4-6 jours, > 6 jours) se justifie par les différentes durées de séjours proposées actuellement dans les services de pédiatrie en France (plus du quart des adolescents ne sont gardés que 24 heures et, parmi ceux qui sont hospitalisés, 45 % le sont 3 à 5 jours, 55 % le sont une semaine (Alvin, 1998). Cette étude apporte un regard statistique peu pratiqué en pédopsychiatrie.

   Quel sens donner à ces résultats ? Comme nous l'avons dit, nous travaillons dès l'accueil de l'adolescent avec un temps-repère d'une semaine d'hospitalisation. Les adolescents hospitalisés moins longtemps le sont le plus souvent à leur demande, ou à celle de leur famille, il est rare que ce soit à notre initiative lorsque dix adolescents ou plus étaient hospitalisés ensemble, ce qui génère des phénomènes de groupe difficiles et entrave la rencontre particulière. Nous tentons d'organiser alors des suivis ambulatoires rapprochés. En dehors de ces moments exceptionnels, ce sont donc les adolescents ou les familles les plus résistants à une réflexion approfondie sur le passage à l'acte qui demandent leur sortie de façon prématurée. Il n'est donc pas étonnant que ces adolescents reviennent peu en consultation après leur sortie. De même, il paraît évident que les adolescents qui sont hospitalisés sur des périodes plus longues (au-delà d'une semaine, voire quinze jours à trois semaines) soient les plus en difficulté. Si les adolescents qui vont très mal n'acceptent pas de rester assez longtemps, par contre ceux qui sont hospitalisés plus d'une semaine sont ceux qui non seulement nous apparaissent, à nous pédopsychiatres, très en difficulté mais qui le reconnaissent et demandent une aide. Il n'est donc pas étonnant qu'ils reviennent davantage en consultation ou à l'accueil-jeunes, à leur choix, avec une possibilité d'accès à un travail psychothérapique. Enfin, une partie de ces jeunes hospitalisés après une tentative de suicide, sont des adolescents qui traversent un moment critique de leur vie et de leur adolescence. L'hospitalisation doit leur être proposée puis soutenue par nous afin que le travail de réflexion nécessaire puisse s'effectuer. Pour beaucoup la demande d'aide est fugace, la verbalisation des conflits psychiques actuels et anciens n'est possible qu'avec un cadre solide, et l'essentiel de leur travail s'effectue au cours de l'hospitalisation, qui doit donc être d'une durée suffisante. Ces adolescents, bien qu'ayant réfléchi un temps à leurs difficultés reviennent peu en consultation après leur sortie (une ou deux fois), mais cela leur apporte tout de même une capacité de parler hors acte, ce qui n'est pas négligeable pour l'avenir. De plus, beaucoup savent reprendre contact, parfois plusieurs mois ou années plus tard, dans un moment difficile. Très souvent, même sans consultation régulière, le lien s'est créé de façon solide au cours de l'hospitalisation et leur permet de faire appel à nous en cas de nécessité.

Tableau 1. Corrélation entre la durée d'hospitalisation initiale en service de pédiatrie et l'importance du suivi pédopsychiatrique. Cette corrélation est hautement significative (p < 0,0001). Pour les adolescents ayant une même durée d'hospitalisation et une même durée de suivi, les chevauchements des points n'apparaissent pas sur la figure.

Tableau 2. Comparaison du nombre de consultations après l'hospitalisation en fonction de la durée d'hospitalisation. Il existe des différences significatives entre d'une part les adolescents hospitalisés de 0 à 3 jours et ceux hospitalisés plus de six jours (p < 0,0001), et d'autre part entre ceux hospitalisés de 4 à 6 jours et ceux hospitalisés plus de six jours (p < 0,002). Il n'existe pas de différence significative entre les adolescents hospitalisés de 0 à 3 jours et ceux hospitalisés de 4 à 6 jours (p = 0,27).

5. Taux de récidive suicidaire.
   Dans une étude nationale sur les adolescents, M. Choquet et S. Ledoux ont indiqué que 6,5 % des 11-19 ans ont fait une tentative de suicide, dont un sur quatre plusieurs (Choquet, 1994). Parmi eux, un sur cinq a été hospitalisé (ce qui représente 1,3 % de la population générale des 11-19 ans hospitalisée pour une tentative de suicide). Toutes les études s'accordent à dire que le taux de récidive est élevé et maximum dans les premiers mois suivant le premier geste. Davidson et Choquet retrouvaient un taux de 30 % avec un risque maximal dans les six premiers mois (Davidson, 1981). Pommereau, dans une étude de 1993 retrouve un taux identique au cours de la première année (Pommereau, 1993). Annie Laurent, dans une étude prospective publiée en 1998 retrouve un taux de 34 % avec un risque maximum dans les six premiers mois (Laurent, 1998). De même, les études de Guillon ou de Kerfoot retrouvent des taux de récidives de 20 %, dont 50 % avant 3 mois, et 75 % avant 1 an (Guillon, 1987 ; Kerfoot, 1992). Spirito, enfin, dans une étude sur une courte durée, retrouve 6 % de récidives à un mois et 10 % à trois mois (Spirito, 1994). Une équipe qui a un mode de prise en charge des adolescents suicidants comparable au nôtre : prise en charge double pédiatrique et pédopsychiatrique, D.M.S. de 6,5 jours, a retrouvé un taux bas de récidive de 10 % (Vallery-Masson, 1986).

   Notre taux de 4 % parait comparativement extrêmement bas et reflète sans doute l'adaptation de la prise en charge que nous proposons. Malheureusement, la plupart des études ne précisent pas ni la durée d'hospitalisation, ni le type de travail effectué : le plus souvent, il est seulement indiqué si le jeune a été hospitalisé ou non (sauf dans une étude (Granboulan, 1995) qui porte sur une population présentant une psychopathologie importante, très différente de la nôtre, et hospitalisée en service de pédopsychiatrie avec une D.M.S. de 43 jours, ce qui ne permet pas la comparaison). Dans le choix de la méthode d'évaluation du taux de récidive, nous avons pris en compte un fonctionnement "provincial" des hôpitaux et de la population de notre secteur. En effet, celle-ci fait appel très facilement aux services d'urgences hospitaliers, même pour des troubles mineurs, ce qui est confirmé par le fait que 17 adolescents (soit 31 %) sont revenus consulter pour diverses raisons aux urgences de ces deux hôpitaux. Nous aurions pu recontacter ces patients et leur famille mais, pour des raisons éthiques, cette méthode nous est apparue discutable étant donné son effet intrusif vis-à-vis de personnes avec qui nous n'avions plus de contact. Par ailleurs, les équipes ayant utilisé des questionnaires n'ont obtenu que 40 à 50 % de réponses (Granboulan, 1995 ; Laurent, 1998 ; Spirito, 1992). Ainsi, cette méthode introduisant un biais important, il nous a paru préférable d'utiliser une évaluation faite par les services d'urgences des hôpitaux qui, bien que n'apportant pas la certitude de recenser toutes les récidives, nous est apparue suffisamment fiable.

Conclusion

La gravité au plan humain et le nombre des tentatives de suicide chez les adolescents, en font une préoccupation sanitaire de première importance. Actuellement, ce sont les services de pédiatrie qui assument l'accueil et la gestion des soins bien qu'ils ne disposent que de peu de soutien et de moyens pour assurer une prise en charge suffisante. La gravité de cet acte et la nécessité d'une hospitalisation prolongée ne semblent pas encore mesurées si l'on en juge par le faible financement des hospitalisations pour tentative de suicide qui pousse les services à pratiquer des hospitalisations courtes. Notre étude apporte un argument statistique, par la corrélation entre la durée d'hospitalisation et la durée de suivi et par notre très faible taux de récidive, pour favoriser le développement d'hospitalisations plus longues et de collaborations entre services de pédiatrie et de pédopsychiatrie. Si le cadre d'hospitalisation en service de pédiatrie parait judicieux, riche et à préserver pour les soins des adolescents suicidants, il n'empêche que l'aspect psycho-pathologique de l'acte suicidaire en lui-même, la particularité de la clinique labile de l'adolescent et la difficulté à gérer relationnellement ces hospitalisations nécessitent que pédopsychiatres et soignants des services de pédopsychiatrie interviennent de façon intensive et plurielle au sein des services de pédiatrie. C'est une prise en charge double, pédiatrique et pédopsychiatrique, qui nous semble garantir au mieux des soins initiaux efficaces.

Pour le suivi après la sortie, la prise en charge double faite en deux lieux différents et à plusieurs personnes permet le maintien prolongé de relations thérapeutiques lorsque cela est souhaitable. Dans notre étude, 40 % des adolescents toujours suivis après deux ans font à la fois un travail de psychothérapie et se rendent à l'accueil-jeunes ; les autres ont fait en proportions à peu près égales le choix d'une psychothérapie ou de rencontres exclusivement à l'accueil-jeunes. Notre taux de suivi semble par ailleurs assez important, puisque 21,5 % sont toujours suivis après deux ans. D'autres équipes ont souligné l'intérêt d'un travail bifocal avec les adolescents. Il s'agit plus souvent d'une prise en charge par un psychologue et par un psychiatre, l'un menant un travail de psychothérapie et l'autre se chargeant d'interventions plus inscrites dans la réalité telles que les relations avec la famille et les institutions. Mais à notre connaissance, notre expérience de travail à deux avec un lieu comme l'accueil-jeunes est originale. Au moment de notre étude, ce lieu était encore peu développé ; nous l'avons depuis très largement étoffé et il reçoit un nombre croissant d'adolescents. Cette prise en charge double, par la souplesse qu'elle autorise, nous parait répondre aux particularités psychiques des adolescents.

Il nous semble que les différents outils de travail dont nous avons essayé d'apporter une description, pourraient permettre une réflexion sur les soins à apporter aux adolescents suicidants, soins qui restent encore à développer.

C. D., C. L., D. M., E. Q., G. S., S. B.
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Quelques références bibliographiques
ALVIN (P.), CAFLISCH (M.), Les adolescents en Pédiatrie Hospitalière. Enquête nationale, Paris, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, ministère de l'Emploi et de la Solidarité, 1998.
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Adolescents suicidants, une double prise en charge :
Les tentatives de suicide chez les adolescents posent un problème de prévention primaire et secondaire qui concernent les services de psychiatrie infanto-juvénile alors que ce sont les services de pédiatrie qui les prennent le plus souvent en charge. A l'Hôpital R.-Ballanger, pédiatres et pédopsychiatres ont élaboré un dispositif commun de soins pour ces adolescents et ont évalué leur travail par une étude auprès de cinquante-cinq adolescents hospitalisés pour une première tentative de suicide. Cette étude a mis en évidence une corrélation encourageante entre la durée d'hospitalisation pédiatrique et celle de suivi pédopsychiatrique, ainsi qu'un taux de récidive très abaissé.

Suicidal adolescents, an experience of dual :
Suicidal attempts by adolescents pose a problem of primary and secondary prevention which concerns the child and juvenile psychiatric services although it is usually the pediatric services which take such patients into care. At the R. Ballanger Hospital, pediatricians and child psychiatrists have elaborated a common treatment system for these adolescents and have evaluated their work with a study of fifty-five adolescents hospitalized for a first suicide attempt. This study has demonstrated an encouraging correlation between the length of pediatric hospitalization and follow-up by a child psychiatrist and a much lower rate of recurrence.

Adolescentes suicidas, una experiencia de tratamiento doble :
Las tentativas de suicidio en adolescentes plantean un problema de prevención primaria y secundaria que compete a los Servicios de Psiquiatría infanto-juvenil. Sin embargo esos casos son tratados con mayor frecuencia en los Servicios de Pediatría. Pediatras y paidopsiquiatras del Hospital "R. Ballanger" elaboraron, en común, un dispositivo terapéutico que fue aplicado y posteriormente evaluado, en cincuenta y cinco casos de adolescentes hospitalizados por primera vez a causa de una tentativa de suicidio. Este estudio puso en evidencia una correlación alentadora entre la duración de la hospitalización pediátrica y la del seguimiento paidopsiquiátrico así como una tasa de recidivas muy disminuída.

 

 

 

 

 

Guérison (nouvelle)

Jean-Yves FEBEREY

(18 B rue Catherine Ségurane, 06300 Nice).

En cette fin de décembre 189..., la Clinique des maladies nerveuses (et de l'encéphale) que dirigeait le Docteur Sigiswald Apfelbaum, connut une singulière effervescence. J'y travaillais depuis quelques semaines déjà, et commençais à peine à me familiariser avec les méthodes employées pour traiter les patients adressés par des confrères de Vienne et de Budapest, pour ainsi dire en désespoir de cause.

La situation privilégiée de la clinique, accrochée à la montagne dans le paysage enneigé du Vorarlbergd ainsi que sa renommée lui attiraient également une vaste clientèle, le plus souvent fortunée, mais pas toujours. Les idées sociales avancées du médecin-directeur permettaient aussi à bon nombre de déshérités de bénéficier des soins que lui-même et son équipe prodiguaient avec une ferveur peu commune, en cette époque où l'esprit de lucre l'emportait largement sur celui de dévouement. Mais ce n'est pas de cet aspect-là que je voudrais vous entretenir à présent : pour louable qu'il soit, il ne suffit pas à guider un récit comme celui qui va suivre.

Soucieux d'offrir à ses patients une sorte d'égalité des chances de guérir, Sigiswald Apfelbaum avait invité à se joindre à nous différents auxiliaires de soins, qui n'étaient pas obligatoirement formés à l'austère science médicale. Je n'aurai pas le loisir de vous les présenter tous, mais Mikhaïl Frankenberg, né dans les Carpates, avait attiré ma curiosité dès mon arrivée à la clinique, et aussi ma sympathie que cependant je lui distillais prudemment, car il m'inquiétait aussi bien.

Grand, mince, le cheveu dru et coupé court, il avait le visage large, encadré par une barbe charbonneuse et mal taillée. Ses bras étaient démesurément longs, et on ne l'entendait jamais réclamer à table le sel ou le poivre (ni rien d'autre d'ailleurs), tant son habileté faisait de ses mains fines des pinces à l'efficacité parfaite ­ les dames en savaient aussi quelque chose.

Nous le voyions toujours vêtu de drap sombre, portant des chemises d'une blancheur immaculée, mais dont le col ne s'ornait jamais d'une cravate : le haut de son poitrail velu lui en faisait largement office, avait noté malicieusement une de nos jeunes convives.

Sa démarche était celle d'un plantigrade, mais sa conversation était des plus agréables. Il y mêlait avec une science rare les souvenirs de voyage aux considérations philosophiques qui, au-delà de minuit, nous passionnaient toujours. Né d'une mère grecque et d'un père juif russe, il était fort instruit en langues, anciennes et nouvelles, et se jouait aimablement de notre ignorance des textes sacrés, commentaires rabbiniques ou évangiles dans leur version hellénique.

Mais ce n'était pas au titre d'érudit qu'il était l'invité du Docteur Apfelbaum. C'était parce qu'il avait découvert à 20 ans une étonnante capacité à voir autour de ses semblables toutes sortes d'images et de formes mouvantes ­ arcs-en-ciel, aurores boréales ou spectres, il hésitait lui-même ­, et qui étaient selon lui autant de messages de l'au-delà à délivrer impérativement à leurs destinataires, qui les ignoraient ou les méprisaient le plus souvent.

Mikhaïl avait mis près de vingt ans pour se décider à parler de ce qu'il "voyait" à un homme de science, et c'est la réputation d'ouverture et de tolérance du Docteur Apfelbaum qui l'avait amené jusqu'à sa clinique, où il s'offrit à collaborer pendant quelques mois, en échange du gîte et du couvert. Les Carpates étant en ce temps-là une région peu sûre, ce n'est évidemment pas dans leurs sombres forêts qu'il aurait pu faire profiter quiconque de son savoir, et il ne se voyait pas en un second François d'Assise apprivoisant un Frère Ours...

Au cours d'un dîner amical, Sigiswald Apfelbaum confia donc officiellement à Mikhaïl la cure de Hans von N., un garçon de 18 ans qui avait été amené à la clinique après qu'il eut précipité sa jeune sœur du haut d'un balcon. Jugé irresponsable par les experts viennois, il échappa à la prison, et sa famille, de la vieille noblesse austro-hongroise, avait choisi cette maison de cure éloignée de la capitale et de ses rumeurs pour y placer son descendant meurtrier et dément.

Je connaissais un peu Hans, et n'avais pas eu de mauvaises relations avec lui. Comme pour tout nouvel arrivant dans la maison, il avait tenté, avec un certain succès, de m'intéresser à lui, à ce qu'il faisait, mais son côté enfantin et ses demandes répétées de cachets et élixirs colorés, empêchaient qu'on entreprît avec lui un traitement comme ceux que le Docteur Freud commençait à pratiquer à Vienne. Je me trouvais donc face à Hans dans la situation d'un tuteur plus ou moins bienveillant, mais conscient du peu qu'il pouvait pour lui.

"A qui la faute ?", me demanda un jour Sigiswald Apfelbaum. Sa question me laissa interloqué, et j'avouai que j'aurais pu en effet tenter un travail plus soutenu avec Hans. Les images qui l'escortaient étaient chargées de violences : un jour, il marchait avec l'épée de Damoclès devant lui, le lendemain avec un nuage de sauterelles derrière lui, quand ce n'était pas le feu de Sodome qui menaçait de s'abattre sur sa pauvre tête.

Pour dissiper ces violences ­ celles-là même qui avaient poussé Hans à précipiter sa jeune sœur dans le vide ­ Mikhaïl avait recours à différentes pratiques. A la nuit tombée, il allumait ainsi deux bougies, à droite et à gauche de Hans. Pris entre deux flammes, le jeune homme se trouvait entouré d'un halo bénéfique, puisque Mikhaïl, les tephillin au bras, mais portant une croix pectorale orthodoxe, alternait les prières en grec et en hébreu, ce qui ne manqua pas de faire des sceptiques parmi les collaborateurs de la clinique. "C'est comme s'il s'agissait de mélanger l'huile et l'eau...", dit Madame Apfelbaum.

De mon côté, je m'interrogeais aussi sans relâche sur le bien-fondé d'une telle émulsion, que toute l'histoire de la pensée a priori contredisait. Il y avait certes l'exemple d'Origène, mais était-ce une voie à suivre ?

Après quelques séances de travail avec Hans, Mikhaïl put nous communiquer ce qui suit :

"De l'Empereur Quint
Hans en descendant
L'inceste commis
Par sa sœur réparé
D'une mortelle chute
La lignée entière sauva."

Lorsqu'il nous livra ce texte, il sembla plongé dans une grande torpeur, et nous notâmes fiévreusement ces bribes d'incompréhensible apparence. Bien que nous l'eussions pressé de questions pour en savoir plus, Mikhaïl Frankenberg resta coi. Ce n'est que douze jours plus tard, devant la cheminée de marbre des Apfelbaum, qu'il s'expliqua.

Le crime de Hans est venu réparer l'inceste qu'avait commis sur une de ses sœurs l'Empereur Charles-Quint, dont la famille de notre patient descendait par une illégitime alliance. Si la sœur de Hans avait dû, après tant d'années, payer pour la faute de l'Empereur, c'était en vertu d'une prérogative faite aux princes : leurs manquements aux lois en vigueur, y compris les plus cachés, tôt ou tard devraient être expiés, mais jamais ou rarement par eux-mêmes.

"L'histoire de Hans ne s'arrêtera pas à son crime", poursuivit Mikhaïl. "J'ai vu l'autre soir bien d'autres choses terrifiantes, dont je ne souhaiterais vous livrer le détail que si vous m'accordiez, à l'avance, votre inconditionnel soutien".

Un murmure et un frisson d'horreur parcoururent les treize personnes penchées autour de Mikhaïl. Celui-ci but un peu d'eau fraîche, sans qu'on l'y eût invité, et poursuivit, sur un ton encore plus grave et plus solennel : "Voilà, Hans a tué, et tuera encore, à moins que nous ne l'en empêchions. Mais pour cela, il est indispensable d'associer nos forces, pour affronter tous ensemble le Chevalier errant, et provoquer sa sortie hors du corps de Hans."

Il y eut à nouveau quelques sourires sceptiques dans l'assemblée. J'étais, pour ma part, encore trop ému par cette histoire d'inceste impérial ­ qui me rappelait une tragédie récemment jouée à Vienne ­ pour succomber, ne fût-ce qu'un instant, au charme vénéneux de la dérision.

Qui était, de surcroît, ce Chevalier errant ? D'après Mikhaïl, c'était une figure parente du Bateleur renversé du Tarot de Marseille révisé, et qui continuait de battre les flancs de Hans du dedans, le maintenant indéfiniment dans de meurtrières dispositions. Le seul moyen de guérir Hans était donc de provoquer l'issue de ce mystérieux Chevalier : le sage érudit proposait d'organiser dès la nuit du lendemain ­ qui bien entendu était de pleine lune ­ le dénouement de la cure. Mais il souhaitait absolument ne pas rester seul avec Hans. L'assistance resta de marbre, et c'est après un long et lourd silence que Sigiswald Apfelbaum reprit la parole.

"Ce que vient de nous exposer Mikhaïl me semble essentiel, et je crois que nous devrions tous nous sentir concernés par l'avenir de Hans. Il est de nos patients les plus gravement atteints, et j'estime qu'il est de notre devoir de l'accompagner jusque dans les démarches apparemment les plus inhabituelles, dès lors qu'elles sont susceptibles de l'aider. Qui est prêt à participer demain au travail avec Hans et Mikhaïl ?".

Après un long moment d'hésitation, je me déclarai prêt à tenter l'expérience, à condition qu'elle fût sans danger. Mon goût affiché de l'insolite et de la nouveauté restait tempéré par une prudence circonspecte, héritage de mes années d'apprentissage, où le seul risque que je prenais était celui de... ne pas en prendre. Mikhaïl Frankenberg m'assurait que seule comptait la qualité de notre présence, et que la violence à laquelle il y aurait à faire face serait, dans le pire des cas, métaphysique. Ces paroles prononcées avec la plus parfaite pondération eurent le don de m'apaiser aussitôt.

Le Docteur Apfelbaum et la jeune sœur Katharina se joindraient également à nous, et nous serions donc cinq avec Hans, le lendemain à minuit-moins-le-quart, heure du rendez-vous.

Il neigea abondamment ce jour-là, jusqu'à la tombée de la nuit. Puis un vent glacial se mit à souffler, faisant hurler les cimes des sapins et claquer les volets de la clinique, tandis que la charpente elle-même semblait craquer sous la violence des rafales.

"Un vent glacial souffla, faisant gémir les sapins et chanter les cheminées : dans l'âtre où les bûches achevaient leur combustion, des braises se mirent à voleter. Sigiswald Apfelbaum se caressa le visage qu'il avait glabre ce matin. Après des années de vie commune, il s'était séparé de sa barbe". Ce passage d'une lettre, j'eus la surprise de le retrouver parmi les papiers que j'avais conservés de mon séjour à la Clinique du Vorarlberg. En réalité, il était de quelques jours antérieurs à ce fameux soir du traitement radical de Hans, comme l'appelait Mikhaïl : le lecteur l'aura compris, il s'agissait pour nous d'extirper jusqu'aux racines du mal. Je l'avais écrit avant de me retirer dans ma chambre, impressionné par le brutal élagage que s'était infligé alors le médecin-directeur. "Une véritable métamorphose", écrivis-je encore à mon vieil ami Franz, alors pensionnaire d'un proche sanatorium.

Nous éteignîmes tous nos cigares, même Sœur Katharina, avant de vider le contenu du lourd cendrier de cristal dans la cheminée, où ne restaient plus que quelques braises encore vaguement incandescentes. La vieille armoire émit un grincement prolongé au moment où nous quittions la pièce plongée dans l'obscurité. Furtivement, j'avais avalé une dernière gorgée de cognac, et manquai m'étrangler. Dans le couloir, je bousculai Sœur Katharina, qui était très jolie, et dont nous étions plusieurs à déplorer l'engagement monastique. Elle était très pâle, presque chlorotique, et ma maladresse ainsi que mon regard appuyé sur elle lui firent venir un peu de rouge aux pommettes. Elle eut un petit sourire pour moi.

L'atmosphère était lourde, d'un sérieux étouffant. Apfelbaum était plongé dans le songe d'une nuit d'hiver, et Mikhaïl triturait nerveusement son kompoloï. Pourquoi nous étions-nous embarqués dans cette cure complètement folle ? Qu'avions-nous à y gagner ? Les trois quarts sonnèrent à la vieille pendule du couloir où nous nous serrions les uns contre les autres, Apfelbaum ferma la porte du salon à clé (pourquoi ce détail inhabituel retint-il mon attention ?) et s'exclama, d'une voix un peu tremblante : "Ma sœur, Messieurs, c'est l'heure... Que le meilleur gagne !". Je ne suis pas certain qu'il ait vraiment prononcé cette phrase, mais elle était tout à fait conforme à notre état d'esprit du moment.

En traversant le grand hall de la clinique dont le dallage en damier était éclairé par la lumière laiteuse de la lune, je me souvins que le salon donnait accès à toutes les pièces de l'appartement personnel d'Apfelbaum : s'il l'avait fermé derrière lui, c'est qu'il avait sans doute des craintes pour sa femme et leur fille Natacha qui y dormaient...

Bientôt, nous fûmes installés dans les fauteuils de son bureau, dans une autre aile du bâtiment. Un pesant silence nous enveloppait, comme si nous avions été nous-mêmes recouverts de neige, ambassadeurs muets du paysage extérieur, prêts aussi à fondre en larmes, tant notre angoisse était vive.

On frappa.

Apfelbaum se leva, ouvrit la porte, toujours très maître de lui (... et de nous). C'était Hans, encadré par deux infirmiers. Il portait une chemise de nuit blanche, un bonnet de nuit et des chaussons de laine. Les deux infirmiers furent invités à attendre derrière la porte "si, par extraordinaire, quelque chose d'imprévu se produisait...". Mikhaïl, plus ténébreux que jamais, installa Hans sur une chaise, et lui expliqua dans un allemand approximatif qu'il devait surtout ne pas avoir peur, que nous voulions simplement le débarrasser de la terrible maladie qui l'avait amené jusqu'ici.

"Jawohl !", bredouilla-t-il. Le guérisseur s'assit à côté de lui, lui prit le pouls, et lui demanda en détachant les syllabes de bien fermer les yeux, puis de respirer lentement, calmement.

"Dou es barfaidement détendou, und dou n'a strictement rien à avoir peur de rien", ajouta-t-il. Je me mordis les lèvres très fort, pour ne pas éclater de rire : jamais la langue de Mikhaïl n'avait été aussi gauche, son accent aussi étrange, et sa syntaxe à ce point boiteuse. Y aurait-il déjà quelque chose qu'il ne maîtrisait plus complètement ?

Apfelbaum me demanda d'éteindre les lumières, à l'exception d'une bougie qui brûlait sur le rebord de la cheminée. Sœur Katharina éternua bruyamment, ce qui amusa Hans, ainsi que moi.

"Chut !", fit Apfelbaum soudain excédé.

Mikhaïl se pencha en avant, tenant d'une main le poignet de Hans, et appuyant sur son genou de l'autre. Il commença à réciter une sorte de longue prière, mais dans une langue obscure, inconnue de nos étroites oreilles. Probablement un dialecte des Carpates.

Je profitai de ce moment de recueillement pour essayer de me résumer la situation, première étape d'une hypothétique compréhension.

"Décembre 189... ­ Nuit de pleine lune. Expérience de guérison par des méthodes non traditionnelles en médecine (ou relevant d'autre traditions ?) sur un sujet jeune, de sexe masculin, et ayant dans ses antécédents perpétré sur la personne de sa sœur plus jeune un meurtre pour lequel ne lui fut intenté aucun procès, ni aucune peine appliquée, dès lors qu'il fut reconnu atteint d'aliénation mentale profonde par des experts de renom. Participation du Docteur Apfelbaum et de ses collaborateurs, réunis autour du patient et d'un guérisseur venu des Carpates".

Pour un résumé, cela me semblait encore bien trop long. Je repris mentalement l'exercice, ayant dans l'intervalle constaté que rien d'autre ne s'était passé avec Hans.

"Décembre 189... ­ Pleine lune. Guérison tentée par une méthode inhabituelle, sur un jeune homme assassin de sa sœur, mais reconnu irresponsable par des experts. Participation du Docteur Apfeltorte et de son équipe, incluant un guérisseur balkanique."

C'était à peu près ça, mais c'était toujours trop long.

"XII/189... ­ Déraison du fratricide de sa sœur innocenté. Guérison par un mage transylvanien avec Birnenbaum et ma pomme."

La température dans la pièce avait mystérieusement augmenté. Je transpirais abondamment.

"Jamais. Sans lune. Variation sur une sœur défunte, autour de son meurtrier. Un Balte. Une pomme. Tapis."

"Aaaah !"

Un grand hurlement remplit la pièce, tandis que Hans semblait se vider sous lui. Mais une épaisse fumée blanche rendit bientôt indiscernables les participants. J'entendis crier Katharina. Apfelstrudel appelait au calme d'une voix devenue rauque, Mikhaïl était encore visible par terre, hagard, le visage ensanglanté et comme marqué de griffes.

L'arbitre siffla. Une bête à fourrure noire sortit de la fumée, en poussant un nouveau et terrifiant hurlement : je n'avais jamais vu de loup, si ce n'est sur mes livres d'enfant, mais ce devait en être un, et de belle taille. L'animal haletait, son regard brillait d'une bien étrange lueur, il avait une double rangé de crocs blancs et acérés, sa langue fourchue et bleue pendait et laissait filer une bave épaisse. Il nous fixa un instant de ses yeux jaune d'or, nous pétrifiant, avant de partir comme une flèche au travers de la pièce, où il renversa la collection de statuettes indiennes d'Apfelbaum, ainsi que les trente-huit dilutions de produits homéopathiques, et parmi elles le précieux flacon de Lycopodium 30 CH, qui s'enflamma aussitôt.

Puis la bête bondit hors du bureau, brisant les vitres de la porte-fenêtre, et s'enfuit par la terrasse enneigée. Je sortis à mon tour en titubant, et la vis courir dans le parc où elle disparut dans la blancheur des taillis. J'essayai de l'appeler : "Hans ! Reviens ! On a gagné !", mais seul un hurlement se perdit encore dans la nuit glacée, après avoir produit un étrange écho, qui sembla embraser fugacement les sommets en face de la Clinique.

Lorsque je regagnai le bureau, les autres participants à notre soirée thérapeutique s'étaient relevés, et frottaient leurs vêtements empoussiérés. Mikhaïl bredouillait en grec, Katharina pleurait comme une madeleine en lui essuyant le visage avec un pan de sa robe demeurée, elle, miraculeusement immaculée. Quant à Apfelbaum, il essayait à son tour de la consoler, la papouillant avec une familiarité que je ne lui aurais jamais soupçonnée.

Quant à la chaise où se trouvait encore il y a quelques minutes le malheureux Hans, nous eûmes la surprise d'y trouver, triomphalement assis au milieu des restes calcinés, un squelette d'une blancheur de gypse, enchaîné aux barreaux, et dont les pieds portaient encore leurs chaussons.

Derrière la porte, dans le couloir faiblement éclairé par une torche, deux gros rats noirs se battaient furieusement.

Épilogue

Le lendemain au petit-déjeuner, devant sa tasse de café fumant, le Docteur Apfelbaum invita solennellement les participants encore présents à garder le silence le plus absolu sur ce qui s'était passé dans la nuit. Pour sa famille, Hans avait succombé à une affection pulmonaire foudroyante, et compte tenu du sol gelé et des risque de contagion, son corps avait été immergé dans l'acide.

Mikhaïl Frankenberg se vit offrir un voyage en Grèce, où il retrouverait sa vieille mère. Sœur Katharina, très éprouvée par la disparition de Hans, irait se recueillir quelques semaines dans un couvent de son ordre.

Quant à moi, je restai encore quelques semaines dans l'équipe du Docteur Apfelbaum, qui m'initia avec beaucoup de patience à d'autres thérapeutiques dont la mise en œuvre était moins hasardeuse.

Au début de février, je pris congé de la Clinique du Vorarlberg, et retournai à Vienne après une halte bienfaisante auprès d'une jeune amie à Salzbourg. Dans la capitale, le Docteur Freud m'assura que j'avais été la naïve victime d'une supercherie : "Apfelbaum a toujours été un grand coquin, et je pense qu'il a pris un malin plaisir à vous berner, sachant que vous ébruiteriez l'affaire en dépit de ses pressants appels au silence."

Sigiswald Apfelbaum n'avait-il pas décidé, peu de temps après mon départ, d'aller passer le Mardi-Gras à Venise avec son épouse ? Pourtant, un journal salzbourgeois rapporta qu'un loup avait été abattu par un chasseur dans le Vorarlberg.

Toujours est-il que, à la fin de l'automne suivant, je reçus un faire-part du Docteur Apfelbaum, m'annonçant la naissance d'un petit Hans.

(Montreux-Nice, 1984-1999)
J.-Y. F.
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Une formation (nouvelle)

Pierre SULLIVAN

(Centre Alfred Binet, 76 avenue Edison, 75013 Paris).

Le samedi n'est pas un bon jour. Trop de mauvaises aventures ont commencé un samedi. Le Docteur Patrick le sait. Il se le dit. Mais tout de même, parfois, il n'y prend garde et se laisse entraîner. Pour le regretter ensuite.

Toujours de bonnes raisons l'ébranlent et le déterminent à enfreindre la règle qu'il se promet à chaque fois de suivre. Inutilement. Il se souvient très bien s'être prévenu lui-même quand le téléphone a sonné ce samedi matin, il y a fort longtemps, au début des années 70. Il se formait. A la psychiatrie. Il cherchait des patients pour composer une clientèle. Il voulait asseoir son expérience. Tout cela a fait qu'il a répondu à l'appel. Il ne s'en est jamais remis.

Souvent depuis ce jour, il rêve qu'il ne touche pas à l'appareil quand retentit, lugubre, la sonnerie. Mais rien ne s'efface. Tôt ou tard il entend la voix de cette femme au timbre sombre. Elle a un ton profondément agacé qu'à l'époque il a pris pour une grande frayeur.

­ Docteur Patrick ?

­ Oui.

­ Je voudrais vous voir. Enfin... mon mari. Il est en crise.

Un temps de silence.

­ Je vais vous donner un rendez-vous. Lundi à 18 h.

­ Non, c'est impossible. Je veux dire : c'est urgent, il a passé une nuit épouvantable. Nous ne pouvons attendre aussi longtemps.

Ensuite l'a-t-elle vraiment supplié ou l'a-t-il inventé depuis ? Il lui donne un rendez-vous, à l'heure du déjeuner de ce même samedi, histoire de s'attribuer un carnet chargé, une clientèle pléthorique. Et il attend, avec peut-être une impatience comparable à la leur.

Ils se présentent, elle et lui, à l'heure dite. Un couple de grands bourgeois. Ils en ont l'odeur. L'homme surtout, avec ce visage tendu, malheureux, mais éclatant d'une distinction que devaient lui avoir transmis plusieurs générations. Cheveux, ongles, barbe soignés malgré l'insomnie, le vêtement qui sied à un homme malade le samedi matin. La femme, sa classe plus visible paraissait en même temps plus récente et plus apprise. Trop d'or peut-être pour une visite chez un psychiatre. Ce n'était manifestement pas tout à fait la femme qu'il lui fallait. Et dans ce modeste vestibule où trône un mauvais poster d'Hemingway, barbu et souriant, le jeune docteur Patrick, qui rêve d'en finir un jour avec sa misérable vie d'étudiant, pense qu'il ne leur convient pas non plus. Il renonce à les faire attendre sur ses maigres fauteuils de rotin comme il l'avait d'abord prévu. A ce moment-là, une petite scène a lieu, presque muette. Le docteur Patrick indique à Monsieur Legrand ­ c'est le nom donné par sa femme au téléphone ­ le chemin de son cabinet. Apeuré, celui-ci a à peine le temps de jeter un œil sur sa femme qu'elle l'entraîne d'elle-même dans la pièce. Rien ne l'aurait arrêtée.

Dans le bureau, ils s'assoient côte à côte sur le divan. C'est incongru mais, à leur air décidé, il est évident qu'il serait inutile de leur proposer les fauteuils destinés aux patients. C'est le docteur Patrick qui se sent ridicule parce qu'il est forcé d'utiliser l'un d'eux. Sa table et sa chaise sont trop éloignées. Il se dit que tout psychiatre expérimenté aurait rétabli facilement la situation mais, comme sous l'effet d'un sortilège, il s'assoit en face d'eux sans rien dire. Ils sont silencieux, soudés l'un à l'autre. Frappé enfin de l'étrangeté de cette consultation, il leur demande pourquoi ils viennent tous les deux. Un problème de couple ? C'est elle qui répond :

­ Mon mari est issu d'une grande famille d'industriels, il a à porter un lourd passé.

Elle poursuit et Patrick comprend qu'il a en face de lui l'héritier d'une fortune réputée. Château et chasse à courre. Jacques Legrand est le cadet, médecin de son métier. C'est l'aîné qui a pris la direction des affaires.

­ Un Docteur sans patients, ajoute-t-elle. Mais cela se comprend, Jacques est profondément troublé.

Pendant que sa femme parle, Jacques Legrand demeure silencieux. N'approuvant ni ne désapprouvant. Il paraît seul, isolé. Patrick lui propose de parler avec lui en tête-à-tête ; il pourrait s'exprimer plus librement. Mais, à sa grande surprise, à peine le psychiatre a-t-il lancé sa proposition que Jacques Legrand regarde sa femme et que celle-ci s'y oppose fermement. Rien n'y fait. Elle refuse absolument de sortir. Elle le tient. Il a beau lui redire que puisqu'elle, elle va bien, qu'il n'y a aucun problème de mésentente entre eux, eh bien il faut qu'il l'entende, lui. Il ne fait qu'augmenter sa détermination. Plus il parle, plus Jacques Legrand rapetisse et plus Madame Legrand prend du volume. Il voit en l'écoutant une autre image de Madame Legrand. Cette blonde mise avec recherche, ombre protectrice d'un mari en difficulté, révèle son opiniâtreté ainsi qu'une puissance de conviction dans la voix. Elle a aussi une manière bien à elle de faire chanter ses collants soyeux en croisant et décroisant les jambes.

­ Vous devez nous voir ensemble, je ne laisserai pas mon mari. Je peux entendre tout ce qu'il a à dire.

Ces jambes, le Docteur Patrick n'aurait pas dû les voir. Encore moins les entendre. Est-ce cette sensation coupable plus que l'invraisemblance de la situation qui lui fait quand même leur dire qu'il ne peut les aider dans ces conditions ? Après un moment de flottement, les Legrand se lèvent. Lui comme un somnambule ; elle décidée, défiante. Ils partent sans mot dire, sans payer.

Il en fut soulagé. Tant pis pour les riches. Vive les petites vieilles déprimées du quartier ! Elles vont mal parce qu'elles sont seules et qu'elles vont mourir. Il leur tient compagnie. C'est son niveau. Il le croit d'autant plus que quelques jours après cette consultation inaboutie, il reçoit un chèque à son nom, d'un montant égal aux honoraires d'un psychiatre des beaux quartiers, signé : Madame Legrand.

Trois semaines passent puis, une fin d'après-midi de juin, très chaude, de nouveau un coup de téléphone. C'est Madame Legrand. Les vieillards téléphonent le matin, de préférence le lundi. Ils voudraient consulter, d'urgence. Dans cette voix, il y a l'affirmation d'un droit à le revoir. Vous devez nous recevoir. Est-ce ce ton, la curiosité ou l'envie qui font qu'il lui donne immédiatement rendez-vous ? Il ne sait plus. Ils viennent. Il se souvient de lui comme s'il était habillé de Loden. Il est froid malgré la chaleur. Il se jure intérieurement de le faire parler cette fois. Ils reprennent leur place, la séance continue. Seulement Madame Legrand est plus sèche. Elle toise son mari.

­ Que voulez-vous, Jacques n'a jamais rien réussi de lui-même !

­ Il vous a pourtant.

Elle n'entend pas :

­ C'est le petit. Le petit de la famille, mais il est petit en tout.

Méchante. Et belle.

Jacques Legrand reçoit sans broncher ces révélations déguisées sur sa vie intime. Il parvient à articuler faiblement :

­ Malade, je suis malade. Ma vie est un perpétuel déclin.

Patrick est mal à l'aise. Il s'en veut de ne pas avoir réussi à le voir seul. Mais surtout, il en veut à Jacques Legrand de se laisser traiter ainsi. Minable. Pas malade, minable. Et de se répandre en propos lénifiants sur la compréhension entre époux avant qu'ils ne partent ; lui enfermé dans son silence, elle lui tendant discrètement et les yeux mi-clos un autre chèque.

Quand il revoit ensemble les Legrand pour la dernière fois, deux jours à peine se sont passés. Elle a téléphoné de nouveau en crise, affolée. Mais toujours exigeante. Lui est mutique, mais il se raidit quand sa femme veut l'entraîner dans le cabinet. Ses yeux brillent fixement. Il est seul sur le divan cette fois car elle s'assoit, loin de lui, sur l'un des fauteuils. Elle attaque :

­ Montre au Docteur Patrick ce que tu as dans ta poche !

Il ne bronche pas.

­ Allez ! Ose ! Pour une fois, parle, agis ! Tu as un témoin, tu es en sécurité avec ton arme.

Alors il sort un revolver de sa poche. Énorme. Il le tient comme un objet étrange, comme un jouet. Il le regarde pensivement. Le Docteur Patrick sent la terreur le gagner. Qu'est-ce qu'il fait là ? Comment n'a-t-il pas vu venir le dénouement fatal ? Pour qui ? Et si c'était pour lui ? Il voit Jacques Legrand pointer son arme, vers lui, vers elle ? Il ne le saura jamais. Avant que le coup ne parte, Jacques Legrand s'effondre. Elle a tiré. Elle tient fermement un petit revolver en argent dans la main. Il n'y a que du bruit dans la pièce : une explosion et les pleurs d'une femme penchée sur son mari.

Elle est acquittée. Digne et belle. Le Docteur Patrick était là pour témoigner de la démence de son mari. Elle lui avait sauvé la vie. C'est l'histoire officielle. Regrettable affaire. A la fin du procès, il alla la saluer. Il lui glisse à l'oreille

­ Vous êtes une femme riche, très riche.

­ Taisez-vous, mais taisez-vous !

"Taisez-vous !" Est-ce pour le faire taire qu'elle l'a ensuite rappelé ? Il a encore répondu. Il l'a épousée un samedi de bon matin. Depuis, sa vie a changé. Il reçoit les vieilles dames riches maintenant.

P. S.
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