La formation du psychiatre

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D'Hippocrate aux classifications :
la formation médicale continue

Christine LAMOTHE

(Psychiatre, psychanalyste, 13 rue Sala, 69002 Lyon).

" Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres,
je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue
de leurs pères. "
Extrait du Serment d'Hippocrate

Connu pour le gigantesque complexe funéraire de Saqqarah, Imhotep, architecte et médecin égyptien, construisit la première pyramide à degrés. A partir d'un simple banc de pierre, le mastaba, qui marquait l'emplacement des tombes, il érigea en direction des dieux une demeure d'éternité au pharaon Djoser, assurant ainsi son immortalité.

Il est souvent assimilé à Asclépios, prêtre et médecin grec qui allongeait ses patients sur des bancs de pierre (premiers divans sans doute, d'après C. Vasseur[10]), et leur faisait faire un rêve. Cette "incubation psychique", comme il la nommait, n'était vraiment réussie que lorsqu'elle aboutissait à un rêve semblable chez tous les participants : ils se relevaient guéris. Ses consultations étaient très prisées par les hommes politiques.

A ces deux simples mortels, Imhotep et Asclépios, on prêtait le pouvoir de ressusciter les morts, pour l'un symboliquement, pour l'autre psychiquement. Aussi furent-ils déifiés. Leur renommée a traversé les siècles puisque leurs noms nous sont connus à l'égal de ceux des dieux.

C'est bien cette capacité, ce fascinant pouvoir de vie et de mort, que l'on prête aux médecins et qui les prédispose plus que d'autres aux projections de leurs contemporains. Ces projections, selon les époques, oscillent entre confiance sans retenue, quasi-magique, et méfiance amplifiée par les phénomènes médiatiques. Ce pouvoir s'appuie sur un certain savoir et les relations entre le patient et son médecin reposent sur le crédit de savoir que l'un prête à l'autre. Mais elles reposent aussi sur l'illusion que le médecin détiendrait le secret sur les origines et sur la mort.

Pour acquérir à son tour ce savoir, le patient livre une partie de lui-même, de son intimité..., que l'on pourrait appeler son "secret identitaire"[6]. Il attend en retour une sorte de permis à vivre.

Fragilisé par le ressenti de castration narcissique que représente l'état de maladie, le patient voit se réactiver la relation soumission/dépendance de l'enfance quelle que soit sa maladie, mais de façon plus perceptible encore dans la maladie mentale.

L'existence même de la relation médecin /malade est fondée sur ces soubassements affectifs qui s'originent dans l'histoire de chacun des deux protagonistes ; c'est ce qui en fait la particularité, la valeur humaine, mais en rend aussi les avatars complexes.

Il en est ainsi de cette alchimie particulière qui préside à la relation transféro-contre-transférentielle dans la cure analytique qui, pour chaque psychiatre, quelle que soit sa formation, est un modèle familier. C'est aussi ce qui est à l'œuvre dans toute demande de soins autre que la cure : prescriptions, conseils, expertises... où, entre les deux partenaires, s'installe une relation attitude-contre-attitude, elle aussi porteuse d'affects.

Si bien analysé qu'il soit, c'est-à-dire au clair avec les mouvements psychiques internes que déclenche chez lui un patient, quelle que soit la situation où il se trouve, un psychiatre intervient dans cette relation avec son propre lot de secrets personnels. Ces secrets de l'un et de l'autre peuvent agir comme un obus oublié dans une tranchée de 14, prêt à exploser à retardement dès qu'une secousse pulsionnelle ou conflictuelle le réactive.

Comme un couple amoureux, le couple psychiatre/patient ne se choisit pas par hasard. Il est porteur, lui aussi, d'identifications et de différentiations qui fonctionnent au-delà de ce qui s'exprime dans le discours manifeste (discours de premier plan) et dans le discours latent (au deuxième plan, plus caché).

Le cadre analytique mis en place, entendu non pas comme les lieux, les contraintes, les horaires mais comme tout ce qui est fixe, immuable, originaire, permet à chaque patient de faire de l'analyste, le siège de toutes ses projections, projections de vie et de mort, et de rejouer dans cette relation son histoire individuelle.

Il peut ainsi redonner aux identifications du patient une nouvelle souplesse qui lui permettra une identité plus cohérente entre sa réalité interne et sa réalité externe. Ce travail ne peut se faire autrement que par la relation thérapeutique. La particularité d'une relation psychiatre/patient repose sur une écoute qui nécessite l'abandon d'une partie de soi à l'autre. C'est de la connaissance et de l'usage de cette partie réceptive, de son féminin, que dépend la bonne qualité de cette écoute.

Pour le découvrir, il faut accepter de s'interroger sur ses défenses et cela ne s'apprend ni dans des livres ni par quelques trucs ou recettes. C'est cette expérience personnelle du thérapeute qui permet ensuite au patient d'assouplir ses systèmes défensifs.

Au niveau du soin psychiatrique, tout ce qui enlève "per via di levare"(1) est analytique, tout ce qui rajoute des défenses "per via di pore"(2) ne l'est pas. Or ce qui rajoute des défenses est rapide, visible, rentable, mesurable, quantifiable et s'adresse à la réalité extérieure[7]. Mais ce qui s'adresse à la réalité intérieure et qui désaliène beaucoup plus sûrement est lent, invisible, non quantifiable et, si cela devient rentable, ce n'est qu'en termes d'économie psychique.

Hors le temps est l'inconscient et "le médecin doit se comporter tout aussi hors le temps que l'inconscient lui-même, s'il veut apprendre ou obtenir quoi que ce soit"[5]. En termes d'économie de santé publique, les propos de Freud prennent une résonance particulière à une époque où le "nec plus ultra" est l'urgentisme.

Brunelleschi construisit le dôme de Florence en deux épaisseurs séparées par un espace intérieur, où il passa une partie de sa vie pour achever son œuvre. Représentation métaphorique sur la scène de l'architecture, ce dôme est ce qu'Imhotep, Asclépios ou Freud ont aussi perçu et transmis : l'existence d'un espace-temps, parfois à l'échelle d'une vie, nécessaire à la compréhension de l'existence d'un espace interne.

Il y a encore une trentaine d'années, chaque psychiatre se sentait responsable de sa technique et de sa bonne pratique. Son autorité de type surmoïque était incontestable, assumée, et favorisait l'échange et la transmission. Mais cette loi surmoïque, un peu rigide parfois, a volé en éclats en mai 68.

Comme dans la société, en général, les psychiatres ont constaté un glissement de la hiérarchisation naturelle et verticale des générations vers une hiérarchisation horizontale du type d'une rivalité fraternelle. Les revendications des mouvements féministes ont compliqué cette situation, en ce sens que leurs revendications se sont faites sur le mode égalitaire au lieu de bénéficier de la complémentarité. La rigidification s'est alors installée dans le sens d'une résistance à une loi maternelle archaïque ne pouvant aboutir qu'à des conflits de pouvoirs.

Peut-être plus conscients que d'autres de l'existence d'une bisexualité psychique, les psychiatres ont un peu moins souffert de cette dérive narcissique. Mais l'événement majeur pour eux a été la séparation entre Homme neuronal et Homme porteur de fantasmes(3). Oui, l'homme est porteur de neurones, mais pas seulement.

En excellent clinicien, Charcot a décrit le symptôme hystérique. Mais Freud en a compris le fantasme sous-jacent qui s'exprimait à travers le symptôme. Même le plus farouche tenant de la biologie la plus biologisante connaît ce mot : le fantasme. Il cherche bien à montrer quelles amines cérébrales entrent alors en jeu, car ce serait la preuve que l'homme ne serait pour rien dans la survenue de ses fantasmes, comme s'il s'agissait là d'une souffrance à en avoir.

Souffrance en effet, car les premiers fantasmes se constituent grâce à la dialectique du manque, de l'alternance présence /absence de la mère. Et c'est cette première menace d'éclatement psychique, que tout individu connaît bien pour l'avoir vécue bébé, qui risque de se reproduire dans la relation patient/psychiatre lorsque les noyaux psychotiques, dépressifs ou pervers sont touchés chez l'un ou chez l'autre.

A partir de là, deux solutions permettent un recours :

1. La technique

Les progrès actuels de la médecine fascinent à l'égal des exploits des sportifs de l'extrême. Parce que l'homme est sans cesse confronté à l'effroi de la mort, il flirte avec elle pour l'apprivoiser. Se faire bercer sur la mer (ou par la mère ?) dans une barque représente un exploit, un nouveau modèle identificatoire pour des individus en mal d'idéal. Les greffes d'organes ont donné le sentiment au commun des mortels que les limites de la vie pouvaient être repoussées.

Pour les psychiatres, le grand progrès technique est représenté par les médicaments propres à réduire le délire, la dépression ou les troubles du comportement. Les résultats sont donc devenus mesurables, comparables, reproductibles. L'écueil réside dans l'évaluation de ces aspects techniques qui aboutit à une logique classificatoire. Les échelles M.A.D.R.S. et B.P.R.S. cotant la dépression, S.A.D.S. évaluant la schizophrénie, H.A.R.E. classant les psychopathies, les D.S.M. 4 revus en C.I.M. 10 (internationalisation oblige) font évoluer la F.M.C. du psychiatre vers les Q.C.M.

Si ces Questions à Choix Multiples sont adaptées au suivi biologique du diabète ou à sa thérapeutique, voire au suivi d'un traitement au lithium, il n'est un secret pour personne que le style du prescripteur intervient dans l'efficacité d'une molécule. S'il reste un choix au patient, c'est bien celui du style.

Adossé à une illusion technique qui lui sert d'étayage et le déresponsabilise, croit-il, le psychiatre pourrait perdre ce qui fait sa spécificité : la parole, véhicule de la pensée qui donne un sens au symptôme. Quel choix thérapeutique lui reste-t-il vraiment si de ses réponses, politiquement ou "sécurité-socialement" correctes, dépend la poursuite de son activité ?

En matière de F.M.C., le savoir universel, livresque, théorique, repose sur un idéal groupal où le psychiatre efficace serait celui qui pratique des actes mesurables, reconductibles et économiques. Il pourrait en effet obtenir ainsi un " satisfecit " de bon psychiatre, mais au prix d'une perte de son identité.

2. La capacité à penser

Très éloignées du "prêt-à-penser" que proposent les marchands de bonheur, thérapeutes parfois folkloriques et souvent dangereux, les différentes techniques psychothérapiques des psychiatres se sont développées à partir du cadre analytique et de la théorie freudienne. En fonction des courants dominants de la pensée du moment, il est parfois de bon ton de l'oublier.

Seule, la connaissance de l'intime de soi permet ce corps-à-corps avec le psychisme de l'autre. Ainsi, la formation théorique seule ne le permet pas ; pas plus qu'une psychanalyse ou une psychothérapie personnelle. La pratique d'un nombre suffisant de patients est aussi une nécessité.

La particularité de la F.M.C. du psychiatre réside dans le choix d'une famille de pensée. De la même manière qu'un couple amoureux ne se choisit pas par hasard, le psychiatre ne choisit pas cette famille par hasard. Que ce choix se porte sur la psychothérapie, sur la biologie, la recherche, ou sur la pratique de l'informatique, il est fondé sur certaines raisons manifestes et d'autres latentes, qui lui sont (et lui restent parfois) inconnues.

Le groupe qu'il s'est choisi par identifications, mais aussi par différenciations, lui sert à étayer cette pensée. Vouloir faire reconnaître son école psychothérapique comme une sorte de validation de sa pensée est tout aussi voué à l'échec qu'un "melting pot psychothérapique" qui serait enfin unique, mesurable et reproductible. Il n'est pas de pire thérapeute qu'un thérapeute sans une armature théorique et clinique solide. Mais, surtout, la peau qui contient ce squelette doit être cohérente avec ses aspirations internes qui le poussent à telle où telle appartenance de pensée.

S'il est relativement facile de vérifier le niveau de connaissance d'une articulation théorico-clinique, il est bien plus difficile de trouver un instrument de mesure pour évaluer la cohérence. Le simple bon sens permet de savoir qu'aucune F.M.C. n'est suffisamment performante pour rendre intelligent.

De tout temps, la grande majorité des psychiatres s'est formée, et à ses frais. D'obligation morale, la formation post-universitaire est devenue F.M.C. "légalement" obligatoire. Tout comme une "obligation de soins" n'obtient pas facilement la participation réelle du patient, l'obligation de formation n'a obtenu la participation du psychiatre (et des médecins, en général) que par peur d'un déconventionnement.

Il suffit de s'être occupé de F.M.C. pour avoir vécu l'inflation du nombre de participants liée à la peur du gendarme, puis le retour au noyau dur et restreint de ceux qui de toute façon n'avaient pas attendu pour se former.

Les premiers textes régissant la F.M.C. obligatoire (plan Juppé) prévoyaient 60 % d'actions de formation sous forme d'un "reformatage", nécessaire sans doute en raison des progrès thérapeutiques. Ce type de reformatage évoque une logique binaire d'ordinateur avec une alternative en 0 ou 1, ce qui limite forcément les possibilités de pensée personnelle. Les 40 % restantes portaient le joli nom "d'espace de liberté". Cet espace-là pouvait faire accepter les 60 % de contraintes ; or, il a disparu des nouveaux textes. Le savoir dépend donc à nouveau du bon vouloir, si ce n'est du sadisme, de ceux qui ont le pouvoir tout comme, au temps de l'enfance, le savoir est accordé en fonction du bon vouloir des adultes.

En moyenne, un psychiatre répartit son temps en 25 % de prescriptions et 75 % de psychothérapies (enquête de O. Lehembre, oct. 96).

Tout ce qui précède montre que la F.M.C. telle qu'elle est pratiquée en médecine générale ou en médecine spécialisée, n'est pas adaptée à la formation du psychiatre qui, elle, se nourrit de multiples apports et, sur un tronc commun biologico-théorique, doit exister cet espace de liberté. Liberté ne veut pas dire refus de contrôle. La participation à des séminaires, des congrès, des groupes de travail oblige à réinterroger sa pratique. Les groupes de pairs sont de bons lieux d'échanges s'ils gardent présent à l'esprit le risque de devenir un lieu d'auto-satisfaction sans apports extérieurs.

* * *

Tout ce qui précède montre que, tout comme la consultation psychiatrique est honorée différemment de celles des autres spécialités, la formation psychiatrique continue, obligatoire, doit être pensée différemment. En effet, elle doit intégrer cette évidence que l'homme a une vie psychique et que parfois, pour des raisons propres à son histoire individuelle, quelque chose a dysfonctionné : cette vie psychique présente des blancs pour lesquels il n'existe aucune technique de remplissage vraiment satisfaisante.

Tout comme la vie psychique, la formation des psychiatres présente des trous. Le reconnaître, c'est comme accepter la castration d'un savoir absolu. Par ailleurs, dénier l'existence de ces manques peut amener certains à brandir des solutions fétichiques de remplissage, dans un système organisationnel imparable. Rien n'est plus creux qu'un fétiche masquant une béance, et ce ne sont pas les comportements d'excitation auto-calmante qui combleront ce vide.

Un zapping effréné dans de multiples directions formatrices ne remplira pas ce manque à penser, mais se former nécessite d'accepter la confrontation avec son propre appareil psychique.

Symbole de l'existence d'une vie psychique, le rêve permet la remise en liens de ce qui était délié et enrayait la capacité de pensée. Nul doute qu'Asclépios l'avait compris. Freud aussi. Et, s'ils sont devenus des modèles identificatoires, c'est parce qu'ils ont su transmettre ce savoir.

Il est dommage que le serment d'Hippocrate ait déserté les salles de thèses : il représentait l'engagement à transmettre l'héritage du savoir.

* * *

Sur des divans confortables, des psychiatres et des hommes politiques plus préoccupés de l'organisation de la ville que de pouvoir, s'allongeraient pour se mettre en état d'incubation psychique. Réussie, cette incubation verrait éclore un rêve commun à tous : reconnaissant ce qu'ils doivent à leurs maîtres et prêts à rendre à leurs disciples ce qu'ils ont reçu, hommes politiques et médecins ayant accepté leurs différences, et donc leur complémentarité, seraient à même de s'entendre pour soulager la souffrance psychique.

C. L.
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(1) au moyen d'allégement.
(2) au moyen d'ajout.
(3) Jean-Pierre Changeux.

Quelques références bibliographiques
[1] BERGERET (J.), Les interrogations du psychanalyste, P.U.F., Paris, 1987.
[2] BLEGUER (J.), Psychanalyse du cadre analytique, Revue Française de psychanalyse, 1966.
[3] FAIN (M.), Prélude à la vie fantasmatique, Rapport à la Société Psychanalytique de Paris.
[4] FREUD (S.), La technique psychanalytique, Conseil aux médecins, 1912.
[5] FREUD (S.), Cinq psychanalyses : Extrait de l'histoire d'une névrose infantile (L'homme aux Loups), P.U.F., Paris, 1970.
[6] LAMOTHE (C.), Secret médical en psychiatrie libérale : le secret de Polichinelle (à paraître in Perspectives Psychiatriques).
[7] HALFON (O.), ZARBA (J.), Filiations psychiques et transmission de l'indicible, Psychiatrie Française, Génération Bébé, Nov. 1998.
[8] ZALTZMAN (N.), Séminaire de Formation continue, Société psychanalytique de Paris, Janv. 2000.
[9] TISSERON (S.), "La filiation malade des secrets", Psychiatrie Française, Génération Bébé, Nov. 1998.
[10] VASSEUR (C.), Asclépios ou le divan primaire in La censure de l'amante, Colloque autour de l'œuvre de M. Fain, 25.04.98, Delechaux et Nestlé, 1999 (textes de base en psychanalyse).

D'Hippocrate aux classifications, la formation médicale continue :
Tout ce qui est "rapide" est considéré comme économique. Aussi, contrainte par cette nécessité, la F.M.C. du psychiatre pourrait dériver vers un "prêt-à-penser" imposé de l'extérieur. C'est oublier que, seule, la lente connaissance de l'intime de soi forme au corps-à-corps avec le psychisme de l'autre.

From Hippocrates to classifications : continuing medical education :
Everything which is "rapid" is considered to be economical. So is it that, constrained by this necessity, the continued medical training of the psychiatrist can drift toward a "ready-to-think" mode imposed from without. What seems to be forgotten is that only the slow knowlege of the self's intimity can aid in the preparation for the body-to-body confrontation with the psyche of the other.

De Hipócrates a las clasificaciones : la formación médica contínua :
Todo lo que es "rápido" es considerado como económico. Es así como, obligada por esta necesidad la formación médica contínua del psiquiatra podría derivar en un "prêt-à-penser" impuesto desde el exterior. Esto significa olvidar que, solamente, el lento conocimiento de lo íntimo de sí forma para el "cuerpo a cuerpo" con el psiquismo del otro.

 

 

 

 

 

La transmission orale du savoir en psychiatrie

Anne REVAH-LEVY

(Chef de clinique assistant, Service de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolesent,
Hôp. Avicenne, 125 rte de Stalingrad, 93009 Bobigny Cedex).

Avant-propos

Progressivement, au cours de mon internat en psychiatrie, je me suis intéressée à la formation des psychiatres. Je traversais des lieux, multipliais les rencontres, attendant non sans inquiétude l'"après-internat". J'imaginais souvent combien l'apprentissage de mes collègues internes en médecine pouvait être rassurant, pensant à ce qui devait s'enseigner debout au lit d'un malade, se montrer dans un bloc opératoire. Face à mon propre questionnement, j'ai eu envie de savoir ce que d'autres internes de psychiatrie pouvaient dire de leur formation. Alors telle une ethnographe, je suis allée rencontrer des internes et des psychiatres, et leur ai proposé de répondre à un entretien semi-directif sur leur formation. L'occasion m'est donnée ici de revenir sur cette recherche exploratoire(1) et sur les réflexions qui s'en dégagent.

La formation en psychiatrie

Comme externe d'abord, puis comme interne, le futur médecin regarde faire, puis répète des gestes médicaux sous le contrôle d'un aîné. Ainsi la séméiologie médicale et ses rituels d'appréhension deviennent accessibles à l'étudiant grâce à l'aîné qui fait, montre comment faire, puis regarde faire. Si, pour la plupart des spécialités médicales ou chirurgicales en particulier, l'interne est confronté à l'acquisition d'un savoir quasi objectivable, la pratique reposant en grande partie sur la capacité à appliquer la bonne technique au moment opportun, le futur psychiatre quant à lui ne peut se dire qu'il est psychiatre une fois le geste bien assimilé.

L'interne en psychiatrie s'engage dans un parcours destiné à faire de lui un psychiatre, parcours de l'étudiant au praticien. Entre ces deux statuts, il traversera un ensemble de lieux qui devront lui permettre l'acquisition du savoir et détermineront sa pratique autant que ses orientations. L'objet essentiel de la formation de l'interne en psychiatrie n'est pas à chercher dans le domaine du savoir-faire, savoir-y-faire ; nous sommes loin aussi des outils qui s'insèrent entre médecin et patient. Pour appréhender le patient et ses troubles, la psychiatrie utilise avant tout la parole. La psychiatrie peut s'envisager autour de cette parole qu'elle dévoile, véhicule et dont elle cherche à saisir le sens. Il y a la parole du patient au psychiatre, la parole qui circule dans l'équipe soignante, celle du psychiatre au patient, sans oublier la parole du psychiatre à l'interne : celle qui transmet un savoir. Alors que dire de cette rencontre entre l'interne et le psychiatre-aîné ?

La psychiatrie, ses savoirs théoriques, ses pratiques, son histoire ne s'organisent pas en un ensemble unitaire, globalement accessible. Les différentes composantes forment une masse diversifiée qui acquiert sa cohérence lors de la rencontre avec le patient. La variété des orientations théoriques proposées aux internes de psychiatrie se présente davantage comme des fragments de théories que comme un support cohérent et contenant. On s'attendrait à voir une (ou la) théorie jouer un rôle de contenant de la pratique psychiatrique quotidienne, la pratique n'étant qu'une application de la théorie, et la bonne pratique rendant compte de la théorie vraie bien appliquée (Bourdieu[4]). Il apparaît pourtant que c'est la pratique qui joue le rôle unificateur et structurant des fragments de théories ; il s'agit alors de cohérence pragmatique. Les termes d'enseignement, de transmission, de formation semblent à la fois judicieux et réducteurs pour qualifier la formation des psychiatres. Celle-ci repose sur la confrontation de savoirs théoriques exposés et de savoirs d'action personnalisés (Barbier[1]). La formation au savoir d'action s'appuie sur l'activité elle-même, la rencontre entre l'interne et le psychiatre-aîné va permettre à l'interne de faire des choix de comportement. Nous pouvons parler ici de l'expérience, "cet ensemble d'informations, de connaissances, d'attitudes acquises par un individu au cours de son existence par l'observation spontanée de la réalité et de ses pratiques, le tout intégré progressivement à sa personnalité" (Barbier[1]).

Sans chercher à objectiver pendant l'internat des relations statiques entre un pôle passif (l'interne receveur de la chose transmise) et un pôle actif (le psychiatre-émetteur), nous allons réfléchir sur cette rencontre importante qui occupe en effet un temps considérable de la formation des internes, rencontre de l'interne récepteur d'un certain savoir et du psychiatre-aîné, transmetteur, dépositaire du savoir qui permet sans doute de pratiquer la psychiatrie. Cette rencontre est, à notre avis, un axe-clé de la formation. Nous avons souhaité nous y attarder, la décrire et en comprendre les modalités, les spécificités au regard des modèles de formation déjà bien formalisés (techniques, scientifiques...). Afin de centrer notre recherche autour de la rencontre entre l'interne et le psychiatre, nous avons choisi de nous pencher sur cette rencontre sur le lieu de stage, permettant alors la transmission orale directe d'un savoir.

Brève présentation de la méthodologie

Cette enquête a été réalisée au cours de l'année 1995. Afin d'élaborer nos deux questionnaires (l'un pour les internes et l'autre pour les aînés), nous avons dans un premier temps procédé à des entretiens libres avec quelques internes de sixième et septième semestres d'une part, et avec des transmetteurs d'autre part (Blanchet[3]).

La situation de rencontre interne-aîné permet d'aborder le vécu de chacun autour d'une expérience commune, les questionnaires s'organisant alors autour de thèmes symétriques ou identiques : contenu et cadre de la transmission orale, place du parcours de l'interne, activités et responsabilités de l'interne, le transmetteur "marquant" et le transmetteur "idéal" (questions aux internes), l'interne "idéal" et ses relations avec le transmetteur (questions aux transmetteurs), ce qui n'a pas été transmis ou l'intransmissible, et enfin un temps d'entretien libre. Les questionnaires contenaient principalement des questions ouvertes permettant à l'interlocuteur de faire librement appel à ses souvenirs et à ses réflexions. Certaines questions avec réponses proposées permettaient de circonscrire des informations plus générales (cf. tableaux ci-dessous).

Tableau 1. Meilleure méthode d'acquisition des connaissances pour l'interne

Dans les livres	Dans les cours et les séminaires	Lors de contacts avec un clinicien	Total
7,5 %	7,5 %	85 %	100 %

Tableau 2. Meilleure situation de transmission du point de vue de l'interne

Entretien fait par un psychiatre devant lui	Entretien fait par lui devant un psychiatre	Échanges avec un psychiatre au sujet d'un patient	Réunion de synthèse avec les soignants	Total
37 %	11 %	45 %	7 %	100 %

Tableau 3. Population des 27 internes interviewés

7e et 8e semestres d'internat, âge moyen : 29 ans (27/35), 14 femmes/13 hommes.

4 familles de psy., 12 en analyse, 8 ont un DEA.

Nous avons rencontré 27 internes de 7e et 8e semestres, et 23 psychiatres-aînés de pratiques (adultes, enfants) et d'orientations théoriques variées. Nous voudrions mettre ici en évidence l'état d'esprit dans lequel les internes terminent leur formation, et insister sur deux questions principales : Comment se fait la rencontre ? A quoi sert cette rencontre dans la formation ?

La transmission orale entre interne et psychiatre : du singulier au groupe

Les internes racontent individuellement une histoire de la transmission, chacun d'entre eux faisant le récit reconstruit d'un parcours de formation. Dans leur ensemble, ils peuvent aussi être entendus comme relatant une histoire partagée et cohérente de la transmission. Les réponses rendent en effet compte d'attentes communes à des moments donnés de l'internat. Le statut d'interne représenterait un état commun partagé par le groupe. Chaque parcours trouve sa cohérence au regard de l'histoire et des choix de chacun ; de plus, le groupe partage une culture commune avec des représentations communes de la transmission orale et de la formation.

Incontestablement, les internes (23 sur 27) retiennent le contact avec le clinicien comme le cadre de transmission le plus satisfaisant (échange au sujet d'un patient, ou entretien en présence de l'interne). Ce qui est venu d'emblée confirmer notre intérêt pour l'étude de la rencontre.

Ce que la rencontre permet se nuance en fonction de l'avancement de l'internat (jeunes internes : assister aux entretiens ; plus "vieux" : discuter, échanger, et enrichir ce qu'ils savent déjà, s'assurer dans ces échanges que ce qu'ils ont acquis a un sens). Du côté des transmetteurs, l'échange au sujet d'un patient et l'entretien fait par le psychiatre sont aussi les cadres privilégiés de la transmission du savoir.

Quand on interroge les internes sur leur activité dans les services où ils ont vécu une expérience marquante de transmission, ils évoquent toujours des lieux où ils occupaient une fonction de responsabilité auprès des patients. Que ce soit en C.H.U., en C.H.S., en psychiatrie de l'enfant ou de l'adulte, cela importe peu. Il est apparu que, pour bien recevoir, il faut se sentir certes responsable, en position de travail, mais pas seul. La présence d'un référent offre à l'interne une possibilité de trouver une place adaptée à son expérience et à ses connaissances en élaboration.

A présent, qu'est-ce qui est transmis dans la rencontre, quelles sont les spécificités de cette transmission orale inter-individuelle, au regard des autres modalités de transmission (livres, enseignements, etc.) ? L'interne en formation espère trouver auprès du transmetteur des éléments concrets qui lui éviteront de se sentir perdu dans la rencontre avec le patient. Il s'agit d'exemples donnés qui permettent de trouver au fur et à mesure sa propre manière d'être ou de faire. On ne parle pas de modèle définitif et abouti mais d'une lente intégration de ce qui se voit, s'entend, se fait dans la rencontre avec le patient et que l'interne peut reprendre à sa manière. Les internes insistent aussi sur les évolutions du contenu de la transmission en fonction de l'avancement de l'internat (assister aux entretiens : la transmission s'organise autour des techniques d'entretiens du repérage diagnostique ; dans l'échange avec le psychiatre au sujet d'un patient : en début d'internat on s'intéresse à la séméiologie, plus tard au-delà de l'exigence d'une rigueur diagnostique les échanges permettent les réflexions de psychopathologie). Notons ici qu'un seul interne considère que l'échange avec le transmetteur permet l'apprentissage du maniement des traitements médicamenteux.

Nous retrouvons une constante importante : le désir d'être rassuré, soutenu. L'interne recherche des signes de réassurance face à l'expérience délicate de la rencontre avec le patient. On peut alors décrire deux types de transmetteurs. L'un (de 30 à 40 ans) est plus dans l'échange, la discussion ; l'autre (de 40 à 65 ans) sera davantage observé passivement. La proximité d'âge et de statut (C.C.A., assistant) faciliterait le partage des expériences, les discussions informelles où tout est abordé : la pratique, la théorie, les difficultés concrètes, les états d'âme parfois... Le transmetteur plus âgé sera quant à lui plus volontiers questionné sur ses positions théoriques que sur sa pratique. Le portrait qui se dessine par touches successives dans les réponses des internes révèle trois traits importants : la capacité de réassurance et de soutien, la disponibilité et le désir de transmettre.

Quant aux transmetteurs, ils font de la transmission l'affaire du récepteur : l'interne susciterait ou non le passage du savoir, le transmetteur ne faisant que remplir le vide qui lui est présenté. L'interne doit être en position d'attente, d'écoute, puis vient l'implication responsable de l'interne dans ses fonctions, et enfin l'interne-récepteur doit être libre de références théoriques fixées, figées, dont la rigidité constituerait pour le transmetteur une défense, un obstacle à la transmission...

Au chapitre de ce qui n'a pas été transmis, nous retiendrons plusieurs points. Pour les internes, les regrets portent sur la méconnaissance des pratiques psychothérapeutiques, la difficulté à inscrire les pratiques individuelles rencontrées dans une histoire des courants théoriques et pratiques, et enfin l'absence de discours sur la "vraie vie" du psychiatre, une fois quitté le cadre familier et rassurant de l'internat. Pour les transmetteurs, l'intransmissible est lié d'une part à l'absence de désir de transmettre, et d'autre part ce qui ne peut pas, ce qui n'est pas destiné au partage. Ainsi se dessinent ici la dimension intime du savoir, les représentations intérieures. La pratique repose certes sur des connaissances au sens large, mais l'ancrage absolument singulier de ces connaissances ne trouve pas sa place dans une transmission de savoir. La constatation des limites de la transmission permet finalement pour chacun de poursuivre sa quête, de s'enrichir dans d'autres rencontres, sans éprouver d'aboutissement.

Avant de conclure, il nous faut dire combien tout au long de cette recherche, nous avons été touchés par le plaisir partagé avec les différents interviewés à parler de la formation, le plaisir à se souvenir venant rencontrer notre propre plaisir à faire ce travail. Le terme de "plaisir" est d'ailleurs apparu à de nombreuses reprises dans les réponses des uns et des autres, le plaisir de l'échange soutenant activement la transmission inter-individueIle, toujours accompagnée par le plaisir à travailler, à penser.

Épilogue : le parcours d'individuation

Les internes et les psychiatres qui ont accepté de participer à cette recherche ne constituent en rien un groupe dont les réponses seraient statistiquement significatives. Nous avons cherché à travers les récits d'expériences singulières à tracer une représentation de la transmission orale inter-individuelle et de son influence dans la formation des internes de psychiatrie.

Ce qui est offert par la transmission inter-individuelle ne constitue pas une masse objectivable et circonscrite de savoir. Au-delà de l'acquisition d'un savoir formalisable, l'internat apparaît tel un parcours d'individuation. La transmission suscitée par la rencontre participe au processus par lequel l'interne accède à un ensemble de connaissances, par transformation intérieure. Nous pouvons alors envisager ce parcours de formation sur le modèle de l'initiation traditionnelle, celle qui transmet dans une chaîne ininterrompue d'un aîné à un initié. En accord avec son individualité qui se dessine, l'interne est confronté dans la rencontre à l'accès aux connaissances, en même temps qu'il découvre ce qui détermine ses choix et ses orientations. Il s'approprie un savoir après réélaboration. Disponible pour le savoir comme pour lui-même, l'interne en formation trouve dans la rencontre avec le transmetteur des repères pour construire ses propres spécificités. La transmission inter-individuelle fait ainsi parvenir au récepteur du savoir-être, plus qu'elle n'expose du savoir-faire. Le transmetteur permettrait par sa présence de donner sens à la masse de connaissances accumulées par l'interne. Pour participer ou recevoir dans une rencontre, il faut déjà avoir appris. L'exemple du transmetteur, de ses manières d'être et de faire, la relation de confiance et de réassurance construisent une référence positive que l'interne intériorisera et qui agira pour lui comme source de savoir et de tranquillité. Au fond, la rencontre avec l'aîné doit offrir un étayage suffisant pour que l'interne puisse, une fois seul avec le patient, éprouver tranquillement sa capacité à être psychiatre.

Deux sources sont à la base du mot formation : forme et former. En latin, le mot forma évoque l'idée de donner une forme, l'idée de moule. Mais la deuxième racine en grec morphe renvoie au processus de transformation et à un principe interne d'unité. Il ne s'agit donc pas seulement de donner une forme, de développer une aptitude mais de permettre à un principe d'organisation et d'unité propre à chaque être de s'épanouir, et de faire la découverte de sa créativité. Pour pratiquer la psychiatrie, il faut d'une part avoir acquis un ensemble de connaissances incontournables, et d'autre part avoir pris connaissance de ce que l'on est dans la rencontre avec le patient, ainsi que dans sa propre relation au monde et au savoir. Voilà une manière de comprendre pourquoi les internes caractérisent leur parcours de formation avec toute la complexité et la singularité de ce qui donne l'être et la forme...

A. R.-L.
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(1)Thèse pour le doctorat en Médecine, 1996, Prof. Widlöcher.

Quelques références bibliographiques
[1] BARBIER (J.-M.) et al, Savoirs théoriques et savoirs d'action, Paris, P.U.F., 1996.
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[3] BLANCHET (A.) et al, L'entretien dans les sciences sociales, Dunod, 1985.
[4] BOURDIEU (P.), Esquisse d'une théorie de la pratique, Genève, Droz, 1972.
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[6] KAES (R.), ANZIEU (D.), THOMAS (L.-V.), Fantasme et formation (col. Inconscient et culture), Dunod, 1992.
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[10] MORIN (E.), La méthode : la Connaissance de la connaissance, 1, 3, Paris, Seuil, 1986.
[11] VIDAL (J.-P.), De la problématique de la filiation : l'éthique de la formation, in Revue de Psychan. de groupe, N° 21, 43-68, 1992.

La transmission orale du savoir en psychiatrie :
A partir d'un travail de recherche auprès d'internes en psychiatrie, la formation du psychiatre est abordée ici du point de vue de la rencontre d'un aîné et d'un interne. Il est ainsi question de ce qui permet et façonne des manières de faire autant que la manière d'être, tout au long d'un parcours où identité professionnelle et identité personnelle sont indissociables.

Oral transmission of knowlege in psychiatry, or the story of singular encounters :
On the basis of research with psychiatric interns, psychiatric training is studied here from the perspective of the encounter between an experienced physician and an intern. So is studied that which makes possible and fashions the manner of doing things as much as the manner of being all along the path where professional identity and personal identity are indissociable.

La transmision oral del saber en psiquiatría, o el relato de encuentros singulares :
A partir de un trabajo de investigación realizado con médicos internos en psiquiatría, se aborda, en este artículo, el tema de la formación del psiquiatra desde el punto de vista del encuentro de un interno con un colega de mayor experiencia. Se trata acerca de lo que permite y modela formas de hacer y maneras de ser, a lo largo de un recorrido en el cual identidad profesional e identidad personal son indisociables.

 

 

 

 

 

La FMC a-t-elle une influence sur la pratique médicale ?

Jean-Michel THURIN

(Psychiatre, 9 rue Brantôme, 75003 Paris).

De tout temps, les professionnels ont dégagé des règles de leur expérience et de celle de leurs confrères et se sont donnés les moyens de les transmettre à partir de réunions et de publications. Ce fut et cela reste un des objectifs principaux des Sociétés savantes qui ont évolué ces dernières années en France, sous le terme d'Associations scientifiques et de Collèges, vers des formes d'organisation plus ouvertes et mieux adaptées aux conditions actuelles de l'élaboration et de la transmission de la connaissance. Différents rôles se sont précisés au sein de la chaîne de sa production et de sa délivrance : chercheurs cliniciens ou en laboratoire, experts, enseignants, animateurs et organisateurs pédagogiques, participants, sans que ces rôles correspondent à des statuts figés. Différentes méthodes se sont affirmées, en fonction des besoins et de la culture de chaque spécialité(1). Des pôles locaux et régionaux se sont constitués aux côtés des sociétés nationales.

Ces dernières années, un autre mouvement s'est amplifié. Longtemps considéré comme un obstacle au diagnostic, voire au traitement, le rôle du patient dans le soin s'est révélé de plus en plus important, au point d'en devenir un acteur indispensable à travers la compliance, l'hygiène et la recherche clinique. De façon réciproque, le patient accepte de plus en plus difficilement de ne pas être informé. Fort de ses droits de "consommateur" ou simplement plus soucieux de sa santé, il s'interroge sur les différences de pratique inexpliquées qui peuvent s'observer d'une région à une autre, d'une structure de soins à une autre, d'un pays à un autre.

Enfin, la santé a été progressivement intégrée à la politique générale (en terme de progrès social) et à l'économique (en termes de productivité et de coûts associés).

Dans cette situation très évolutive, la formation médicale continue (F.M.C.), du fait de l'apparente clarté de son concept, a pu paraître aux uns et aux autres la solution de leurs besoins et de leurs attentes et elle a été développée institutionnellement, jusqu'à devenir obligatoire. On s'aperçoit aujourd'hui que l'action de formation, qui nécessite un réel effort aussi bien de la part des enseignants que des élèves, et qui a un coût, ne répond pas nécessairement à l'attente que l'on y avait placée. La question de l'évaluation de ses effets se trouve ainsi posée.

Les méthodes d'évaluation de la F.M.C.

L'évaluation d'une F.M.C. implique une méthodologie semblable à celle utilisée en recherche clinique pour étudier l'efficacité d'un traitement. On peut distinguer deux grandes méthodes :

• une méthode "avant ­ après" qui va mesurer les effets (lesquels ?) sans se soucier de ce qui les a précisément produits ou, à l'inverse, ce qui a fait qu'ils ne se sont pas produits (la "boîte noire") ;
• une méthode "facteur(s) ­ effets" où l'on va recenser les variables susceptibles d'intervenir sur le résultat final et tester l'efficacité relative de chacune d'elles, isolément ou en interaction avec d'autres. La question devient apparemment complexe, mais elle a le mérite de conduire à une position plus réaliste que celle de la "boîte noire" et elle est très pragmatique : qu'est-ce qui marche dans tel type d'objectif ? Peut-on le réaliser et à quel coût ? Comment évaluer une action innovante ?

Ces variables concernent la formation (incluant la pertinence de son objet, la méthode générale, les outils pédagogiques...), l'enseignant, l'enseigné (avec ses différents besoins, sa personnalité, sa réceptivité, sa participation, son expérience...), l'environnement (plus ou moins stimulant ou contraignant) et le coût. Examinons plus précisément chacun de ces facteurs.

Globalement, on peut dire raisonnablement qu'une formation aura d'autant plus de chance d'être utile qu'elle aura été suivie et qu'elle aura respecté les objectifs prévus. En fait, les choses sont plus compliquées : une bonne formation, bien suivie par des médecins attentifs, peut n'avoir en définitive qu'un effet très restreint. En effet, on sait maintenant que la tendance naturelle du médecin dans ses choix de formation est la consolidation de connaissances déjà acquises et qu'il a tendance à se détourner de ce qui est nouveau[13]. Réciproquement, la variable "interactivité" peut faire apparaître au cours de la formation d'autres objectifs que ceux qui étaient initialement prévus et donner à une formation un relief qu'elle n'aurait pas eu sinon. Retenons déjà qu'il sera peut-être plus difficile d'inciter des praticiens à suivre une formation impliquant des données nouvelles, mais que celle-ci sera sans doute plus utile qu'une révision collective.

Les autres facteurs concernent :

• la méthode qui aura été utilisée pour la formation (par exemple la résolution de cas ou de problèmes en petit groupe, la supervision individuelle ou en petit groupe à l'opposé de l'enseignement par cours conventionnel) ;
• les outils de la formation qui pourront être la simple diffusion de documents, mis ainsi à la disposition du lecteur supposé s'y référer, ou bien des outils plus interactifs utilisant les potentialités du multimédia et d'internet ;
• le dynamisme de l'enseignant à sa capacité d'intéresser et de convaincre ;
• l'enseigné : chacun n'éprouve pas les mêmes besoins au même moment, ce qui pose la question de l'accessibilité de la connaissance au moment où elle est nécessaire, mais aussi ce qui détermine la conscience d'un besoin de formation chez un individu, à un moment donné. Armstrong et al. ont déterminé trois situations : seuil d'évidence (prise de conscience qu'une formation dans un domaine est devenue incontournable), événement critique qui révèle une carence, mise à jour permanente[1]. D'autre part, il existe des différences individuelles importantes entre les modalités d'apprentissage qui conviennent à un individu : modalités solitaires (lecture), en petit ou en grand groupe, en tant qu'enseigné ou en tant qu'enseignant ;
• le coût paraît le plus facile à évaluer. Il fait intervenir en fait différents paramètres liés aux effets produits en termes d'économies de santé, de gain social (par exemple au niveau de la réduction du nombre de suicides, ou de la communication institutionnelle lorsqu'il existe un sponsor).

Comment déterminer ensuite si une action de F.M.C. a été efficace ou non ? La recherche d'indicateurs de l'effet d'une F.M.C. concerne à la fois l'évolution perçue par le praticien de ses connaissances et de sa pratique, mais aussi celle qui s'inscrit dans ses comportements cliniques et professionnels, qu'il s'agisse de son diagnostic, de ses ordonnances, de sa capacité relationnelle, pédagogique et psychothérapique avec ses patients, voire de sa capacité d'analyse et de sens critique ou de son investissement dans la recherche. Cette évolution peut faire l'objet de mesures (évaluation) portant sur les différents niveaux précédents. Il faut signaler ici que les outils utilisés pour cette évaluation ne sont pas neutres. Non seulement parce qu'ils peuvent sélectionner un type d'effet par rapport à un autre (l'évaluation des acquisitions de l'élève ne sera pas appréciée de la même façon si elle s'appuie sur des Q.C.M., des petits examens, ou sur la mise en situation), mais parce qu'ils peuvent jouer eux-mêmes un rôle dans l'efficacité et la durée de l'efficacité de la formation en faisant intervenir l'élève par auto-évaluation, essai écrit et analyse critique de la connaissance. L'évolution du professionnel est un objectif intermédiaire par rapport au but final qui est l'amélioration de la santé des patients, que l'on va rechercher à partir d'une troisième catégorie d'indicateurs.

En définitive, on s'aperçoit qu'il existe de nombreuses variables susceptibles d'intervenir dans l'effet d'une formation mais aussi une temporalité entre le moment de la formation et ses effets attendus. Kirk[9] a donné le schéma général suivant de ce processus.

Nous avons vu qu'il existe pour chacun de ces niveaux des indicateurs spécifiques. Il existe également des indicateurs globaux, par exemple la confiance des pairs et la satisfaction du patient. Cette dernière va se manifester, directement ou indirectement, par la réputation du médecin, sa file d'attente...

Évaluation générale des effets de la F.M.C. : résultats

L'évaluation générale des effets de la F.M.C., à partir d'indicateurs, est assez récente. Les résultats des analyses de littérature qui en font état ne se recouvrent que partiellement.

Une analyse de la littérature réalisée dans le cadre d'une convention entre le Ministère du Travail et des Affaires Sociales et l'Institut d'Études des Politiques de Santé[5] portant sur 3 000 articles concernant la période 1992-1996 a conduit aux conclusions suivantes pour la F.M.C. :

• il existe un niveau de preuve suffisant pour conclure que la diffusion simple de matériels éducatifs n'a pas d'impact sur la pratique médicale ;
• il n'y a pas de preuve d'efficacité d'actions formelles de formation médicale continue : séminaires, exposés, enseignements divers, et ce quelles qu'en soient les modalités pédagogiques ;
• les "leaders d'opinion" (professionnels de santé désignés par leurs collègues comme influents en terme de formation) ont un impact démontré sur la pratique clinique ;
• les méthodes faisant appel à l'"audit feedback" (présentation et discussion de la pratique avec un collègue ou dans un groupe) ont un impact sur la pratique clinique, mais limité ;
• les rappels au moment de la décision ("reminders") constituent les moyens d'intervention sur les pratiques cliniques dont l'efficacité est la plus importante. Le support du rappel peut être le papier, les feuilles de prescription, l'informatique, voire le téléphone.

Ces conclusions un peu abruptes sont cependant modalisées dans ce rapport par le fait que :

• les modalités d'intervention sont très variables et il est donc difficile d'en tirer des conclusions universelles. En particulier, certaines interventions paraissent plus adaptées dans un cadre de soin que dans un autre, qu'il soit géographique ou d'exercice ;
• les preuves d'efficacité des différentes interventions sont démontrées dans des contextes expérimentaux et leurs effets s'épuisent dans le temps ;
• dans la plupart des cas (sauf celui des "rappels"), les améliorations de pratique faisant suite à une intervention sont modestes.

Une analyse de P. Chantillon et R. Jones[3] aboutit à des conclusions sensiblement différentes :

• les méthodes les plus efficaces sont celles où l'enseignement est lié à la pratique clinique et à un événement exceptionnel, les réunions interactives et les stratégies qui impliquent des interventions multiples ;
• les stratégies d'efficacité moyenne incluent l'audit, les processus consensuels locaux et l'influence des leaders d'opinons ;
• les méthodes les moins efficaces sont constituées par les cours et le matériel imprimé distribué (incluant les recommandations cliniques).

Une analyse de D. Davis et al.[4], spécialiste incontesté de ces questions, aboutit aux conclusions que l'effet final des interventions de F.M.C. doit être considéré en prenant en compte les méthodes à partir desquelles la formation est délivrée, ce qui implique tout un ensemble de variables, telles non seulement l'interaction et la qualité des ressources disponibles, mais aussi l'environnement et les facteurs personnels, interpersonnels et professionnels qui concernent l'enseigné. Cette étude insiste sur trois variables essentielles :

• démarche active d'étude de l'élève ;
• orientation longitudinale et en plusieurs sessions de la formation ;
• utilisation de méthodes facilitant l'intégration des connaissances acquises dans la pratique.

Davis, dans sa conclusion, pose la question de l'organisation actuelle de la F.M.C., généralement axée sur les Congrès et qui finalement prend peu en compte ces dimensions dans ses réalisations souvent prestigieuses (et coûteuses). Ces éléments confirment en fait des notions connues depuis longtemps :

• l'importance du rôle de l'enseigné (qui ne doit pas être une sorte de cible passive, quelle que soit la qualité des moyens mis en œuvre),
• l'importance du rôle de l'enseignant (qui doit jouir d'une audience reconnue),
• l'importance de la relation à la pratique réelle du praticien,
• l'importance de procédures de rappel de l'information,
• le rôle de l'expérience propre du praticien quant à l'efficacité des procédures diagnostiques et thérapeutiques qu'il met en œuvre.

Comment faire ?

Voici quatre cas de formation évalués, impliquant des méthodes pédagogiques différentes, qui illustrent ce qui précède et peuvent donner des idées sur ce qu'il faut éviter ou rechercher.

1) Diffusion de documents pédagogiques

Différentes enquêtes[7] ont été réalisées pour évaluer l'impact de la conférence de consensus "Stratégies thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques", organisée en 1994 à Paris par la Fédération Française de Psychiatrie, selon la méthode formalisée par l'A.N.D.E.M. L'analyse a porté sur plusieurs dimensions : audience, connaissance, modification des pratiques. Une étude a été menée auprès d'un échantillon de psychiatres sur les pratiques déclarées et sur la connaissance des recommandations pour le suivi d'une cohorte de patients schizophrènes (avec étude des prescriptions avant et après la diffusion des recommandations). Les résultats ont été comparés à ceux d'une enquête pharmaco-épidémiologique sur des patients recevant des neuroleptiques et à ceux d'une enquête sur les prescriptions des médecins libéraux. Pour les pratiques des psychiatres, on observe un écart entre les données déclaratives et les données factuelles, ce qui est une constatation habituelle dans les enquêtes d'impact. La prescription de neuroleptique en monothérapie, recommandée lors de la conférence, est passée de 51,1 % des traitements avant la conférence (1993) à 56,4 % deux ans après celle-ci (1996). Par contre, la fréquence de prescription des correcteurs anticholinergiques est passée de 48,2 % des prescriptions en 1993 à 54,3 % en 1996, contrairement à la recommandation émise. Deux ans après la conférence, les résultats apparaissaient donc contrastés.

Cette constatation se retrouve dans d'autres spécialités. Par exemple, plusieurs études ont été menées à propos de la prise en charge des pneumopathies en médecine générale. Une Conférence de consensus avait eu lieu en 1991 sous l'égide de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, avec l'établissement de recommandations. Les deux premières études, concernant le traitement des pneumopathies aiguës[11] et les surinfections de bronchite chronique[12] ont montré que les médecins adoptaient une attitude très proche de celle recommandée par la Conférence de consensus. Une troisième étude réalisée en 1995[14] a montré que les choix thérapeutiques des médecins généralistes concernant les pneumopathies infectieuses aiguës avaient changé depuis la mise en place des R.M.O. (Références Médicales Opposables) : les prescriptions antibiotiques se rapprochent des standards de qualité des soins représentés par les recommandations de la conférence de consensus. Par contre, aucun changement n'a été constaté durant cette période concernant les examens complémentaires qui n'étaient pas inclus dans les R.M.O. L'interprétation de cette différence peut être interprétée en terme de risque de pénalité, mais également par le fait que les textes des conférences peuvent avoir été mal diffusés ou peu clairs dans leur libellé. Les auteurs notent également que la Formation Médicale Continue n'était pas obligatoire en 1992, alors qu'elle représente un moyen privilégié de dissémination des recommandations pratiques. Une quatrième étude a concerné le changement de comportement des médecins généralistes entre l'hiver 1996-1997 (avant la publication de nouvelles recommandations concernant la prise en charge des broncho-pneumopathies chroniques obstructives) et durant l'hiver 1997-1998 (après), en comparant trois populations de médecins ayant reçu :

1. aucune information particulière en dehors de celle reçue par la presse ;
2. le résumé des recommandations publiées ;
3. le résumé accompagné d'une check-list pouvant guider le médecin au cours de la consultation dans l'application des recommandations.

On n'a pas retrouvé de différences significatives entre les trois groupes, et les auteurs concluent que tout ce temps investi par les experts, les scientifiques et les sociétés savantes à élaborer ces recommandations devrait inciter à augmenter les moyens mis en œuvre pour déterminer comment mettre en pratique ces dernières...(2)

2) Programme de formation à intervention unique

Nous n'avons pas trouvé l'évaluation d'une formation de ce type en psychiatrie. Par contre, une étude a évalué l'impact d'un programme de formation de médecins généralistes sur leur comportement en prescription de dépistage des cancers du sein et du col de l'utérus[2]. Aucune différence significative n'a été retrouvée entre le groupe-intervention et le groupe-contrôle concernant le nombre de mammographies prescrites, le groupe-intervention ayant cependant mieux observé les indications d'âge. D'autre part, les résultats concernant les frottis vaginaux ont été inverses par rapport à ceux attendus, ce qui montre l'importance des messages car des effets négatifs peuvent en résulter.

3) Méthode pédagogique à interventions multiples

Un programme suédois destiné aux généralistes sur le traitement des troubles dépressifs a été particulièrement étudié [6, 10]. Il a eu lieu en 1982 dans l'île de Gosland, aire naturelle de 56 000 habitants située dans la mer Baltique, et a été étudié principalement en 1985. Cette étude a porté sur la comparaison de quatre périodes. La première (octobre-janvier 82/83) a été consacrée à la définition d'une ligne de base concernant la santé des habitants de l'île, suivie en février d'une enquête portant sur les connaissances des médecins à propos de la dépression, leurs attitudes et leurs procédures thérapeutiques. Deux programmes d'éducation ont été menés : le premier en 1982 (avril-mai) et le second en 1984 (juin-août). Chacun a été suivi d'une évaluation immédiate par les praticiens (concernant le contenu des conférences, la qualité du matériel présenté, l'utilité de l'information reçue, les suggestions pour des formations ultérieures), puis d'une enquête de santé à six mois, puis à dix-huit mois après le second programme, pour voir quels étaient les effets à long terme.

ogramme d'enseignement a impliqué différentes méthodes et supports : conférences générales suivies de discussions, études de cas, présentations audiovisuelles. Un questionnaire très interactif et centré sur la pratique a été adressé aux généralistes avant, pendant et après le programme. Du côté des médecins, on a pu suivre une évolution de leurs réponses : plus pragmatiques, ouvertes à l'environnement multifactoriel, plus précises quant au diagnostic et à l'indication d'un traitement par rapport à un autre. Au niveau de la santé, l'évaluation a porté sur les indicateurs suivants : les consultations à l'unité psychiatrique (æ ), les urgences, les arrêts maladie (æ ), la prescription de médicaments psychotropes (æ des antidépresseurs, ä des sédatifs et hypnotiques), les hospitalisations pour troubles dépressifs (æ : /3) et les suicides (æ : 25/100 000 à 7/100 000). Le pourcentage de patients souffrant de troubles dépressifs majeurs est passé de 25 % avant le programme éducatif à 13 % puis à 5 % dix-huit mois après le programme 1, à 10 % après le programme 2. Il n'y a plus eu un seul suicide en 84 et 85 de personnes ayant consulté auparavant un généraliste. L'évolution a aussi été comparée à celle des populations d'autres régions : on n'a pas retrouvé la même évolution. Trois ans après la fin du projet, le nombre des patients suivis pour troubles dépressifs a recommencé à progresser, le taux de suicide est revenu pratiquement à son taux de départ et la prescription d'antidépresseurs s'est stabilisée. Les auteurs en déduisent que d'une part, dans ce cas, la relation de causalité entre les modifications de l'état de santé des patients, comportement médical et formation est affirmée et que, d'autre part, le programme doit être reproduit tous les deux ans pour obtenir des résultats durables. Le coût du programme a été d'environ 0,5 % du bénéfice annuel en termes économiques.

4) Programme de formation à la psychothérapie avec supervision individuelle

1. Une évaluation impliquant la capacité clinique et relationnelle a été effectuée à l'occasion d'un programme de formation de psychothérapeutes à Genève[8]. La question était : le spécialiste en psychothérapie obtient-il de meilleurs résultats par rapport à un débutant, à un médecin généraliste ou à un non-professionnel ? Des chercheurs avaient observé en effet que de bons pédagogues sans formation psychothérapique spécifique avaient obtenu, à court terme, des résultats comparables à ceux de thérapeutes formés. D'autres signalaient même que des assistants sociaux pouvaient obtenir des résultats meilleurs que des psychiatres ou des psychologues. L'étude a porté sur le suivi prospectif de psychothérapies attribuées à des psychothérapeutes en formation et à des psychothérapeutes formés. En Suisse, où s'est déroulée cette étude, les psychiatres psychothérapeutes bénéficient d'une formation théorico-pratique structurée de six ans. Chaque patient a été évalué au début de la sélection, puis à la sixième semaine puis à un an, par des psychiatres cliniciens expérimentés faisant partie de l'équipe de recherche et également par le responsable du traitement. L'évolution a été suivie au niveau de sept symptômes (anxiété, tolérance à l'anxiété, dépression, souffrance ressentie, idées de suicide, culpabilité, immaturité et relations personnelles) et d'un indice d'évolution globale. La cohorte de patients était constituée de sujets jeunes souffrant de symptômes dépressivo-anxieux de gravité modérée à sévère, les plus sévères étant attribués de façon générale aux cliniciens formés.

   La comparaison des deux sous-groupes a montré que la qualité globale de l'évolution clinique était meilleure dans le groupe des psychothérapies prises en charge par des thérapeutes formés. D'autre part, les thérapies confiées à des débutants comportaient un nombre plus élevé de ruptures précoces du contrat thérapeutique. Dans ce cas, la variable "formation" se trouve finalement corrélée avec la capacité d'obtenir de meilleurs résultats, mais avec l'intervention de deux autres variables : la gravité des troubles et le maintien du lien thérapeutique. Il faut ajouter à cela que, si les évaluations à six semaines révélaient une nette amélioration dans les deux groupes, l'évolution au cours de la phase suivante était corrélée à la formation du thérapeute.

2. Une autre étude a confirmé ces résultats : il s'agissait de comparer des consultations de première enfance réalisées par des pédopsychiatres d'une part et des puéricultrices d'autre part. Les consultations étaient vidéoscopées et c'est l'interaction entre la mère qui consultait et le thérapeute qui a été étudiée. Il s'est avéré qu'à un certain niveau de pathologie les puéricultrices "décrochaient", ce qui se traduisait par une fin de consultation sans entrain et sans véritable alliance thérapeutique ; dans de nombreux cas, la mère ne revenait pas. A l'inverse, si le cas était difficile mais que le thérapeute avait une formation plus complète et faisait face, le thérapeute et la mère partageaient à un moment donné le sentiment d'avoir compris quelque chose au symptôme de l'enfant ; l'affaire était alors gagnée et l'on pouvait prédire qu'il y aurait une autre consultation, contrairement à ce qui passait lorsqu'il n'y avait pas eu d'effet " Eureka ". Ces cas avaient une bonne évolution. On s'aperçoit donc là que la formation s'exprime non seulement dans la capacité de faire face mais également de construire et de soutenir une "alliance thérapeutique". Celle-ci, ainsi que la durée du traitement qui lui est liée, vont intervenir positivement sur les résultats thérapeutiques, comme cela a été démontré ailleurs.

En conclusion

Nous avons vu qu'il existe des indicateurs qui permettent d'étudier les effets d'une formation. Ces indicateurs doivent être déterminés en fonction de l'objectif recherché. Une des difficultés est qu'un apprentissage implique généralement des registres différents et complémentaires en termes de connaissance, compétence et performance. Ainsi, il ne s'agit pas de mesurer les connaissances par un pré- et un post-test, mais de la possibilité de les mettre en œuvre et de les utiliser réellement. Des objets différents, comme le relationnel par rapport à l'application d'une technique, impliquent généralement des stratégies différentes, mais cette évidence a rarement été pensée. Des pratiques comme le diagnostic et la guidance vont impliquer différents registres qui feront l'objet de temps de formation spécifiques. Tout cela implique de pouvoir évaluer des modalités de formation très hétérogènes en fonction de leur objectif particulier et du contexte plutôt que dans l'absolu. Un autre point important est celui de la temporalité : il est nécessaire de distinguer les effets à court, moyen et long termes. Cette temporalité et les différents niveaux cognitifs qui interviennent dans la formation conduisent à recommander une procédure longitudinale avec stratégie dans le choix des méthodes ressources utilisées : une connaissance générale (conférence, lecture) peut préparer une appropriation active centrée sur la clinique (diagnostic, attitude) puis sur la pratique ; il ne faudra pas hésiter à envisager des rappels.

Tout cela conduit à une nécessité de (re)penser l'organisation de la F.M.C. et la gestion des investissements humains et matériels à partir de ces critères, sans oublier que s'il existe beaucoup d'objectifs intermédiaires individuels et collectifs professionnels, le but final reste la qualité des soins et la santé des individus.

J.-M. T.
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(1) Fédération Française de Psychiatrie? Charte et Moyens de Formation Médicale Continue en Psychiatrie, Pour la recherche, N° 23, déc. 99.
(2) Un entretien avec le Dr Antoine Flahaut, BPCO, l'impact des recommandations est encore faible en ville. QdM 6508, juin 99, p. 16

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[8] LASTRICO (A.), ANDREOLI (A.) et al., Niveau de formation des psychothérapeutes et résultats de la psychothérapie analytique Ann., Méd.-Psychol., 1995, 153, 10, pp. 676-686.
[9] MORAN (J.-A.), KIRK (P.), KOPELOW (M.), Measuring the effectiveness of a pilot continuing medical education program. Can Fam Physician 1996 ; 42 : 272-276.
[10] RUTZ (W.) et al., An educational program on depressive disorders for general practioners on Gotland : background and evaluation, Acta psychiatr Scand 1989 : 79 :19-26.
[11] TAYTARD (A.) et al., Stratégies diagnostiques et thérapeutiques devant les pneumopathies aiguës en pratique de ville, Rev. Mal. Resp., 1994, 11, 385-391.
[12] TAYTARD (A.) et al., Stratégies diagnostiques et thérapeutiques devant les surinfections de bronchite chronique en pratique de ville, Rev. Mal. Resp., 1995, 12, 371-376.
[13] TRACEY (J.), ARROLL (B.), BARHAM (P.), RICHMOND (D.), The validity of general practitioners' self assessment of knowledge : cross sectional study. B.M.J. 1997 ; 315 : 1426-1428.
[14] VERNEJOUX (J.-M.) et al., Évolution de la prise en charge des pneumopathies en médecine générale à Bordeaux, (1992-1995), Rev. Mal. Resp., 1999, 16, 65-70.

La F.M.C. a-t-elle une influence sur la pratique médicale ? :
La formation médicale continue est-elle utile pour le médecin et le patient ? A-t-elle un impact sur la pratique médicale, dans quelles conditions, avec quelles méthodes ? L'auteur précise les critères à partir desquels une action peut être évaluée, en distinguant les niveaux de satisfaction, d'intégration et d'utilisation par le médecin, des effets obtenus sur la santé des patients, et il insiste sur la temporalité à prendre en compte dans tout processus de formation. Quelques études réalisées en psychiatrie et en médecine générale montrent comment les résultats obtenus se manifestent dans les pratiques.

Does continuing medical training have an influence on medical practice ? :
Is continuing medical training useful for the physician and the patient ? Does it have an impact on medical practice and if so, in what conditions and with what methods ? The author specifies the criteria upon which an action can be evaluated by distinguishing the levels of satisfaction, of integration and of utilization by the physician and the effects obtained for the patients' health. He insists on the temporality which must be taken into account in any training process. Several studies carried out in psychiatry and in general medecine show how the results obtained are manifested in practice.

¿ Tiene influencia la formación médica contínua sobre la práctica médica ? :
¿ Es útil la formación médica contínua para el médico y el paciente ? ¿ Tiene algún impacto sobre la práctica médica ? ¿ En qué condiciones ? ¿ Con qué métodos ? El autor da precisiones sobre los criterios a partir de los cuales puede ser evaluada una acción, distinguiendo los niveles de satisfacción, de integración y de utilización por el médico, de los efectos obtenidos sobre la salud de los pacientes e insiste sobre la temporalidad a tener en cuenta en todo proceso de formación. Algunos estudios realizados en psiquiatría y en medicina general muestran cómo se manifiestan en las prácticas los resultados obtenidos.

 

 

 

 

 

 

Le formation continue à distance : une nouvelle chance pour la psychiatrie du sujet

Michel BOTBOL
Jorge Armando BARRIGUETE

(Psychiatre des hôpitaux, Directeur Médical de la Clinique Dupré, BP 101, 92333 Sceaux Cedex -
Psychiatre, psychanalyste de l'Association Psychanalytique Mexicaine, Director Geenral de la Universidad Virtual Euro-America (UVEA)).

La transmission du savoir en psychiatrie décline les enjeux que l'on connaît dans la plupart des spécialités médicales et peut-être au-delà. En psychiatrie comme ailleurs, il faut en effet pouvoir transmettre à la fois ce qui relève du savoir objectif et ce qui appartient au domaine plus ineffable du savoir-faire et de l'appropriation par chacun des pratiques qui en découlent. Rien là que de très banal donc, si l'on s'en tient à la surface des choses ; une fois encore, la psychiatrie se distinguerait-elle surtout par sa prétention à l'exception ?

Ce serait oublier des éléments essentiels et une authentique spécificité théorique de notre discipline : l'existence d'une hétérogénéité fondatrice dans ce qui constitue et caractérise le champ de la psychiatrie. C'est la cohabitation de points de vue très divers, conciliant conceptions subjectives et conceptions objectives, qui fait l'identité même de la spécialité et sa spécificité dans la médecine. Autrement dit, c'est dans la mesure où la psychiatrie peut penser les phénomènes mentaux selon des points de vue très divers, de la biologie à la sociologie, de la psychologie à la psychanalyse, de l'individuel au culturel, de l'intra à l'intersubjectif, que cette discipline particulière trouve sa raison d'être et son utilité sociale.

L'évolution récente de la psychiatrie nord-américaine en apporte une démonstration par l'absurde. La psychiatrie y voit son champ se réduire dramatiquement au fur et à mesure que les contraintes idéologiques du moment lui imposent d'exclure de son champ d'intervention les dimensions psychopathologiques et sociales pour se limiter au seul point de vue neurophysiologique, dans une logique biomédicale et chimiothérapique exclusive (cf. les derniers congrès de l'A.P.A. et les publications aux index les plus valorisés). La sanction économique ne se fait pas attendre et laisse les praticiens désarmés face à un impensé qui s'étend. "Nos patients, nous les préférons debout" clamait, il y a peu, la publicité d'une miraculeuse pilule du bonheur, sous l'image goguenarde d'un barbu atterré et d'un divan bien esseulé. Passons sur la mégalomanie du propos dont la suite a démontré la dérisoire immodestie, et remarquons, pour nous en féliciter, que ce même produit s'est trouvé présenté en France comme la pilule de la psychothérapie, ce qui montre l'influence encore vive des conceptions soutenues par les professionnels lorsqu'elles restent suffisamment fortes.

De l'information à la formation

Retenons surtout une chose pour notre propos d'aujourd'hui : dans l'optique biomédicale et chimiothérapique exclusive qui est largement dominante dans certaines conceptions psychiatriques contemporaines, c'est l'information qui occupe la place principale. Dans cette optique, reconnaître un syndrome en se conformant à des grilles ou à des observations standardisées, éliminer éventuellement les arguments biologiques qui feraient de ce syndrome psychiatrique la symptomatologie latérale d'une "authentique" maladie relevant d'une autre spécialité, prescrire le (ou les) médicament(s) que le consensus du moment considère comme le(s) plus adéquat(s), et assurer la surveillance nécessaire constitue la quasi-totalité du savoir à transmettre.

Certes, ce programme est loin d'être négligeable et mérite la plus haute considération, mais il ne représente qu'une petite partie de ce que sont les pratiques de la plupart des psychiatres (en France, mais aussi quand on ne s'en tient pas aux caricatures, dans toutes les Amériques) au point que celles-ci ne justifieraient à elles seules ni le nombre actuel de psychiatries (dans les pays développés) ni d'ailleurs l'individualisation d'un champ disciplinaire spécifique (séparé de la neurologie notamment). S'en tenir à ces exclusives, ce serait donc remettre en cause la psychiatrie, son unité dans la diversité et le besoin d'une transmission de savoir qui prenne en compte les aspects hétérogènes qui en fondent la pratique.

A cet égard, on ne peut que constater que nulle autre spécialité ne pose avec tant de radicalité une telle opposition entre savoir objectif et savoir-faire subjectivé. Si toutes les spécialités médicales imposent en effet "de la psychologie" pour annoncer le diagnostic, prescrire, s'allier avec le patient et le suivre, aucune ne met, autant que la psychiatrie, cette compétence particulière au centre des savoirs et des pratiques, aucune n'en fait non plus, dans les faits et en théorie, l'instrument thérapeutique essentiel et sa justification la plus spécifique. Autrement dit, ce qui se passe après que l'on ait diagnostiqué et prescrit constitue, en psychiatrie plus qu'ailleurs, un domaine ambigu et hétérogène qui est en même temps l'essentiel de ce qu'il faut savoir, alors même que ce savoir relève davantage de la transmission ineffable d'expériences subjectives implicites que d'informations objectives ou objectivables.

A ceux qu'une telle ambiguïté hérisse, il ne reste plus que le réductionnisme militant d'un pragmatisme qui ne peut former qu'à ce qui s'objective. Quotidiennement confrontés à la souffrance psychique de patients que ne réduisent ni le classement dans des grilles ni les chimiothérapies validées, il ne reste plus que la consolation de formations spécifiques à des techniques psychothérapiques spécialisées. Le risque est ici que l'entrée dans le cursus particulier de ces techniques ne conduise ces psychiatres à abandonner une pratique et une formation psychiatriques lorsque celles-ci ne laissent aucune place à la logique subjectivante que ces techniques exigent(1).

Un enjeu essentiel : former à la psychothérapie du psychiatre

Dans ce contexte, ce qui devient l'enjeu essentiel pour l'avenir de la psychiatrie, ce n'est pas tant la défense et l'illustration de telle ou telle de ces techniques(2), au nom de leur valeur subjectivante, que la reconnaissance et la formation suffisantes à cette psychothérapie non spécifique qu'implique toute activité psychiatrique, ce processus mystérieux qui fait que la consultation psychiatrique a un effet psychothérapeutique, en devenant ce "moment sacré" dont parlait Winnicott. Pour les psychiatres dont c'est au fond la compétence la plus spécifique, la formation à la création de ce processus particulier à partir de la consultation la plus ordinaire, paraît être ce qui est le plus à même d'éviter le "meilleur des mondes" de cette psychiatrie duale qui ne forme pas les praticiens à ce qui fait l'essentiel de leur pratique et tend à sortir de la psychiatrie ceux qui se forment aux psychothérapies les plus subjectivantes.

Le problème est que ces formations, si essentielles à l'avenir de la psychiatrie et à l'utilité sociale de sa pratique, supposent la réunion de conditions concrètes particulièrement exigeantes : qu'il s'agisse de groupe de pairs, de supervision, de groupe de parole autour d'un cas, ou de groupe de présentation de cas, etc., il s'agit toujours (cf. Pour la Recherche, N° 23, suppl. déc. 99) d'affiner l'utilisation des contre-attitudes dans le diagnostic, l'évaluation et le traitement de patients psychiatriques, autrement dit dans ce qui, au sens large, relève de cette "psychothérapie du psychiatre" que nous évoquions plus haut.

En France, où la psychiatrie résiste encore à ce "progrès" qui fait rage en la vidant de sa substance psychopathologique, ces techniques constituent encore aujourd'hui l'essentiel de la formation médicale continue à laquelle s'astreignent un grand nombre des psychiatres de tous exercices (obligation morale avant que d'être imposition légale).

Mais ces techniques ont un revers manifeste : elles sont étroitement dépendantes de contraintes géographiques et temporelles qui constituent, à nos yeux, un important obstacle à leur extension et avec elles aux théories subjectivantes qu'elles véhiculent. Il serait sans doute abusif d'attribuer à ces seules limites la perte d'influence de certaines conceptions psychopathologiques rétives à une transmission " formatée ". Pour autant, il serait tout aussi erroné d'en négliger les effets, notamment dans les situations où cette psychiatrie duale est déjà installée.

Un exemple : une formation à distance franco-mexicaine

C'est à une situation de ce type que nous voudrions maintenant faire référence, de façon paradigmatique, en partant de la riche expérience que constitue pour nous, depuis 1996, une formation à distance que nous avons organisée entre la France et le Mexique.

Nous vous proposons de montrer par cet exemple comment, paradoxalement peut-être, les nouvelles technologies de communication peuvent constituer aujourd'hui des supports particulièrement adaptés à la transmission de ce savoir subjectivant, si essentiel au maintien de cette clinique dont nous venons de souligner l'importance, et ceci notamment dans un contexte où la psychiatrie duale est en voie d'installation.

Dans le cas d'espèce, le domaine d'application était celui d'une formation à la psychopathologie du bébé, grâce à la convergence de plusieurs dispositifs de transmission des savoirs, la multiplicité des canaux venant en quelque sorte réduire les obstacles que l'éloignement et les différences de tous ordres opposaient à l'échange. Ici, ces dispositifs convergents sont les suivants :

• un téléséminaire mensuel d'enseignement à distance,
• le premier coffret d'une collection multimédia,
• le soutien apporté à cet échange par plusieurs techniques adjuvantes (visioconférences, internet, etc.).

1. Le téléséminaire dirigé par Serge Lebovici et Philippe Mazet, dans le cadre de la Faculté de Bobigny Paris-Nord, réunit en conférence téléphonique, pendant trois heures une fois par mois, des équipes mexicaines et françaises autour de présentations cliniques vidéoscopées ; il s'agit d'abord de celles que Serge Lebovici nous présente, sur le modèle de l'enseignement qu'il a très tôt organisé dans l'équipe du XIIIe arrondissement de Paris, pour le plus grand bénéfice de plusieurs générations successives de psychiatres. Plus tard, ces échanges permettent de discuter des consultations thérapeutiques réalisées par nos collègues mexicains, le séminaire prenant alors la forme d'une supervision classique lorsque les bases d'un échange de ce type ont progressivement été acquises par la première année de formation, et entretenues par les autres médiations mises en place. Se développe alors également un échange bibliographique qui s'appuie sur les communications internet.
2. Indépendamment, et à l'initiative de l'Association "A l'Aube de la Vie" (présidée par Serge Lebovici et Bernard Golse), se développe une collection multimédia(3) particulièrement adaptée à des formations de ce type. Le premier numéro consacré par Serge Lebovici à la psychopathologie du bébé et à la technique de la consultation thérapeutique venait à point nommé pour constituer un élément essentiel de la formation de base proposée. Associant les vidéoscopies de plusieurs cas cliniques à des présentations théoriques renvoyant à différentes contributions écrites et à un glossaire consultable sur un CDRom, il permettait l'acquisition rapide de cette base commune si nécessaire aux échanges cliniques ultérieurs entre des équipes dont les pratiques et les formations initiales sont souvent très différentes. En contribuant à la construction, à la réalisation et à la traduction en espagnol de ce numéro, nous avons pu tout à la fois mettre au point un précieux instrument de formation initiale et enrichir encore notre "culture clinique" commune.
3. Dans ce même souci, d'autres techniques modernes de communication viennent appuyer cet effort de transmission avec le souci de permettre à chacun de poursuivre, à son rythme, l'appropriation d'une démarche qui en appelle avant tout à l'engagement personnel. Au-delà des différences culturelles de contexte, c'est en effet ce chemin subjectif qu'il s'agit de promouvoir en articulant savoir partagé et expérience singulière, dans un domaine où l'un ne peut aller sans l'autre. Nous avons ainsi été amenés à utiliser des techniques comme les visioconférences ou les communications internet.

Réalisées grâce à M. Cazes, Professeur au Centre National des Arts et Métiers (C.N.A.M.(4)), établissement spécialisé dans les techniques de formation à distance dans des domaines universitaires très variés, les visioconférences sont venus scander les échanges permis par le téléséminaire en lui apportant un soutien visuel qui, à l'expérience, peut s'avérer précieux pour atteindre l'objectif fragile de mettre en commun des différences individuelles qu'il faut éviter de transformer en traits d'identité de groupe abusifs (A. Grosser(5)), que la situation pourrait si facilement favoriser.

Quant aux échanges internet, ils ont eu une fonction importante pour dépasser les limites que le temps pouvait mettre aux échanges, notamment concernant les questions-réponses sur les documents cliniques ou sur les textes discutés. De ce point de vue, les forums de discussion ont constitué un soutien souvent appréciable.

Dans le domaine de l'organisation, enfin, le courrier électronique a constitué un apport essentiel en réduisant les effets d'un éloignement, si coûteux jusque là, ceci notamment grâce aux efforts de liaison maintenus, au Mexique et à Paris, par nos collègues Jose Luis Salinas et Letitia Solis.

Les constats permis par cette expérience

Cette expérience qui se poursuit, nous a conduits à plusieurs constats qu'il parait utile de rapporter ici comme autant d'enseignements du paradigme choisi :

1. L'objectif premier que s'était fixé la démarche, c'est-à-dire dépasser les obstacles qui s'opposaient à la transmission d'une technique subjectivée, semble avoir été assez rapidement atteint. Après avoir surtout intéressé des collègues psychanalystes mexicains qui partagent avec nous des références théoriques qui tendaient à les isoler de la communauté psychiatrique de leur pays, on a assisté à une nette diversification du public de ces formations. Le nombre des participants a cru de façon très significative, de même que les théories et pratiques auxquelles ils se référaient. Ainsi, en 1999, plus de soixante-dix collègues hispanophones, répartis sur près de dix sites de différents pays d'Amérique Latine (Brésil, Argentine, Mexique) et d'Amérique du Nord (Kansas) ont régulièrement participé à cette formation à distance ; les retours, sous forme de mémoires, publications ou documents vidéoscopés, ont démontré l'extension d'une pratique encore nouvelle et l'appropriation favorable de la démarche par nos collègues d'outre-Atlantique. A bien des égards, nous avons ainsi très vite observé un accordage réciproque entre des équipes d'abord riches de leurs différences, sans altération du contenu de ces formations et de leurs messages spécifiques.

2. C'est ici le deuxième constat que nous pouvons faire : par le dispositif proposé cette formation, entamée sur des bases dissymétriques (les formateurs en France, les formés en Amérique Latine) s'est révélée avoir des effets beaucoup plus diffus, jusqu'à devenir, à plus d'un titre, une formation mutuelle. C'est en effet, paradoxalement, de la différence des pratiques et des contextes qu'émergent les invariants les plus riches de sens et d'effets thérapeutiques. Dans cette formation mutuelle, que l'on pourrait éventuellement qualifier de "transculturelle", l'intérêt se porte, cette fois, davantage "sur le pareil que sur le pas pareil" (pour reprendre une terminologie du regretté René Diatkine) dans une démarche qui souligne et extrait ce qui compte vraiment derrière les oripeaux des formes multiples que prennent les usages. Au détour d'une question anodine de ceux qui nous voient de loin, se dévoile un point aveugle qu'une pratique contextualisée comme la psychiatrie, sécrète en tout temps et tout lieu ; juste assez différents pour le constater et assez proches pour le dire en étant " entendables ". Si la psychiatrie est, comme nous le pensons, forcément toujours biopsychosociale, ce constat en action est un exercice salutaire pour tous.

3. En démontrant l'universalité d'un modèle associant psychiatrie et psychopathologie psychodynamique et la faisabilité d'une transmission qui, n'exigeant aucune "conversion" préalable, dépasse la plupart des obstacles concrets habituels, cette formation a suscité une demande accrue auprès des psychiatres français qui, pour des raisons qu'il serait trop long d'envisager ici, apparaissent comme les conservateurs de ce modèle" beaucoup plus valorisé qu'il n'y parait par les praticiens sud-américains de terrain ; nous avons en effet dit plus haut à quel point ils pouvaient être cliniquement démunis face à la psychiatrie duale et sa logique biomédicale exclusive. Ainsi sont en cours d'organisation des formations qui, à partir d'un dispositif analogue, aborderont la psychiatrie de l'adolescent, les addictions, la violence et l'exclusion, la psychopathologie de l'enfant, l'ethnopsychiatrie, etc.

A l'initiative de l'ambassade de France au Mexique, la conjonction de ces demandes a abouti à la création d'une Université Virtuelle Euro-Américaine avec, au-delà des formations psychiatriques, un développement en direction des autres spécialités médicales qu'il s'agirait de faire bénéficier du modèle proposé.

Beaucoup de nos collègues français, qui partagent pourtant notre souci pour l'avenir de la psychiatrie et la transmission de son savoir clinique le plus précieux, trouveront tout cela bel et bon mais bien loin de leurs préoccupations du moment. Faut-il, nous diront-ils, jouer de la lyre pendant que Rome brûle ? Avec Searles que nous rappelait récemment T. Vincent, il nous semble que la réponse doit être oui et ceci à plus d'un titre.

Encore protégée des effets les plus négatifs d'une globalisation qui s'exerce maintenant à tous les niveaux, la psychiatrie française peut avoir la tentation de se replier sur ses fragiles acquis en espérant ainsi retarder au maximum le moment où, comme les autres psychiatries, elles sera réduite par les attaques conjuguées d'un scientisme dominateur et d'un économisme non moins exigeant.

Pour notre part, nous pensons que les nouvelles technologies de communication rendent possible une attitude plus offensive et selon nous plus efficace. En proposant un contre-modèle psychopathologique, nous avons le sentiment de pouvoir démontrer l'efficience d'une pensée que les primats de l'époque ont pu transitoirement disqualifier. Plus que d'alliance conjoncturelle, il s'agit là d'une recherche des concordances profondes qui réunissent le plus grand nombre des praticiens les plus engagés dans une clinique psychiatrique quotidienne.

Au-delà de l'exemple international que nous avons proposé ici, ceci vaut tout autant pour la transmission de ce modèle clinique à l'intérieur même de nos frontières. En élargissant le champ des possibles, il permet d'envisager de cesser de se battre les flancs (de l'Aventin) pour adopter une attitude plus conforme aux nécessités du moment.

M. B., J.-A. B.
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(1) Les psychothérapies dont il est question ici dont celles qui ne se centrent pas sur la lutte contre le symptôme mais travaillent sur le sens individuel ou relationnel qu'elles lui attribuent, sa fonction défensive ou homéostatique. N'entrent donc pas dans ce groupe les thérapies cognitivo-comportementales qui s'inscrivent sans aucun mal dans la logique biomédicale classique. Quelle que soit leut utilité, qu'il ne s'agit pas ici de contester, elles ne posent auxun des problèmes conceptuels qui nous occupent ici.
(2) Il est clair cependant que la force et la richesse des mouvements qui, localement, sous-tendent ces techniques, sont autant de points d'appui possibles pour en faire reconnaître la valeur. Encore faut-il que ces écoles ne se laissent pas aller à tourner le dos à la psychiatrie, ce qui n'est pas toujours ni partout évident. A cet égard, on peut même constater par exemple que dans le domaione de la psychanalyse, la situation française tend à faire aujourd'hui figure d'exception tant y restent riches les liens tissés entre psychanalyse et psychiatrie. Dès lors qu'elle ne prétend pas à l'exclusivité, cette exception est le fond sur lequel peut s'appuyer la vilidité du modèle qie nous proposons ici.
(3) Réalisée par Alain Casanova et Monique Saladin de "Starfilm International" cette collection a la grande mabition de couvrir tous les domaines de la psychopathologie du bébé. Tous les coffrets comprennent trois bandes vidéoscopées contenant des documents cliniques et des entretiens d'enseignement, un glossaire vidéoscopé, un livre contenant des articles de base sur la question traitée et un CD Rom permettant à d'autres spécialistes du champ de discuter les apports de l'auteur et sa pratique clinique et apportant un autre abord du glossaire, une bibliographie quasi exhaustive du sujet traité et un insctrument d'évaluation personnel pour l'utilisateur du coffret. Le coffret dony il est question ici, celui de Serge Lebovici, est disponible en français et espagnol et le sera bientôt en anglais. Il peut être obtenu aurpès de Starfilm, 91 rue du Faubourg St Honoré, Paris 75001, Tél : 01 40 26 11 60.
(4) Le soutien technique, particulièrement nécessaire s'agissant d'une technique nouvelle aux standards encore incertains de part et d'autres de l'Atlantide, a été généreusement apporté par M. Bourdoncle du Cnam et la Casa de Francia à Mexico ; qu'ils en soient ici vivement remerciés.
(5) GROSSER (A.), Les identités difficiles, Paris, Presse de Sciences Po, 1996.

La formation continue à distance : une nouvelle chance pour la psychiatrie du sujet :
En partant de l'exemple d'une formation psychiatrique à distance organisée entre la France et le Mexique, les auteurs développent l'idée que les nouvelles technologies de communication permettent de dépasser les obstacles qui s'opposent à la transmission d'un savoir-faire clinique et à l'expérience subjective en psychiatrie, et représentent ainsi une nouvelle chance pour une psychiatrie qui refuserait de se laisser réduire au seul modèle biomédical. Cette formation permet de dépasser certaines difficultés de la formation à la " psychothérapie du psychiatre " qui est, au fond, la part la plus spécifique de la discipline.

Continuing education at a distance, a new opportunity for the psychiatry of the subject :
Starting with the example of a psychiatric training at a distance, organized between France and Mexico, the authors develop the idea that new technologies of communication make it possible to go beyond the obstacles which block the transmission of clinical know ­ how and of subjective experience in psychiatry, thus offering a new opportunity for a psychiatry which refuses to let itself be reduced to a sole biomedical model. This new technology thus responds to the difficulties of training in psychotherapeutic psychiatry which is, at its base, the most specific part of the discipline.

La formacion contínua a distancia, una nueva oportunidad para la psiquiatría del sujeto :
Partiendo del ejemplo de una formación psiquiátrica a distancia organizada entre Francia y México, los autores desarrollan la idea de que las nuevas tecnologías de comunicación ­ que permiten superar los obstáculos que se oponen a la transmisión de un savoir-faire clínico y de la experiencia subjetiva en psiquiatría ­ representan una nueva oportunidad para una psiquiatría que se rehusa a dejarse reducir, exclusivamente, al modelo bio-médico. Dichas técnicas permiten dar respuesta a las dificultades de formación en " la psicoterapia administrada por el psiquiatra ", que es, en el fondo, la parte más específica de la disciplina.