La formation du psychiatre

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Souvenirs d'égotisme

Olivier CANCEIL

(Psychiatre, chef de clinique, CMP, 14-20 rue Mathurin-Régnier, 75015 Paris).

Que l'on me pardonne le titre un peu précieux de ma contribution à ce volume (et mon emprunt à Stendhal). Mais lorsque j'ai commencé à réfléchir, avec le peu de recul que j'avais encore, sur la formation que j'avais reçue, j'étais surtout sensible aux moments de grâce et aux rencontres que j'ai pu faire au cours d'un cursus finalement ordinaire pour ma génération. Ce titre s'est imposé car il reflétait assez exactement mon expérience et les souvenirs qu'elle me laisse. Je ne me suis pas rendu sans combattre et j'ai tenté d'objectiver cette expérience pour lui donner l'exemplarité requise mais, à l'issue de mon travail, le sentiment de l'unicité de mon expérience domine. Peut-être dois-je y reconnaître en fait le fond de ma pensée qui serait donc que toute formation est une expérience unique. Chacun chercherait et trouverait ce qui lui sied le mieux dans ce que lui propose le "prêt-à-porter" des formations.

Mon souci de contenir mes élans biographiques m'a cependant conduit à discuter avec des camarades de ma génération de notre formation de psychiatre pour tenter de dégager quelques points communs à nos parcours. Je témoigne donc en tant que Chef de Clinique ­ Assistant des Hôpitaux, en charge moi-même de la formation de collègues plus jeunes, mais avant cela, comme ancien interne, issu du concours de l'Internat, tel qu'il a été réformé en 1984.

Le choix de la psychiatrie

L'obligation d'en passer par un concours pour accéder aux spécialités médicales et chirurgicales semble, en premier lieu, poser différemment la question du choix individuel de se spécialiser en psychiatrie, question que l'on ne peut dissocier à mon sens de celle de la formation. La préparation au concours étant la même pour tous, elle impose d'engranger sur de longues années des connaissances récoltées dans tous les champs de la Médecine et de se plier à la standardisation des savoirs qu'impose le type des épreuves. Je n'ai pourtant pas regretté ce qui paraît être un ingrat bachotage, dans la mesure où il m'a contraint à approfondir le minimum de savoir qui m'avait jusque là paru suffisant à l'obtention de mes certificats. Alors que la psychiatrie était, en ce qui me concerne, mon choix a priori, je me suis alors intéressé à des spécialités qui ont pu un temps me faire hésiter sur mon orientation. Ce long travail et certains stages d'étudiant hospitalier (comme les rencontres que j'y ai faites) ont fait de moi un médecin, avant de choisir d'être psychiatre.

De l'investissement requis par cette préparation, pour un concours permettant seul l'accès à toutes les spécialités, on pouvait craindre qu'il pousse certains, dont le classement n'était pas à la hauteur des ambitions, à choisir n'importe quelle spécialité plutôt que de renoncer aux fruits de leur labeur. Je n'ai cependant pas rencontré parmi mes camarades, quelqu'un qui ait réellement fait le choix de la psychiatrie par défaut. Certains ont préféré partir dans une autre région, d'autres repasser le concours pour accéder à la spécialité qu'ils s'étaient choisie. Je reste donc convaincu que ceux qui ont mené à son terme leur spécialisation en psychiatrie, y ont trouvé, dans leur majorité et de leur propre aveu, leur accomplissement.

Je ne crois pas davantage que ce type d'épreuve ait particulièrement favorisé ceux de mes camarades qui se retranchent derrière un modèle de "médecin-technicien" avec ce qu'il implique parfois comme déni du psychisme. De même, me paraissent ni plus, ni moins nombreux qu'autrefois, ceux dont le choix de la psychiatrie recouvre un évitement et une phobie du corps.

Mais il est certain que cette formation m'a rendu plus sensible aux séductions des sirènes des neurosciences qui m'ont d'ailleurs dévié de ma trajectoire initiale. Les modèles qu'elles proposent s'inscrivent en effet dans la continuité de la pensée médicale qui avait jusque-là prévalu durant mes études. L'émulation de mes camarades, ma curiosité pour ce qui se présentait comme un nouveau territoire en cours d'exploration, le souci de comprendre le langage que l'on y parlait, d'être capable d'évaluer les découvertes que l'on y faisait, comme celui plus pragmatique de ne pas me fermer de porte et de retarder le moment fatal du choix de ma pratique, m'ont conduit à faire de la recherche dans le service hospitalo-universitaire où j'exerce encore aujourd'hui.

J'étais pourtant a priori plutôt attiré par l'approche psychanalytique, ce que me confirmaient mes deux premiers semestres dans un intersecteur de psychiatrie infanto-juvénile. Je ne m'imaginais d'ailleurs pas pouvoir exercer comme psychiatre sans faire un travail personnel que j'ai donc débuté en même temps que mon Internat.

C'est pourtant dans un service hospitalo-universitaire réputé pour ses travaux en pharmacothérapie que j'ai fait un D.E.A. et où, par la suite, j'ai été Chef de Clinique. La qualité et la variété des rencontres que j'y ai faites et l'accueil que j'y ai reçu ont fait que j'y ai trouvé ma place sans jamais douter de la cohérence de mon parcours.

Les rencontres

Si cette rencontre a été plus déterminante que d'autres, celles-ci n'ont cependant pas manqué et, lorsque je tente aujourd'hui de rendre compte de ce qu'a été ma formation, elles en sont l'ossature. J'ai ainsi plusieurs fois été orienté d'un stage d'interne à l'autre par ceux que je choisissais comme formateurs dans l'un et qui m'adressaient à quelqu'un qu'ils me recommandaient dans l'autre. Le terme de rencontre est neutre et je ne peux cacher ce qu'il recouvre de séduction souvent, de fascination parfois et d'admiration quelquefois. J'ai eu des modèles qui m'ont durablement servi et dont je parviens encore à reconnaître l'influence dans ma pratique personnelle. Et les modèles que je me suis choisis n'auraient pu fonctionner s'ils s'étaient eux-même positionnés comme tels ou s'ils ne m'avaient pas témoigné de leur désir de me faire partager leur expérience. J'ai été très ému lorsque, devenu Chef de Clinique, certains parmi les internes que j'ai formés à mon tour ont reconnu ce que je ne savais pas leur avoir donné.

Il existe un compagnonnage tout à fait primordial dans la formation de l'interne dont le pivot est l'autorisation que lui accordent le psychiatre et le patient d'être le témoin de leur relation. C'est depuis cette position de spectateur privilégié que j'ai pu certes apprendre les techniques d'entretien et la clinique mais aussi mesurer combien l'intérêt et l'émotion suscités par ce qui pouvait se jouer entre eux dépendaient pour beaucoup de la personne du psychiatre.

L'autre aspect déterminant de ma formation a été la liberté qui m'a été consentie par ceux qui m'ont encadré. J'ai eu la chance qu'elle me soit souvent accordée, même quand, plus tard, je l'ai prise. Elle m'a terrifié lorsque l'on me l'a donnée, quasiment d'emblée, dans mon premier stage en pédopsychiatrie, mais j'ai rapidement reconnu la valeur de ce don auquel j'ai pris goût car c'était la reconnaissance de ce dont j'étais finalement capable. Je ne me suis jamais senti livré à moi-même puisque l'on m'accordait également la disponibilité dont je pouvais avoir besoin. J'ai eu ainsi la possibilité d'essayer, de me tromper, de me rattraper, de retenter, d'apprendre avec des patients, qui m'ont eux aussi formé.

En résumant un peu grossièrement mon propos, l'enjeu fondamental de la formation me paraît être avant tout la formation à la relation médecin-malade, par l'exemple et par la pratique. De ce fait, je me suis formé dans tous les services où je suis passé, avec les psychiatres qui se sont mis à ma disposition et les patients que j'y ai rencontrés.

Les références théoriques

Le reste de ma formation a été l'enseignement des référentiels cliniques en cours et l'apprentissage de leur application pratique, pour pouvoir rendre compte de ce que je perçois des patients et proposer une thérapeutique. J'utilise le terme de "référentiel clinique" de façon utilitaire et donc un peu provocante puisque je ne distingue pas les classifications internationales (et je suis venu à la psychiatrie alors que le D.S.M. III était déjà là), de la nosographie européenne classique et de la clinique psychanalytique. Ces systèmes nosographiques avec leurs références théoriques me paraissent en effet en premier lieu des langages destinés à organiser, avec un niveau variable d'intégration de la relation intersubjective aux signes observables, les données de l'observation du médecin. Et si je les maîtrise inégalement, je crois avoir appris comment et quand les utiliser (et peut-être aussi avec qui).

Dans les services universitaires et avec des patients difficiles, chroniques ou résistants aux traitements chimiothérapiques, j'ai appris et je continue d'apprendre à prescrire les psychotropes. La maîtrise de cette pratique m'a donné dans le même temps conscience des extraordinaires possibilités qu'offrent ces traitement, comme des limites de leur pouvoir et l'enjeu ou le levier qu'ils peuvent représenter dans le cadre d'une relation thérapeutique.

J'imagine que ceux qui considèrent que seule la Théorie peut donner une colonne vertébrale et un sens à une pratique pourraient me reprocher une sorte de "syncrétisme théorique" auquel semblent conduire mes réflexions sur ma formation. Je n'argumenterai pas sur le fond dans le cadre de ce travail. Mon expérience, comme celle d'une grande part de mes camarades, doit beaucoup au nouvel Internat justement et au décloisonnement des pratiques, permis par la circulation des internes entre des services très divers. Mes différentes expériences dans des services parfois très différents ont alimenté ma curiosité, m'ont ouvert des perspectives et m'ont permis en quelque sorte de faire mon miel de ce que j'avais pu y butiner. Cette expérience a fait de moi le psychiatre que je suis (ou sans doute que j'étais) mais au bout du compte, j'ai toujours autant de mal à définir précisément ce qu'elle a été. Quant à mon expérience analytique personnelle, qui nourrit évidemment toute ma pratique, elle a occupé dans ma formation de psychiatre, comme dans celle de mes camarades engagés dans le même travail, ce qui me semble être sa véritable et juste place : celle d'une démarche strictement personnelle.

Lorsque j'ai été en position d'enseigner, j'ai donné des cours très classiques, respectueux des objectifs pédagogiques et s'inscrivant dans la tradition nosographique française, comme ceux que j'avais moi-même reçus. J'y ai sans doute détaillé et explicité davantage les concepts que j'avais eu du mal à intégrer en tant qu'étudiant mais le moment des questions finales a souvent été le plus agréable.

Le plaisir partagé

C'est par contre en salle avec les internes, les infirmières, les stagiaires psychologues et les étudiants hospitaliers que j'ai pris plus de plaisir à échanger, argumenter, discuter, me disputer autour des patients et des problèmes diagnostiques et thérapeutiques qu'ils posaient. Ces échanges ont toujours été très stimulants quand je parvenais à être suffisamment disponible. Je regrette sans doute un peu de ne pas avoir accordé encore plus de liberté à mes internes. S'il faut trouver un principe pour illustrer comment j'ai envisagé la formation de mes collègues plus jeunes, je le formaliserais comme : "Vas-y et on en parle après", avec le souci de les faire participer au maximum aux entretiens et à la vie du service.

Je me suis bien sûr réjoui avec mon équipe chaque fois qu'un étudiant hospitalier que nous avions apprécié particulièrement quittait le stage avec le désir de choisir la psychiatrie comme spécialité, et quand le choix fait, il revenait demander conseil sur les stages d'interne à choisir. Ce qui me réjouissait était sans doute l'assurance d'avoir partagé un moment avec eux le plaisir d'exercer la psychiatrie.

Comme les internes en psychiatrie sont moins nombreux d'année en année, je pense qu'il faut sans doute s'en soucier davantage et que le plaisir partagé dans des expériences thérapeutiques communes a pu être ma contribution pour que ceux que j'ai eus à former se sentent plus à l'aise dans leur choix.

Ainsi, l'essentiel de la formation me paraît être pratique. Si une pratique ne prend de sens qu'au regard d'une référence théorique, cette dernière peut s'acquérir en bien des endroits alors que la confrontation au patient avec sa demande et son déni, avec l'exemple et l'aide de ses aînés, permet de trouver ses marques dans la relation médecin/malade. En ce sens, les services de psychiatrie me paraissent rester le lieu privilégié de la formation du psychiatre, où celui-ci peut trouver le dosage adéquat, voire personnalisé, d'autonomie et d'encadrement. La limite peut être la personne du formateur, s'il n'a pas le désir de transmettre et partager ce qu'il a lui-même appris.

Et aujourd'hui, il me paraît essentiel d'apprendre à bien prescrire, de connaître les possibilités et les limites des chimiothérapies et donc de savoir aussi ne pas prescrire. En effet, l'utilisation des psychotropes s'est généralisée et savoir en faire bon usage me paraît, à ce jour, essentiel dans la formation de base du psychiatre.

Quant aux options théoriques choisies par les uns ou les autres, elles me semblent largement prédéterminées lorsque les internes les expriment tôt au cours de leur formation. Mais actuellement la formation ne se limite pas le plus souvent à l'Internat (puisque avec la réduction du nombre de postes d'interne, beaucoup de postes d'Assistant sont disponibles à l'issue de l'Internat) et que la majorité des internes choisissent de prolonger et d'étoffer leur expérience avant de se déterminer entre une pratique publique ou privée. Ils ont ainsi tout le temps de se choisir une orientation et il importe, d'autant qu'ils deviennent rares, de les y aider en leur offrant de partager notre expérience.

O. C.
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Souvenirs d'égotisme :
Si l'accès à la psychiatrie par le concours de l'Internat favorise sûrement une approche plus médicale parmi les internes, il recentre la formation du psychiatre sur son lieu naturel, c'est-à-dire auprès des patients, avec l'encadrement des aînés. L'aspect essentiel en est la formation à la relation médecin-patient, qui dépend elle aussi de la qualité des rencontres faites par celui qui se forme.

Memories of egoism :
If the access to psychiatry by way of the examination leading to internship undoubtedly favors a more medical approach among interns, it recenters the psychiatrist's training in its natural place, that is, at the bedside of patients, with the supervision of more experienced doctors. The essential aspect here is the training in doctor-patient relations, which itself depends on the quality of the encounters which occur and the quality of the supervisors.

Recuerdos de egotismo :
Si el acceso a la psiquiatría por vía del concurso del Internado favorece, con seguridad, una perspectiva más médica entre los internos, también es cierto que vuelve a centrar la formación del psiquiatra en su lugar natural, es decir, junto a los pacientes, guiado y encuadrado por sus docentes. El aspecto esencial de dicha formación es el de la relación médico-paciente, la cual también depende de la calidad de los encuentros que realiza el educando.

 

 

 

 

 

La formation du psychiatre allemand

Tilo HELD

(Psychiatre, Wilheim Levison Str 23, G-53115 Bonn).

La situation actuelle en Allemagne, dans le champ des spécialités médicales de la psyché, est caractérisée par une pléthore de dénominations, signe de formations très diverses et dont le contenu, la valeur et la signification sont complètement hermétiques au grand public. Il en résulte une opacité et une faiblesse de la représentation publique du psychiatre, confondu volontiers avec les autres spécialistes :

Étant donné le prestige quasiment mythique dont jouit la psychothérapie en Allemagne, même les guérisseurs (officiellement reconnus moyennant une formation on ne peut plus sommaire) peuvent s'appeler psychothérapeutes, et ils ne s'en privent pas.

Tandis que les chaires universitaires de psychiatrie existent depuis longtemps en Allemagne et que, dans les années 70, la séparation de la psychiatrie et de la neurologie a été parachevée au niveau universitaire, les jeunes spécialistes continuaient à suivre une formation de neuropsychiatrie (six ans, avec trois années pour chacune des deux disciplines). Il était bien sûr reconnu par les jeunes que cette formation ne leur donnait un approfondissement suffisant dans aucune des deux. Mais les conditions d'exercice en clientèle de ville sont telles que l'insuffisance criante de cotation des actes du "colloque singulier", pour la majorité des patients psychiatriques, doit impérativement être compensée par des actes de diagnostic neurologique mieux dotés, même s'ils sont, au besoin, pratiqués sur les mêmes patients.

Les tentatives de correction de cet état de choses n'ont bien sûr pas manqué, mais il reste vrai ici comme partout en médecine allemande que les actes techniques, aisément multipliables, gardent en matière de rémunération une avance irrattrapable.

Ainsi, le neuropsychiatre à l'ancienne a la vie dure chez nous, même si son prestige pâtit un peu en raison de l'insuffisance de formation psychothérapique de la plupart d'entre eux. C'est dans ce contexte historique que le besoin s'est fait sentir de faire apparaître, à l'intérieur comme à l'extérieur du corps médical, une compétence psychothérapique incontestable reflétée par le nom même de la spécialité. En 1992, les instances représentatives du corps médical ont créé deux nouvelles spécialités : le Spécialiste de Psychiatrie et Psychothérapie et le Spécialiste de Médecine Psychothérapique. Cette dernière dénomination a été préférée à celle de "Médecine Psychosomatique", pour des motifs de politique professionnelle, sans doute aussi pour "ratisser plus large".

I ­ La Spécialité de Psychiatrie et Psychothérapie

C'est désormais le nom de la spécialité psychiatrique qui comprend obligatoirement une part psychothérapique. La durée de la formation est de cinq ans à plein temps, dont une année de neurologie. Des quatre années restantes, trois doivent être consacrées au travail intra-hospitalier. Peuvent être reconnus : une année de pédopsychiatrie, six mois de neurochirurgie, de neuropathologie, de neurophysiologie ou de sociologie médicale. Peut être également reconnu un exercice jusqu'à douze mois en cabinet de ville. En fin de cursus, un examen organisé par les instances ordinales sanctionne l'accès au statut de spécialiste.

Le contenu de la formation comprend l'Enseignement pratique et l'Enseignement théorique

  1. L'enseignement pratique
    1. Pour le diagnostic, l'enseignement doit conduire à une connaissance et une expérience approfondies de l'appréhension de la situation du patient dans ses dimensions biologique, somatique, psychopathologique, psychologique, psychodynamique et sociale. Doivent être documentés : au moins vingt examens initiaux par an, cinq examens par test psychométrique, dix électroencéphalogrammes, dix ponctions lombaires. Fait aussi partie du programme l'interprétation, dans la lumière des données cliniques, des examens de laboratoire et de neuro-imagerie.
    2. Pour le travail thérapeutique supervisé, un projet de traitement doit être établi pour un minimum de quarante cas, comprenant la définition des buts thérapeutiques et des modalités de traitement, y compris les méthodes somatothérapiques, sociothérapiques et psychothérapiques. Le travail thérapeutique doit être supervisé de près. Trois cas seront respectivement choisis dans les domaines : troubles de la personnalité, troubles névrotiques, troubles schizophréniques, troubles affectifs, troubles psycho-organiques et abus et dépendances des substances psycho-actives.
    3. Pour la psychiatrie sociale, une pratique dans les institutions extra-hospitalières d'au moins six mois est fortement recommandée même si, faute d'un dispositif sectoriel homogène, cette recommandation se heurte, dans la pratique, à des obstacles majeurs. Une pratique d'au moins deux mois de direction d'un groupe de parents de malades est exigée.
    4. Pour la psychiatrie médico-légale, la plupart des hôpitaux psychiatriques allemands traitent, dans leurs services fermés ou même ouverts, des patients sous le coup de l'article sur l'irresponsabilité psychiatrique, sélectionnés selon le critère d'une faible dangerosité. Ceci permet d'inclure dans le cursus la théorie et le plus souvent la pratique des particularités de ce type de soins. Quinze expertises médico-légales et la participation à un séminaire de quinze heures de psychiatrie médico-légale sont exigées.

    2.  

  2. L'enseignement théorique
    1. Pour le diagnostic et l'appréhension des cas, il faut justifier d'au moins vingt heures par an de " séminaires de cas ", ainsi que des séminaires sur les échelles d'évaluation les plus courantes en psychiatrie.
    2. Pour la pathogénèse et le traitement des troubles psychiatriques, deux cent quarante heures de théorie sont consacrées aux aspects somatiques, psychologiques, psychodynamiques et sociaux des troubles psychiatriques.
    3. Pour la psychopharmacologie, quarante heures de cours sur les bases et les applications de la psychopharmacologie psychiatrique ainsi que sur les rapports entre la psychothérapie et la psychopharmacothérapie.
    4. Pour la psychiatrie sociale, quarante heures de cours sur les rapports entre troubles psychiatriques, facteurs sociaux et systèmes de soins.
    5. Pour la psychiatrie de liaison, dix heures de cours sur les particularités de ce mode d'exercice de la psychiatrie.

    3.  

  3. La psychothérapie
    1. L'enseignement théorique
      Cent heures de cours sur les fondements de la psychothérapie : théories générales et spécifiques des névroses, psychologie du développement et de la personnalité, psychologie de l'apprentissage et psychologie psychodynamique, dynamique du groupe et de la famille, psychosomatique, aspects psychodynamiques dans les troubles de la personnalité, les psychoses, les états de dépendance et les maladies de la personne âgée.
    1. L'enseignement pratique
      A présent, seules la psychothérapie basée sur la psychanalyse et la thérapie comportementale (cognitiviste) sont reconnues, après contrôles, comme ayant fait preuve de leur efficacité. Il faut choisir l'une de ces deux méthodes comme méthode principale, une autre (généralement, mais non nécessairement, la deuxième) comme méthode accessoire. Cent vingt heures de thérapie, avec supervision toutes les quatre séances, sont prévues dans la méthode principale, et cinquante heures de cours théorico-pratiques dans la méthode accessoire. Un groupe de "connaissance de soi" de soixante-dix séances de quatre-vingt-dix minutes, ou une thérapie "didactique" de cent cinquante séances, sont également requis pour chaque candidat. Enfin un groupe Balint (trente-cinq séances de quatre-vingt-dix minutes) et une méthode de relaxation complètent l'arsenal du jeune psychiatre.

II ­ De manière plus succincte, nous décrirons la formation pour la deuxième grande spécialité de Médecine Psychothérapique

La durée de la formation est de cinq ans à plein temps, dont une année de psychiatrie et psychothérapie et une année de médecine interne. Des trois années restantes, deux doivent être consacrées au travail intra-hospitalier. Peuvent être reconnus six mois de pédopsychiatrie, six mois de sociologie médicale. Peut être reconnu également un exercice jusqu'à douze mois en cabinet de ville. En fin de cursus, un examen organisé par les instances ordinales sanctionne l'accès au statut de spécialiste.

  1. Le contenu de la formation
    Ici encore, seules la thérapie comportementale et la psychothérapie d'inspiration psychanalytique sont susceptibles d'être retenues comme méthode principale de la formation. Les exigences sont homologues à celles de la part psychothérapique de la formation du psychiatre mais bien plus importantes sur le plan quantitatif. Mille cinq cents séances de thérapie individuelle sont nécessaires, avec pas moins de trois cents séances de supervision et/ou de discussion de cas. Au moins cent séances de thérapie de groupe doivent être documentées, les thérapies devant couvrir le champ complet des troubles névrotiques et psychosomatiques.
  2. Les conséquences de la bipartition entre Psychiatrie et "grande Psychothérapie"
    Au niveau universitaire, il existe un peu partout deux chaires et deux services universitaires, de Psychiatrie et Psychothérapie et de Médecine Psychothérapique. La rivalité qui en résulte le plus souvent est facteur d'affaiblissement dans la défense de leurs intérêts communs, à la faculté ou au dehors. Il en est de même à tous les échelons de la représentation de ces deux spécialités dans la société. La psychothérapie a tendance en Allemagne à se démarquer très nettement de la psychiatrie, entachée par sa participation, sous le 3e Reich, au programme d'extermination des malades "incurables" (à cet égard, les compromissions des psychothérapeutes ne sont, certes, pas négligeables non plus). La bipartition correspond donc à une volonté très affirmée de la part des psychothérapeutes. Selon leur programme, toute la structure de soins psychiatrique doit se doubler d'une structure psychothérapique analogue mais distincte, avec les effets d'"écrémage" que l'on imagine. En particulier, tout hôpital général devrait se doter, selon cette politique, d'un service de psychiatrie et d'un service de médecine psychothérapique/psychosomatique.

    Les représentants de la psychiatrie poursuivent actuellement une politique différente. S'inspirant du modèle allemand de la médecine interne, qui a su épouser le progrès et ses changements avec beaucoup de succès, ils proposent pour l'avenir(1) :

    • le retour à une spécialité psychiatrique-psychothérapique unique,
    • la définition d'un tronc commun (cinq ans) et de quatre domaines de compétences spécifiques (trois ans, dont un an à l'intérieur du tronc commun), donc au total sept ans :
      • médecine psychothérapique,
      • psychiatrie légale,
      • alcoologie et toxicomanies,
      • psychiatrie des personnes âgées.

Étant donné la volonté d'indépendance très prononcée des tenants de la "psychothérapie pure", il est douteux que le mouvement de réunion des deux spécialités réussisse. En cas d'échec, les psychiatres mettront un œuvre leur réforme de la spécialité avec le tronc commun et les trois domaines de compétences spécifiques restants.

Le Psychologue psychothérapeute. Depuis l'an dernier, une loi fédérale définit une profession nouvelle, le psychologue psychothérapeute. Celui-ci bénéficie d'un statut équivalent à celui des médecins spécialistes pour ce qui concerne la prestation de soins psychothérapiques : Ordre des psychologues, parité avec les médecins dans les instances qui distribuent les "enveloppes" d'honoraires, accès au remboursement par les assurances sociales. Une revendication non encore satisfaite est l'accès à la direction des institutions de soins psychothérapiques (psychologue-chef de service à la place d'un médecin-chef de service). La formation du psychologue psychothérapeute (trois ans après le diplôme universitaire de psychologie clinique) se fait dans des instituts homologués, avec des stages dans un service psychiatrique d'une durée d'un an. Elle ressemble beaucoup à celle du spécialiste de Médecine Psychothérapique

III ­ Perspectives d'avenir

La situation allemande pourrait sembler un El Dorado psychothérapique : grand prestige de la psychothérapie, forte demande, infrastructure conséquente. L'Allemagne possède à elle seule plus de lits d'hospitalisation psychothérapie/psychosomatique que l'ensemble du monde restant. Et pourtant, cet engouement présage des lendemains très difficiles. Déjà, la rémunération de l'acte psychothérapique est conditionnée à la dotation d'une enveloppe globale soumise, elle, à tous les courants politiques du moment. Par ailleurs, à l'accroissement vertigineux du nombre des prestataires d'actes psychothérapiques ne correspond nullement une augmentation proportionnelle de l'enveloppe globale. D'où une forte dépréciation de l'acte psychothérapique ces temps derniers... De plus en plus souvent il est rappelé, par les politiciens de la santé notamment, qu'on a fait dans d'autres pays de très bonnes expériences avec des psychothérapies dispensées par des assistants sociaux et des infirmières.

Paradoxalement ou pas, c'est la psychiatrie qui dans l'avenir pourrait le mieux tirer son épingle du jeu.

T. H.
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(1) DGPPN, Die Behandlung psychischer Erkrankungen in Deutschland, Positionspapier zur aktuellen Lage und künftigen Entwicklung, SPringer, Berlin, Heidelberg, New York, 1997.retour texte

La formation du psychiatre allemand :
La situation allemande est caractérisée, au niveau des spécialités médicales, par une scission entre la psychiatrie et la psychothérapie. Vécue comme préjudiciable par les psychiatres, elle peut à terme se révéler néfaste pour les deux spécialités, face à une perception du public qui s'approche de plus en plus de l'équation "psychothérapeute = psychologue-psychothérapeute".

German training for psychiatrists :
The German situation is characterized at the level of medical specializations by a division between psychiatry and psychotherapy. This is experienced as detrimental by psychiatrists and can, in the long run, be harmful for both specialties in the face of the public perception which increasingly tends toward the equation : psychotherapist = psychologist-psychotherapist.

La formación del psiquiatra en alemania :
En tanto especialidades médicas la situación en Alemania está caracterizada por una escisión entre la psiquiatría y la psicoterapia. Esta dicotomía -vivida como perjudicial por los psiquiatras ­ con el tiempo puede revelarse nefasta para las dos especialidades, particularmente si se tiene en cuenta una percepción creciente del público que se aproxima de más en más a la ecuación : "psicoterapeuta = psicólogo-psicoterapeuta".

 

 

 

 

 

 

La formation des psychiatres : baillon neuro-chimique ou bataillon statistico-budgétaire ?

Daniel LEMLER - Jean-Yves FEBEREY

(Psychiatre, 18 rue Sleidan, 67000 Strasbourg) -(Psychiatre, 18 B rue Catherine Ségurane, 06300 Nice).

"Aujourd'hui encore, bien des médecins considèrent
que la psychothérapie est le produit d'un mysticisme
moderne, qu'elle semble, lorsqu'on la compare aux remèdes
physico-chimiques appliqués en se fondant sur les connaissances
physiologiques, quelque chose de foncièrement antiscientifique
et qu'elle est indigne d'intéresser les chercheurs
sérieux " (S. Freud, 1904).

Penser la formation des psychiatres en l'an 2000, pourrait s'envisager comme une réflexion actuelle de la place respective de la psychanalyse et de la psychiatrie aujourd'hui. Apprendre que la notion de "psychothérapie" ne figure pas dans la maquette du futur internat de psychiatrie ne peut laisser indifférent. Penser qu'une psychothérapie pourra être "traitée" sur une base forfaitaire, au même titre qu'une prise en charge de diabète justifie quelques mises au point.

Dans les nombreux hommages, classements, hit parades divers, de la fin de siècle mâtinée de fin de millénaire, on a souvent pu lire que Freud est l'un des personnages qui a marqué le plus le monde moderne. Il n'a jamais méconnu ce que sa découverte (son invention) pouvait avoir de dérangeant pour l'homme. Il la désigne comme la quatrième grande humiliation que la science a infligée à l'humain. De par la mise en évidence de l'inconscient, voilà que le moi n'est plus maître en sa demeure.

Mais, d'emblée, s'est posée la question des rapports que la psychiatrie allait entretenir avec la psychanalyse. Il n'est peut-être pas inutile de rappeler que, si Jung pouvait garantir à la psychanalyse de ne pas rester une "affaire juive", il était aussi l'assistant de Bleuler au Burghölzli et il a fortement contribué, dans un premier temps, à la diffusion de la psychanalyse dans le champ de la psychiatrie. D'un côté, nombre de compagnons de route et d'élèves de Freud (tel K. Abraham) sont passés par cette clinique. De l'autre, Bleuler s'initie avec Jung aux arcanes de la psychanalyse et s'essaie à une psychopathologie articulée par les concepts de la nouvelle science.

On sait aussi deux grandes craintes exprimées par Freud : que la psychanalyse devienne une psychothérapie parmi les autres, mais aussi qu'elle soit asservie à la psychiatrie. A ceci s'ajoute ce qui a été considéré comme un jugement définitif : "la psychothérapie, ce tripotage réussi", pour discréditer la psychothérapie chez les psychanalystes, tenants de "la psychanalyse comme ratage sublime"...

Du côté de la psychiatrie, après s'être inspiré durant plus de soixante ans des enseignements de la psychanalyse, l'avènement du D.S.M. en a vu l'expulsion progressive, l'exclusion. Elle se fait au profit de la chimiothérapie et du cognitivisme. On peut même se demander si l'on n'a pas à faire à une " simple " neurologie du système nerveux central. Le malheur, c'est qu'elle signifie l'expulsion de la parole.

L'enseignement du malheur

Ce titre particulièrement sombre n'est pas un appel à la désespérance, mais peut-être un clin d'œil à la formule de Kant : "le mélancolique est un fantaste qui se concentre sur le malheur de la vie". Il voudrait seulement rappeler la position particulière du psychiatre, amené sans doute plus que tout autre clinicien à recueillir des récits de vie particulièrement dramatiques, et surtout à ne pas pouvoir y répondre par un acte médical "simple", univoque : le chirurgien pourra réséquer une tumeur maligne, sa mission s'arrêtera à peu près là. On le sait classiquement, cela soit dit sans aucune malveillance, peu friand d'accompagnement post-opératoire. Nous ne reviendrons pas sur le célèbre aphorisme attribué aux Allemands, Operation gelungen, Pazient kaputt (opération réussie, patient "kapout"), si ce n'est pour souligner que kaputt vient bel et bien de la tête, et que pour le psychiatre, l'opération est à reconduire sans cesse, l'inlassable répétition des séances de psychothérapie/psychanalyse étant proverbiale, et au-delà garante du processus psychique porteur d'évolution, si l'on veut éviter de parler de guérison. Là aussi, que viendront faire les évaluateurs et les recertificateurs ? Contingenter le nombre de séances ? Cela existe déjà dans certains régimes d'assurance maladie, en Allemagne notamment, et à la M.N.E.F. en France.

Revenons-en au malheur : le psychiatre-psychanalyste n'a évidemment pas vocation à en faire disparaître les causes "objectives", extérieures. Il suffit de voir l'empressement actuel des politiques ­ qui auraient pourtant des moyens ­ à prendre des mesures efficaces dans des domaines aussi concrets et sensibles que le logement, la santé, l'école, pour comprendre qu'il se trouve dans une situation d'impuissance assez radicale. Il peut déclencher des systèmes d'assistance, informer son patient (le fameux Aufklärer freudien), et surtout, au travers d'une écoute... patiente, l'aider à mobiliser ses énergies pour combattre une difficulté. Les médicaments ont un rôle à jouer dans cette constellation énergétique mais, là aussi, au terme d'une appréciation fine et partagée de la situation. Là encore, menace sur la clinique telle qu'elle a été définie plus haut, on voudra des effets rapides, on arguera de temps codifiés de rétablissement par pathologie, alors que nous sommes confrontés quotidiennement à l'extrême variabilité des tableaux cliniques et de leur évolution... Pour Freud, il s'agissait de transformer la misère névrotique en malheur ordinaire. C'est ce versant de la psychothérapie où il est dit plus ou moins ouvertement qu'elle aide à affronter les inévitables pertes, deuils, maladies et chagrins qui appartiennent à toute vie, tout ce par quoi le clinicien est amené à bivouaquer le plus souvent sur la face nord de l'existence : pourquoi viendrait-on le trouver pour lui dire que tout va bien (encore que cela puisse arriver) ?

L'autre versant, plus solaire, serait celui du chemin vers la désaliénation, la sortie des captures imaginaires remontant aux premiers laçages malheureux de l'enfance. Est-ce à condition d'en avoir suffisamment bavé que l'envie prend le sujet de s'en ouvrir à l'autre, supposé savoir ? Là aussi, double sens : ce que le malheur subi enseigne au sujet : résignation douloureuse pour les uns, révolte pour les autres. Et la psychothérapie se situe sans doute du côté de la révolte : ne pas rester coi, ce qui n'est pas le chemin vers la quiétude, n'en déplaise à l'étymologie.

Canguilhem insistait sur une pédagogie de la guérison (1978, cité par Alain Ehrenberg), en quoi il restait dans la perspective freudienne : "D'ailleurs pour la plupart des patients, nous nous trouvons aussi obligés de nous poser de temps en temps en éducateurs et en conseillers. Mais cela doit chaque fois être fait avec beaucoup de précaution, et il ne faut pas chercher à modeler le malade à notre image, mais le pousser à libérer et à perfectionner sa propre personnalité" (S. Freud, Les voies nouvelles de la thérapeutique, 1918).

Ce que le malheur entendu enseigne au psychiatre : fondamentalement, l'inégalité dans nos possibilités de réaction face au malheur. Avec tout un cortège de non-correspondance, de non-proportionnalité entre ce qui est subi et son retentissement psychique, jusqu'à un certain point : hormis la manie de deuil, l'annonce d'un décès fera rarement sauter de joie... Mais aussi une sorte d'infini qui n'a rien d'exaltant dans la possibilité de subir des traumatismes et des blessures physiques et psychiques à répétition. Le psychothérapeute-psychanalyste devient alors malgré lui l'unique point fixe dans la tourmente, et son rôle devient encore plus crucial. Messieurs les évaluateurs, tirez les premiers !

C'est en effet dans ce type de situation clinique qu'on voit clairement tout le sadisme et toute l'indécence qu'il y aurait à limiter le recours à l'aide : vous venez de perdre deux ou trois proches en six mois, vous en êtes à votre troisième chimiothérapie, et vous voudriez voir plus souvent votre psychiatre ?

Ce n'est même pas une caricature inventée pour les besoins de la démonstration : nous avons tous eu à connaître des patients qui vivaient catastrophe sur catastrophe, et la pratique raisonnée du soin peut certes se guider sur des "moyennes", mais doit instantanément pouvoir s'adapter au pire, un peu comme la médecine dite de catastrophe. Seule la médecine de guerre s'autorise à trier sur le champ de bataille. Puisque l'heure n'est plus aux prudences diplomatiques, nous illustrerons encore cet aspect par une notion empruntée aux arcanes de la radioprotection : dans leur livre Ce nucléaire qu'on nous cache, Michèle Rivasi et Hélène Crié rappellent les conclusions très différentes d'un organisme français et d'un autre anglais sur un site contaminé : pour le travail français, l'évaluation du risque se fait sur une consommation supposée moyenne de légumes du jardin, alors que le travail anglais a appliqué un facteur de majoration pour tenir compte des consommations supérieures à la moyenne, le but de ces évaluations étant de protéger tous les groupes, y compris ceux qui n'ont pas des comportements absolument standards. Question nucléaire également pour la psychothérapie : s'agissant de la subjectivité mise en mots, de demande singulière, il ne saurait y avoir de standard de protection sociale pour en assurer la prise en charge.

L'école de Strasbourg

Les auteurs de l'article ne voudraient pas être taxés de chauvinisme, mais il leur a paru intéressant de souligner en quoi la formation psychiatrique dispensée à Strasbourg depuis l'après-guerre, a permis la diffusion de la psychanalyse sur un mode probablement unique en France et en Europe.

Les psychiatres actuellement en exercice le sont exclusivement, par rapport à la génération des neuro-psychiatres. Si la plupart d'entre nous se souviennent de la séparation de la neurologie et de la psychiatrie en 1968-1969, et de ce qu'elle doit à Théophile Kammerer et à Charles Brisset, cette notion n'est pas claire dans le public, et même chez des médecins généralistes ou d'autres spécialités. La preuve en est que des laboratoires et des industriels de l'informatique évoquent régulièrement la "neuro-psychiatrie" dans leurs publicités.

Mais il intéressant de noter que cette séparation est beaucoup plus ancienne dans le cadre de la Faculté de médecine de Strasbourg, puisque la médecine prussienne la pratiquait déjà. L'entre-deux-guerres a maintenu cette tradition, et il n'est pas étonnant que le Professeur Kammerer ait ensuite été l'un des promoteurs de la séparation ultérieure. Il semblerait qu'elle soit désormais assez universelle, pour le meilleur comme pour le pire. Fondamentalement, la clinique enseignée à Strasbourg prend place sur une marche géographique, sur un seuil culturel, à la lisière du monde germanique et germanophone, qui fut jusqu'en 1918 beaucoup plus étendu que maintenant, et qui est quand même le berceau linguistique de la psychanalyse, en tant que pratique et doctrine.

A cet égard, le travail de Lucien Israël, parfaitement bilingue, sur les textes freudiens originaux, ainsi qu'avec des collègues allemands, bien avant que les traductions en français fassent l'objet d'un renouveau un peu tapageur, reste exemplaire. Nous serions prêts à soutenir que la psychanalyse est une "pratique du seuil", et que son enseignement ex cathedra ne peut exister en tant que tel : c'est une de ses ambiguïtés constitutives, tout comme sa relation conflictuelle avec la médecine. Ni dans la médecine, ni complètement en dehors, elle s'apparenterait à ce temps de vacillation de la marche, où l'équilibre se maintient entre deux mouvements. Il s'agirait alors quasiment d'enseigner l'art du funambulisme...

Entre deux disciplines médicales, entre deux pays, entre deux langues, il n'était donc pas surprenant que la psychanalyse s'installe durablement à Strasbourg, et qu'elle y fasse école tout aussi durablement. Mais il convient de rappeler aussi les fondations sur lesquelles s'est bâtie cette clinique : elles sont philosophiques et psychologiques, avec tous ces maîtres de la Faculté de psychologie que furent Lagache dès 1937, puis Juliette Favez-Boutonnier et Didier Anzieu, tous agrégés de philosophie au début de leur carrière.

Dans les années cinquante, le Groupe d'Études Psychanalytiques de Strasbourg prit son essor, et fut bien sûr marqué par l'onde de choc des conflits qui opposèrent Lacan et ses proches à l'I.P.A. à partir de 1953, mais sans que soit compromise la fécondité de son travail.

L'enseignement clinique de Lucien Israël a été une référence essentielle dès les années soixante pour plusieurs générations de psychiatres, en raison de sa situation historique et géographique. Témoin de la Libération et de Mai 68, il n'a jamais dédaigné le politique, et a toujours su susciter un travail de réflexion critique à l'intérieur de la psychiatrie. Esprit rhénan et européen au sens culturel, acteur engagé de ce qu'on peut appeler l'"universel freudien", il a su attirer collègues et élèves du monde entier. Sa rencontre avec Jacques Lacan, qui l'adopta dès le début comme Analyste de l'École Freudienne et le consacra comme "représentant du Maître à Strasbourg", selon le mot du Professeur Kammerer, a confirmé l'arrimage de la psychanalyse strasbourgeoise au bloc le plus avant-gardiste en France.

Quelle clinique dans tout cela ? Celle d'une parole libre/libérée, souvent vertement affranchie des conventions bien pensantes, et une intolérance radicale ­ la seule qu'on lui connût ? ­ à tout ce qui confinerait à l'ennui... Tous ses élèves se souviennent de ses vigoureuses sorties contre le D.S.M. III dans les années 80. Et où en sommes-nous désormais ?

L'espace psychothérapique, un des derniers bastions de la parole

"La science a mis en danger, dans le champ de la médecine, ce qui est le moteur de son efficacité thérapeutique, la "relation médecin-malade" et ses enjeux transférentiels. Ce que nous pouvons exprimer autrement : ce que la science met en danger chez le sujet, c'est la dimension de la parole. Ce danger est renforcé aujourd'hui par le fait que le seul référent est économique. La santé n'avait pas de prix, on a du coup découvert que la médecine a un coût. Et il faut le limiter. Or les nouvelles contraintes en place, et celles à venir, si elles mettent en jeu nos revenus, et qu'il y a lieu de les défendre, autrement dit défendre la valeur de notre outil de travail, mettent surtout en péril le libre exercice de la consultation médicale, la relation qui s'y instaure, et donc en dernière analyse, la place de la parole des patients, avec les conséquences que nous savons. C'est dire que si mépris il y a, il s'adresse, bien au-delà des psychiatres et de leur travail, à la parole elle-même." C'est ce que l'un d'entre nous écrivait récemment dans un éditorial de La Lettre de Psychiatrie Française. Dans un tel contexte, on peut mesurer l'importance que revêt la psychothérapie, quelles que soient les critiques auxquels elle s'expose, en tant qu'elle garantit un espace pour la parole dans le champ de la médecine, voire dans le champ social. Il nous appartiendra de préciser notre conception de la "psychothérapie".

Limites de la formation, formation à la limite

L'exclusion de la dimension psychothérapique impose une attitude "médicale". A une plainte, qu'elle soit délire, souffrance, stérilité, l'Ordre Médical, tel que le définit J. Clavreul, a une lecture et une réponse qui anticipent la plainte elle-même. Elle est entendue comme signe d'appel et initie un processus bien huilé, qui met en jeu d'emblée un savoir qui a à son service tout l'arsenal de la science et de la technologie moderne. Elle va alors proposer, voire imposer, une action thérapeutique qui répond au bien du sujet. Ce dernier n'est d'ailleurs même pas supposé, il est évident, et ce par-devers lui.

Ce qui est évincé par ce processus, c'est le sujet, le sujet parlant, le sujet désirant. En effet, ce qui est seul pris en compte, c'est son corps, déshabité de sa parole. Aussi, le virage éthique ­ c'est même plus qu'un virage, c'est le choix d'une autre route ­ consiste à entendre la plainte comme une parole. Il ne s'agit plus alors d'un signe d'appel, mais de l'initiation d'un discours qu'il va s'agir de laisser se déployer.

Entendons-nous bien, il ne s'agit pas de nier le réel d'une maladie, d'une stérilité, voire d'une mélancolie, mais de permettre au sujet d'en élaborer la singularité, le contexte, la problématisation...

Cela implique un véritable retournement dialectique qui va introduire ce qui pose la question éthique de toute praxis. Ce mouvement dialectique touche à la question du savoir. En effet, lorsque l'on entend la plainte comme signe d'appel, c'est à son savoir que l'on se réfère et c'est immédiatement lui qui est sollicité et mis en pratique. Dans cette optique, la dimension de sujet supposé savoir auquel est adressée la plainte n'est pas prise en compte. Le praticien se sent interpellé comme sachant, et c'est son savoir qu'il met en exercice. On pourrait dire, à titre de boutade, que chaque consultation est l'occasion pour lui de vérifier son savoir, il révise ses questions d'internat. Ce qui n'est pas pris en compte, c'est donc la dimension du transfert. Le retournement dialectique consiste à déplacer le savoir chez le patient. Le savoir est chez l'autre, et c'est lui qui va nous enseigner sur ce que supporte sa plainte.

Il faut ajouter que la position de "sachant" est particulièrement gratifiante. Elle sert la question du Souverain Bien, et elle protège le praticien de l'altérité et de son poids d'inconnu, d'Unerkannt. C'est bien l'une des propriétés de la névrose que de nous protéger de cet inconnu. C'est le lieu où se rejoignent patients et thérapeutes, l'angoisse de l'inconnu. C'est pourquoi la nomination du mal-être par le savoir de l'autre est rassurante pour les deux protagonistes. Ainsi aucun des deux ne devra affronter ce qui n'est pas déjà inscrit dans le savoir. C'est ainsi que le savoir scientifique assoit son pouvoir, il sait, il est rassurant.

La position éthique consiste à reconnaître la dimension transférentielle, à reconnaître que le sujet s'adresse à un sujet supposé savoir, et à se laisser enseigner par lui. Cela implique pour le thérapeute un travail personnel qui met en jeu son rapport aussi bien à l'Unerkannt qu'à la dimension dogmatique. Cette dernière peut en effet être une bonne manière de se protéger contre l'inconnu. Ce dogme peut être tout aussi bien scientifique que médical, psychiatrique ou psychanalytique. Cela pose la question, radicalement, de la Laïenanalyse, de l'analyse profane. Elle désigne en effet moins la pratique de la psychanalyse par les non-médecins, que la manière dont chacun a à s'affranchir des discours qui l'ont constitué, à subvertir les dogmes.

Ainsi, ce serait la Laïenanalyse qui serait le plus à même de nous donner une conception de la position éthique. C'est une dimension intéressante parce qu'elle n'épargne personne et se rejoue à chaque instant. En effet, un malentendu s'est créé autour du texte de Freud "die Frage der Laïenanalyse", malentendu renforcé par la première traduction française de ce texte : "Psychanalyse et médecine". On a cru, à tort, que Freud parlait exclusivement de la pratique des non-médecins par rapport à celle des médecins. Or, la question que pose Freud est bien plus radicale et beaucoup plus intéressante qu'une simple querelle de clocher entre la bourgeoisie médicale et les autres. La question que Freud soulève est celle du savoir. La Laïenanalyse est le travail que tout praticien a à faire par rapport aux discours qui l'ont constitué (discours, au pluriel). Ces discours, ce sont tous les discours institutionnels dans lesquels nous avons été pris, la famille, l'école, l'université, les différentes théories qui ont bâti notre savoir... On ne peut entendre la singularité de l'autre, quelque chose de la singularité de l'autre, l'autre dans son altérité, dans sa différence, que lorsque quelque chose de notre savoir choit. Voilà ce qui définit la position éthique. Et elle a la particularité, qui la rend vivante, que ce n'est jamais acquis. C'est un mouvement dialectique, un mouvement entre le savoir et sa chute ­ cela entre dans ce que Lacan a désigné comme passion de l'ignorance ; rien à voir avec l'inculture ! ­, un mouvement qui fonctionne peu ou prou comme la subjectivation.

De la même manière qu'il ne saurait y avoir de sujet permanent, de permanence du sujet ­ celui-ci est à entendre comme le moteur et la production de toute énonciation, "un signifiant représente un sujet pour un autre signifiant", le sujet est une production éphémère de l'articulation de la chaîne signifiante dont il est le promoteur ­, ainsi la position éthique est une position éphémère constamment à retrouver, impossible à conserver en permanence, en lien dialectique avec le savoir. Elle s'exprime peut-être dans ce que S. Leclaire décrit de la position du psychanalyste qui se décline pronominalement comme un ternaire : "je, tu, il", le je de l'affirmation subjective, le tu de la relation spéculaire, le il de la position de relais du grand Autre, étant entendu que le propre de la position de l'analyste, c'est le mouvement entre ces trois positions. La position éthique est donc, non pas un état, mais un mouvement propre à produire du sujet.

En conclusion

Nous ne serions pas loin d'encourager à un acte de rébellion collective devant toutes les dérives classificatoires, technocratiques et assurantielles qui menacent notre exercice de la psychothérapie individuelle référencée à la psychanalyse freudienne. C'est long à dire et à écrire, mais c'est de cela qu'il s'agit et c'est de cela que nous témoignerons encore, inlassablement. Ce credo pourra agacer, nous en sommes bien conscients, mais ce n'est qu'au prix d'une certaine déclamation que nous pourrons nous faire entendre, si ce n'est de nos tutelles, au moins de nos pairs et patients. L'intensité de l'attaque normatrice nous semble devoir être combattue pied à pied par une lutte en faveur de la désaliénation, qui commence du côté du sujet de l'inconscient, lorsqu'il vient s'adresser à nous. Nous n'avons pas le droit de le noyer dans un discours de circonstance, dicté par l'ordre social : nous nous ferions ainsi complices d'un pouvoir, qui pour n'être pas d'essence totalitaire, n'en est pas moins singulièrement globalisant.

D. L. ; J-Y. F.
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Quelques références bibliographiques
 CRIVASI (M.), CRIÉ (H.), Ce nucléaire qu'on nous cache, Albin Michel, 1998.
EHRENBERG (A.), La fatigue d'être soi, Odile Jacob,1998.
FREUD (S.), La technique psychanalytique, P.U.F., 6e éd., 1977.
KANT (I.), Essai sur les maladies de la tête, Garnier Flammarion, poche N° 571, 1990.
LEMLER (D.), Répondre de la parole, in La Lettre de Psychiatrie Française, N° 86, juin 99.
LEMLER (D.), De l'abord de la plainte comme différenciation entre Souverain Bien et Éthique, Intervention au "Séminaire de clinique psychanalytique" de Metz, La psychanalyse et la Loi, nov. 99, inédit.
Le Feuillet, Histoire de la psychanalyse en Alsace et son avenir..., N° 24/25, 1992.

La formation des psychiatres : baillon neuro-chimique ou bataillon statistico-budgétaire ? :
 Devant les menaces tant "neuro-scientifiques" que "budgétaro-évaluationnistes" qui pèsent actuellement sur la psychothérapie des psychiatres, les auteurs proposent une défense de la parole du sujet de l'inconscient dans le cadre de la consultation et du lien transférentiel. Ils rappellent le rôle historique spécifique de l'École de Strasbourg dans l'extension des pratiques issues de la psychanalyse, et en appellent à une réflexion quasiment militante sur l'avenir de la profession.

The psychiatric training : neuro-chemical gag or statistico-budgetary batallion ? :
 In the face of both the "neuro-scientific" and "budgetaro-evaluationist" threats which currently confront psychotherapy as it is excercised by psychiatrists, the authors propose a defense of the word of the subject of the unconscious ?* in the framework of the consultation and the transferential bond. They recall the specific historical role played by the School of Strasbourg in the extension of practices stemming from psychoanalysis, and ask for a quasi-militant consideration as to the future of the profession.
* (Cette phrase n'est pas très clair en français : "les auteurs proposent une défense de la parole du sujet de l'inconscient dans le cadre de la consultation... ".)

La formación de los psiquiatras : ¿ mordaza neuroquímica o batallón estadístico-presupuestario ? :
Ante las amenazas tanto "neuro-científicas" como "evaluadoras-presupuestarias" que pesan actualmente sobre la psicoterapia efectuada por psiquiatras, los autores proponen una defensa de la palabra del sujeto del inconsciente en el marco de la consulta y del lazo transferencial. También nos recuerdan el rol histórico específico de la Escuela de Estrasburgo en la extensión de las prácticas provenientes del psicoanálisis y llaman a una reflexión prácticamente militante sobre el porvenir de la especialidad.

 

 

 

 

 

L'âne rouge

Dominique PADOUX

(Psychiatre, psychanalyste, 55 rue Boissonade, 75014 Paris).

"The Network is the Computer."
Éd. Zander,
Président de Sun Microsystems, Inc.

Casse-tête

Chercher une aiguille dans une botte de foin est une opération ingrate et fastidieuse mais dont le succès est garanti pour peu qu'on dispose d'assez de temps, de patience et d'une méthode générale qu'il suffira d'adapter à chaque circonstance particulière. Cette méthode peut être facilement enseignée, transmise et perfectionnée.

Toute autre est l'aventure que propose un casse-tête. L'âne rouge, qui tire son nom de l'expression chinoise : "méchant comme un âne rouge", est un des plus redoutables. Car, comme tout véritable casse-tête, il commence par mettre en déroute l'intelligence ordinaire. A la différence du Rubik Cube bien connu, qui n'est qu'une botte de foin qu'on peut mettre dans sa poche, l'examen d'un casse-tête conduit plus ou moins vite à la conviction que sa résolution est impossible. Raisonnablement alors, l'abandon s'impose, sauf si l'on sait que l'âne a déjà été bâté par un autre, avant. Mais il peut arriver que l'on n'ait même pas cette garantie, cet arrimage.

Si, malgré cela, non encordé, vous vous lancez, il se peut qu'après avoir manipulé le casse-tête un temps très variable, imprévisible, la solution vous sorte littéralement des doigts ou, mieux encore, du casse-tête lui-même. Après l'avoir rendu à sa forme première (ce qui peut être un autre casse-tête), nouvel essai : souvent aussi long, parfois plus long que le premier.

Lorsque vous avez finalement réussi à décomposer et à vous représenter les étapes du processus, le casse-tête a épuisé sa puissance d'éveil : il faut en trouver un autre.

C'est du moins là l'issue favorable. Mais il arrive aussi que l'on se retrouve pris à ne pouvoir ni progresser ni renoncer : posture périlleuse, car vous avez compris que les casse-tête qui nous occupent vraiment, ceux de la clinique thérapeutique et de la vie en général, ne se laissent pas simplement remiser dans un tiroir.

Escalade

Que faire alors ? Binswanger, avec la première phrase de son article sur "le sens anthropologique de la présomption"[1], nous tend une corde. Je le cite : "La présence humaine, en tant qu'être qui, non seulement projette l'étendue et s'y déplace, mais encore projette la hauteur et s'y élève, s'exalte dans la possibilité de s'égarer en montant ".

La verstigenheit, traduite par présomption, désigne la situation de celui qui s'est égaré en montant et ne peut plus ni monter ni redescendre. La verschrobenheit, traduite par distorsion, effet et cause de la présomption, décrit cette rigidité de la présence incapable de se transformer et qui, telle la vis engagée en force dans un mauvais pas, incarcérée en position vicieuse, ne peut que dévisser dans le vide ou se briser dans le pas. Je ne suivrai pas plus loin Binswanger dans sa réflexion sur la disproportion anthropologique qu'exprime la présomption, car pas plus que Freud il ne s'étonne assez qu'il soit possible de ne pas devenir fou ou, l'étant devenu, d'en guérir, ou encore que la possibilité de s'égarer implique celle de retrouver son chemin. Il indique pourtant bien, par les mots "... (la présence humaine) s'exalte dans la possibilité de s'égarer en montant" qu'il n'est pas de rencontre ou de création qui ne comporte intrinsèquement ce risque de devenir fou, car tout rapport humain implique et exige une transformation réciproque, une véritable réinvention de soi dont aucune méthode ne peut tracer d'avance les voies et garantir la réussite.

Cela me permet d'affirmer une première évidence au sujet de la formation du psychiatre, c'est-à-dire du professionnel de la transformation ou de la réinvention thérapeutique : cette formation n'existe ni plus ni moins que la formation au commerce humain.

Apprendre à conduire

Ce qui peut être formulé et transmis explicitement dans un cursus n'est utilisable que par la vertu d'une transformation dont aucune procédure systématique ne peut garantir l'effectuation. Ce processus de formation-transformation du psychiatre comporte d'abord un apprentissage. Mais qu'est-ce qu'un apprentissage ?

Tout récemment, une patiente enseignante se désespérait de ne pas assimiler ses leçons de conduite. Chaque observation du moniteur ajoutait à sa confusion. Je lui ai conseillé de choisir avant chaque leçon ce qu'elle souhaitait travailler, par exemple le passage des vitesses, et de n'écouter des remarques du moniteur que celles s'y rapportant. De la même façon, elle pourrait consacrer la leçon suivante au respect des règles de priorité.

Cette méthode dont elle fit son profit consiste donc à concentrer l'attention consciente sur une tâche d'apprentissage qui ne sera vraiment assimilée, c'est-à-dire intégrée comme automatisme inconscient, qu'à l'étape suivante, grâce au déplacement de l'attention sur autre chose. Nous avons tous fait l'expérience suivante : lorsqu'on apprend à faire du vélo, à nager ou à pratiquer n'importe quelle technique impliquant le corps, on s'aperçoit que c'est dans les intervalles des exercices que "ça rentre". On remarquera que ma suggestion, qui n'a rien d'infaillible, supposait le moniteur incapable de changer de technique en se laissant transformer par la situation, c'est-à-dire incapable de devenir psychiatre, cependant que son élève, en assumant consciemment la complexité et les paradoxes du processus d'apprentissage, s'en montre capable (avec mon aide), impatiente qu'elle est de dépasser ce qui n'est que l'amorçage du processus d'auto-apprentissage qui prend aussitôt le relais, auto-apprentissage qui fait presque entièrement l'économie de l'explicitation consciente. C'est aussi une chose que nous connaissons tous : dès que je tiens en équilibre sur mes deux roues, au revoir papa !

Mais il faut relativiser cette distinction entre les deux temps du processus, parce qu'elle laisse une part encore trop belle à l'explicitation consciente dans l'amorçage de ce qui est en fait un processus unique. Ce qui est transmis n'est pas un savoir, mais un savoir-faire, c'est-à-dire une expérience (je pèse mes mots). L'explicitation verbale : "attention au carrefour !" n'est pas une information théorique que j'aurai à retenir sous la forme "il faut faire attention lorsqu'on aborde un carrefour", parce que ca, je le sais déjà, je l'ai appris dans mon code sans l'aide de personne. Je n'ai de même besoin de personne pour apprendre à réciter les éléments du diagnostic différentiel(1) d'une obsession ou les signes d'une intoxication au lithium, c'est-à-dire pour réciter le savoir positif actuel utile en thérapeutique psychiatrique qui, aujourd'hui, peut sans doute tenir en quelques dizaines de pages. Toutefois, savoir réciter n'est pas avoir appris.

Non, l'explicitation verbale n'est ici que l'accompagnement le plus apparent d'une influence qui s'exerce directement d'une personne corporelle sur l'autre, d'autant plus efficacement que l'attention consciente est fixée sur la communication langagière [6]. Le corps (le Leib des auteurs allemands) est ici compris comme le dépositaire toujours expressif de l'expérience, et d'autant plus expressif que l'expérience n'a pas été entièrement réduite par la thématisation explicite, ce qui n'a évidemment rien à voir avec le retour du refoulé.

Apprendre à oublier

Bleuler, quelque part dans le Dementia Praecox[3], observe avec profondeur qu'une chaussure trop serrée peut provoquer une douleur dont le marcheur restera longtemps inconscient, cependant qu'un observateur remarquera instantanément l'altération antalgique de la démarche, c'est-à-dire de l'ensemble du fonctionnement sensori-moteur inconscient. On a affaire ici à une adaptation créative qui requiert l'inconscience en même temps qu'elle la prolonge. La boiterie protége la marche exactement comme le rêve protége le sommeil.

Et certes, ici comme là, le réveil, l'exercice d'une conscience détachée du corps, s'avère indispensable pour rajouter une couverture ou changer de chaussures, cela afin de retourner au rêve de la nuit ou à cette veille inconsciente du jour, que François Roustang[7] nomme "veille paradoxal", par analogie avec le sommeil paradoxal, et à laquelle il attribue la même fonction d'adaptation créatrice, de configuration du monde.

A contrario, la concentration volontairement maintenue de l'attention sur une fonction automatique l'isole de ses synergies inconscientes et peut perturber, non seulement la fonction, mais de là toute l'organisation du corps vivant. Si la vie quotidienne nous en donne des exemples, c'est surtout le yoga, en particulier dans certains exercices respiratoires, qui démontre le potentiel indissociablement pathogène et thérapeutique de ce type d'aventure. On pourrait en dire autant de certaines pratiques de méditation, par exemple les koans du bouddhisme zen où l'adepte est invité à fixer son esprit sur une question absurde, c'est-à-dire insoluble discursivement, jusqu'à provoquer l'intuition de l'absurdité de la discursivité même. Et que dire des psychothérapies, quelles que soient leurs inspirations théoriques, qui braquent le projecteur de la conscience sur ce qui fonctionnait plus ou moins bien dans l'ombre ? On retrouve dans toutes ces pratiques méthodiques, l'association d'une concentration dissolvante sur un objet leurre et l'ouverture, hors conscience, à une rencontre toujours nouvelle avec le monde vivant(2).

Mais aussi bien le sujet peut-il chercher à concentrer ou à faire culminer ce processus en un moment fulgurant d'éveil, rendu possible par la perte de ses déterminations conscientes habituelles[5], c'est-à-dire à provoquer par une approche méthodique ce qui se donne parfois dans la surprise absolue, comme lors de ces chutes prodigieuses dont Reinhold Messner, le premier vainqueur de l'Everest en solitaire, a rassemblé les récits.

Sortie du corps propre vu du dehors, sortie de l'histoire propre et vision panoramique simultanée de l'existence, lucidité extatique, sensation d'éternité, tels en sont les invariants, à une condition expresse : la soudaineté absolument surprenante du dévissage. La totale dépossession d'un soi qui a perdu en une fraction de seconde toute possibilité ou motif d'action est ce qui permet l'expérience d'une reprise non désirante d'un soi existant total. Une description proche peut s'appliquer à ce qu'on appelle les N.D.E. (Near Death Experience).

Qu'elles soient systématiquement provoquées ou au contraire spontanées et involontaires, ces expériences saisissent le sujet dans une totale impréparation. Elles sont donc toutes potentiellement et par essence, traumatiques. La vraie difficulté est alors d'en réaliser la dissolution, l'assimilation dans l'oubli, pour permettre d'autres expériences, toujours neuves, toujours potentiellement traumatiques. En va-t-il autrement de l'insight, de la prise de conscience dans la cure analytique ?

Médiations thérapeutiques et communication transformative

C'est dans ce jeu fatal entre focalisation toujours déstabilisante et influence directe et inconsciente qu'il faut saisir le secret de ce qu'on appelle les médiations thérapeutiques. On pense généralement qu'elles sont efficaces en vertu d'une association inconsciente, préexistante ou pas, entre ce dont on va parler, ou ce qu'on va faire ensemble, et le complexe inconscient pathogène. Ici, deux conceptions opposées s'affrontent : soit on pense que les rejetons du complexe inconscient vont investir l'activité consciente en se décondensant et rendre ainsi possibles des prises de conscience thérapeutiques qu'il s'agit de favoriser et d'étayer, soit au contraire on pense qu'il est possible de mobiliser indirectement le complexe inconscient et d'obtenir dans cette mesure des remaniements favorables n'impliquant pas une prise de conscience.

Le débat est sensible, par exemple, à propos du psychodrame analytique, une même technique apparente pouvant se fonder sur des inspirations différentes ou franchement antagonistes[9]. Dans les deux cas cependant, l'activité ostensible est censée être le foyer obligé du processus. Il l'est en effet, mais dans la mesure où cette focalisation rend possible un processus d'adaptation, d'adhésion et d'influence mutuelle inconsciente, qui est l'équivalent à plusieurs de ce qui permet au soma psycho-organique de communiquer en l'ensemble de ses parties. Libido si l'on veut, mais n'existant qu'en communication, c'est-à-dire à l'opposé de la force aveugle émanant d'une monade qu'elle est dans la métapsychologie freudienne. Eros, alors ? Oui, à la condition supplémentaire de ne pas lui opposer une pulsion de mort qui n'a de nécessité théorique que dans l'obstination à situer dans un sujet hors du monde le principe de toutes ses aventures mondaines.

Or il n'y a pas de traitement ni même simplement de relation humaine sans médiation ainsi comprise. Nous traitons des patients sans jamais évoquer directement ce qui les a conduits à consulter ("déni !", "clivage !", diront les imbéciles). Avec d'autres, nous en parlons, et là l'important n'est pas ce que nous en disons, mais bien plutôt la manière dont nous pouvons être sensibles à ce qui se manifeste à la périphérie du discours et non pas seulement dans ses accidents.

Il ne s'agit pas de parler de n'importe quoi. Le thème explicite est capital, mais son choix, de même que son développement en dialogue, doivent se laisser guider par le péri- ou l'infra-langagier auxquels il s'agit de se rendre sensible, dans les limites de ce que je suis, car c'est dans cette communication transformative-là que le patient nous fait trouver ce qui peut l'aider à sortir de la répétition mécanique des images qui dominent sa vie. Je ne décris pas là une méthode purement instinctive qui ne prendrait en compte que l'immédiat de la communication. Le processus se développe dans le temps et il intègre (plus qu'il n'est guidé par) la compréhension théorique que j'élabore à mesure, compréhension théorique qui peut rester essentiellement psychanalytique. Sans doute retrouvons-nous ici la distinction de Binswanger entre "fonction vitale" et "histoire intérieure de la vie"[2], distinction reprise dans ses propres termes par Henri Ey, l'un et l'autre d'accord pour considérer que la psychanalyse freudienne est irremplaçable pour comprendre le développement historique de la personne et qu'elle est en même temps incapable de rendre compte de la structure actuelle de son expérience.

Si, comme je le crois, cet échec partiel est responsable des si fréquentes impasses thérapeutiques de la psychanalyse orthodoxe, il faut aussi constater, ainsi que le fait Binswanger dans son libre dialogue avec Freud, que : "celui que la psychanalyse a empoigné, elle ne le lâche plus..."

* * *

Les précédents propos sont inspirés par l'idée d'une identité entre les processus à l'œuvre dans la formation thérapeutique du patient et la formation professionnelle du psychiatre. Il est temps d'en récapituler les termes et les conclusions :

  1. L'enseignement des théories et des procédures pratiques (le code) est un préalable : c'est le cursus.
  1. L'apprentissage, c'est-à-dire l'assimilation du cursus et l'amorçage de l'auto-apprentissage par l'expérience, se fait par la transmission dans une relation directe, concrète et sensible au(x) formateur(s), relation dont la part principale doit rester inconsciente parce qu'elle est produite par et dans la rencontre des corps. L'Inde a beaucoup spéculé sur les modalités concrètes et métaphysiques de l'accès à l'expérience du divin et sur la transmission de celle-ci de maître à disciple. Il s'agit pour nous, dans notre perspective psychologique, de les comprendre comme traitant des conditions cachées de l'expérience du monde et de la communication de vivant à vivant. Et sans doute ce qu'il est convenu d'appeler l'expérience mystique nous donne-t-elle la clé de l'expérience tout court.
    "Dans le chapitre 29 du Tantraloka, Abhinavagupta décrit une autre initiation, la kauladiksa, réservée à quelques très rares disciples car elle suppose une grâce divine très intense, donc dès l'abord une certaine présence de la divinité chez l'être à initier. Cette initiation suppose une double pénétration divine. En effet, pour opérer, le maître doit lui-même être consacré, étant imprégné par les puissances de Rudra qu'il reçoit par l'imposition sur lui de divinités alphabétiques. "Illuminant ses bras" de ces puissances, il les orne, ainsi que ses mains, de parfums et de fleurs et se laisse guider "comme s'il était sans force" par la puissance de Rudra. Il est donc lui-même sous l'emprise de la divinité ­ possédé par elle, peut-être. Le disciple, quant à lui, se bande les yeux et fait "spontanément" tomber une fleur sur l'autel (ce qui déterminera la "famille" à laquelle il appartient), puis il adore les roues d'énergies divines. Le maître, alors, impose le mantra de "l'arme du commandement" sur la main du disciple qui, animée d'un mouvement inconscient, vient d'elle-même se poser sur sa tête. Cette main est dès lors considérée comme celle de Siva (...).
    Traitant de l'initiation par pénétration, il s'agit toujours, pour Abhinavagupta, de transfuser de façon quasi physique au disciple la puissance surnaturelle qu'il possède, présente dans son corps subtil. D'où la nécessité dans tous les cas d'un contact physique étroit. Le disciple doit se tenir contre le maître qui, afin de parvenir à une fusion parfaite, doit être avec lui bouche contre bouche, "forme contre forme". Leur pensée étant ainsi parfaitement fusionnée au plan transmental, le disciple et le maître se trouvent tous les deux sur ce plan et dès lors [le disciple] est directement et immédiatement initié. Uni au soleil et à la lune, l'être vivant s'identifie [à la réalité suprême]"[4].
    Certes, ce qui précède peut nous sembler très étrange, unheimlich, à la mesure de la répudiation que fait notre culture de tout ce qui ne se soumet pas à son projet d'inventer une société de sujets parfaitement individués, libres et consciemment gérants de leurs relations avec leurs semblables. D'où, entre autres, la difficulté croissante à distinguer un enseignant d'un pédophile et le délire projectif des médias au sujet des "sectes" (c'est l'autre qui décervelle et manipule). Reste que nul ne peut se dissocier de ce projet et qu'occidentaux modernes, nous ne pouvons que nous efforcer de comprendre et d'assumer en conscience jusqu'au refoulé (toujours temporaire) de notre culture. La pure transmission par initiation nous est à jamais interdite.
  1. Une transmission, pour être autre chose qu'une reproduction, un clonage ou une "passe" doit être la transmission d'une différence et non pas d'un même. Elle n'est en cela pas essentiellement différente de la transmission des parents à leurs enfants. On croit souvent que celle-ci consiste à relayer les représentations et valeurs de la société ambiante. C'est une erreur. La société se charge très bien toute seule de cette transmission-là, au risque ou en vue de produire des janissaires. C'est dans la confrontation entre la culture ambiante et l'incarnation particulière, absolument originale, qu'elle prend dans sa famille, que l'enfant trouve l'amorce de son propre dialogue avec le monde social.
    Mais pour faire autre chose que partager un secret, le psychiatre formateur doit avoir aussi la folle ambition de conceptualiser son exercice-même de la transmission, c'est-à-dire de faire parler la transmission silencieuse au risque de la tuer. C'est de la situation de transmission même, que naît l'exigence de l'invention théorique. Autant dire qu'elle est incompatible par principe (sinon absolument en fait) avec l'appartenance à une institution de pensée fondée sur un dogme (l'Inconscient, l'infaillibilité de Lacan ou de Freud) ou sur un rite (le "cadre").
  1. L'art thérapeutique en situation, comme sa transmission, ne peuvent renoncer ni à leur irreproductibilité, ni à une exigence de rationalité[8]. Ce casse-tête se résout tous les jours par la transformation réciproque des protagonistes et une production théorique perpétuellement réinventée sous des formes diverses ­ hypothèses, histoires, mythes ­ destinées à la publication et au débat.

La solution doit sortir du problème. L'enfant fait la mère, le malade fait le psychiatre. Ne soyons pas présomptueux, mais soyons aventureux : écoutons l'âne rouge.

D. P.
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(1) Sur la formalisation du savoir clinique en psychiatrie et la fiction de son appartenance structurale à la médecine, on lira avec profit les travaux d'Arthur Tatossian[10]retour texte
(2) Ferenczi parle d'un curant de libido qui circule entre tous les êtres vivants.retour texte

Quelques références bibliographiques>
[1] BINSWANGER (L.) (1949), Le sens anthropologique de la présomption in Introduction à l'analyse existentielle, Les Éditions de Minuit, Paris, 1971.retour texte
[2] BINSWANGER (L.) (1924), Fonction vitale et histoire intérieure de la vie in Introduction à l'analyse existentielle, Les Éditions de Minuit, Paris, 1971.retour texte
[3] BLEULER (E.) (1911), Dementia Praecox ou le groupe des schizophrènes : tr. fr. A. VILLARD, Paris, Epel & Grec, 1993.retour texte
[4] PADOUX (A.), Transe, possession ou absorbtion mystique ? L'avesa selon quelques textes tantriques cachemiriens. Purusartha 21, 133-147.retour texte
[5] PADOUX (D.), " ...Because it's there ", in Imprévus, Psychiatrie Francaise, Vol. XXX, 2/99.retour texte
[6] ROUSTANG (F.), Influence, Les Éditions de Minuit, Paris, 1990.retour texte
[7] ROUSTANG (F.), Qu'est-ce que l'hypnose ?, Les Éditions de Minuit, Paris, 1994.retour texte
[8] ROUSTANG (F.), Qu'est-ce qu'être psychanalyste ? in Comment faire rire un paranoïaque ?, Éditions Odile Jacob, Paris, 1996.retour texte
[9] SULLIVAN (P.), L'époque du psychodrame, Monographie no VI du Centre de Psychanalyse Evelyne et Jean Kestemberg, Paris, 1996.retour texte
[10] TATOSSIAN (A), Le symptôme en psychiatrie, grandeur et servitude in Le psychiatre et son patient. Psychiatrie Francaise, Vol. XXX, 1/99.retour texte

L'âne rouge :
Cet article est inspiré par l'idée d'une identité entre les processus à l'œuvre dans la formation thérapeutique du patient et de la formation professionnelle du psychiatre. Ce qui peut être formulé et transmis explicitement dans un cursus n'est utilisable que par la vertu d'une transformation dont aucune procédure systématique ne peut garantir l'effectuation. Ce processus de formation-transformation du psychiatre comporte d'abord un apprentissage. Mais qu'est-ce qu'un apprentissage ?

The red donkey :
This article is inspired by the idea of a similarity between the processes at work in the therapeutic training of the patient and the professional training of the psychiatrist. That which can be formulated and explicitly transmitted in the curriculum can only be used thanks to a transformation whose realization cannot be guaranteed by any systematic procedure. The process of training-transformation of the psychiatrist first entails an apprenticeship. But what in fact is an apprenticeship ?

El asno rojo :
Este artículo se inspira en la idea de la existencia de una identidad entre los procesos actuantes en la formación terapéutica del paciente y en la formación profesional del psiquiatra. Aquello que puede ser formulado y transmitido explícitamente en un curso teórico no es utilizable más que en virtud de una transformación cuya realización no puede ser garantizada por ningún procedimiento sistemático. Ese proceso de formación-transformación del psiquiatra implica un aprendizaje inicial. Pero ¿ qué es un aprendizaje ?