La formation du psychiatre

1/00

 

Les débuts de la psychiatrie

Serge LEBOVICI

(Psychiatre, psychanalyste, Professeur émérite, 3 av. du Président Wilson, 75116 Paris).

 

La recherche d'un compromis

La rédaction m'a suggéré de faire part aux lecteurs de mon rôle dans la formation des psychiatres lorsque j'étais conseiller technique de Simone Veil en matière de psychiatrie. A vrai dire, mes souvenirs sont épars, mais je veux signaler que j'étais déjà Conseiller Technique de Robert Boulin lorsqu'il était ministre de la Santé. Mon rôle a été, dans ma collaboration avec Philippe Paumelle, de créer les conditions d'une expérience dite de "psychiatrie de secteur", conforme à une circulaire ministérielle de mai 1960.

Le problème était à ce moment-là d'unifier les conditions de la formation en psychiatrie, de façon à éviter que des neurologues, liés aux instances universitaires, prennent la place de ceux qui étaient plus compétents en matière de psychiatrie.

J'avais moi-même demandé mon intégration comme psychiatre des hôpitaux. C'est dans ces conditions que je devins, en 1972, médecin chef à plein temps du Centre Alfred Binet. J'avais également été nommé directeur adjoint de l'Association de Santé Mentale du treizième arrondissement. J'assurais l'intérim de la direction générale quand Paumelle fut invité à faire de l'enseignement à l'institut Albert Prévost à Montréal.

On peut comprendre l'intérêt des discussions menées par un petit groupe comprenant les professeurs Sutter, Deniker, représentant les instances universitaires habituelles, et moi-même. Nous cherchâmes à organiser une filière unique en assimilant l'internat des hôpitaux psychiatriques à l'internat traditionnel. Sur cette base commune, les médecins des hôpitaux psychiatriques pourraient être désignés et constitueraient la réserve des futurs hospitalo-universitaires.

Le compromis fut difficile à trouver, car il supposait un sacrifice important de la part des hospitalo-universitaires en place. Grâce à ce nouveau système, Paumelle fut nommé agrégé en psychiatrie générale, Misès agrégé en psychiatrie de l'enfant.

Il me semble que ce système reste aujourd'hui officiellement valable. Malheureusement, on se trouve actuellement sous la pression de différents groupes pour valoriser telle ou telle filière.

Le concours

Bien que je n'aie pas beaucoup de souvenirs de cette période, je sais que j'ai pu maintenir la légalité d'un concours qu'un "groupe de révolutionnaires" voulait supprimer. Gardant à toute force le micro en main, je réussis à maintenir la validité de ce concours dans une seule salle. Les candidats empêchés dans d'autres salles purent ensuite reprendre dans des conditions régulières. Le concours de Paris fut validé. Je m'en tirai avec une réputation de réactionnaire, mais le concours était maintenu !

Le C.E.S. de Bobigny

On se rappelle que j'ai été nommé professeur titulaire de psychiatrie de l'enfant en 1978 à la Faculté de Médecine de Bobigny, Université de Paris 13. Accueilli par le professeur Cornillot, alors Doyen de la Faculté, j'ai pu m'installer péniblement dans un bureau grâce à une manipulation de porte. Je ne disposais d'aucun secrétariat. Devant cette nécessaire élaboration d'une nouvelle vie professionnelle, je décidai de m'occuper de la psychopathologie du bébé et de sa famille aidé dans cette démarche par Marceline Gabel, ancienne directrice du Centre Alfred-Binet. Nous avons co-organisé un département de psychopathologie de l'enfant et constitué une unité de recherche intitulée "psychopathologie du bébé et de sa famille" dans le laboratoire. Notre intention était d'utiliser des documents cliniques recueillis pour former à cette nouvelle discipline des psychiatres et des chercheurs.

Le développement de cette unité a été favorable grâce à une collaboration fructueuse avec les services de protection maternelle du département de Seine-Saint-Denis. L'historique de cette collaboration montre qu'un certain nombre d'unités de P.M.I. se sont ouvertes à de nouvelles formations et qu'elles ont été capables de déceler les prodromes d'états dysharmonieux. Au cours de l'examen systématique d'enfants et de leurs parents, des échelles mesurant la présence et la qualité des interactions étaient proposées.

C'était la base de l'enseignement de psychopathologie à Bobigny où j'ai organisé un C.E.S. assez original.

Premièrement, l'année probatoire : il s'agissait d'une année au cours de laquelle l'étudiant était amené à faire la preuve de ses capacités à devenir psychiatre, sans renoncer pour autant à d'autres choix possibles. Un enseignement de base était fourni selon un programme précis. Pour la psychopharmacologie, les étudiants avaient la chance de bénéficier de l'enseignement du Professeur Yves Lecrubier, qui avait organisé un week-end en banlieue pour familiariser les étudiants à la prescription des médicaments psychotropes, non pas pour apprendre les noms des spécialités mais pour être capables de superviser un traitement chimiothérapique. Une trentaine d'étudiants étaient inscrits chaque année. Parmi eux, quelques étrangers qui avaient du mal à passer l'examen écrit. Cette année probatoire n'était pas renouvelable.

En second lieu, le C.E.S. de psychiatrie était ouvert aux étudiants reçus à l'année probatoire. Il comprenait des unités de valeur dont certaines étaient obligatoires et d'autres optionnelles. Les étudiants du C.E.S. étaient mélangés à ceux du diplôme de formation à la pratique des techniques de santé mentale. Chaque étudiant devait obtenir quatre unités de valeur en première et en deuxième années. En troisième année, ils devaient travailler en petit groupe sur des thèmes spécifiques et préparer un mémoire sur des cas qu'ils avaient suivis. Dès la première année, un conseiller pédagogique était à la disposition de chaque étudiant pour lui permettre d'acquérir un ensemble de connaissances souhaitables dans sa discipline. Les unités de valeur étaient choisies, non pas dans le registre de l'activité professionnelle habituelle du candidat, mais dans le champ qui lui était le plus lointain, de façon à créer un langage commun. Chaque unité de valeur faisait l'objet d'un contrôle de connaissances qui regroupait une dizaine de candidats. Les unités de valeur de base en psychiatrie de l'enfant étaient :

    1. Présentation clinique de cas au magnétoscope, chaque semaine ;
    2. Psychopathologie du nourrisson, deux fois par mois ;
    3. Étude des interactions précoces, deux fois par mois ;
    4. Psychopathologie, reprise de l'étude des troubles mentaux de l'adulte réalisée au cours de l'année probatoire, deux fois par mois ;
    5. Exploration des connaissances psychanalytiques nécessaires pour le travail en santé mentale, deux fois par mois ;
    6. Ethnopsychiatrie avec Tobie Nathan, une fois par mois ;
    7. Examen psychologique, contribution à la pratique psychiatrique, deux fois par mois ;
    8. Gériatrie, gérontologie, approche des aspects sémiologiques, démographiques, sociologiques et psychologiques du vieillissement humain, une fois par mois ;
    9. Sociologie de la jeunesse, deux fois par mois ;
    10. Étude de cas, une fois par mois ;
    11. Clinique des toxicomanies, une fois par mois ;
    12. Épidémiologie et recherche clinique en psychiatrie, deux fois par mois ;
    13. Thérapeutique familiale, deux fois par mois ;
    14. Fonctionnement et dysfonctionnement des institutions pour enfants, deux fois par mois ;
    15. Approche de la période de latence, deux fois par mois ;
    16. Service social dans l'équipe psychiatrique, deux fois par mois ;
    17. Analyse de discours en psychopathologie, deux fois par mois ;
    18. Lecture de textes de Lacan, deux fois par mois ;
    19. Initiation à l'analyse transactionnelle, deux fois par mois.

On peut apprécier l'étendue de la gamme offerte aux étudiants, en particulier à ceux qui préparaient l'option de psychiatrie de l'enfant. Des unités de valeur d'autres C.E.S. étaient proposées aux étudiants de Bobigny. Ils pouvaient aussi bénéficier de cycles le samedi après-midi et le dimanche matin. Voici une liste de ces cycles pour une année :

Conclusion

Il me semble avoir formé un certain nombre d'étudiants qui sont devenus des psychiatres convaincus de leur rôle. Chacun pouvait réaliser sa formation en toute liberté, à la seule condition qu'il suive une supervision. C'est à l'étude de cette question qu'est consacré le cahier 30 de l'université Paris-Nord, U.E.R. expérimentale de Bobigny, Institut universitaire des sciences psychosociales et neurobiologiques : la supervision des étudiants en psychiatrie. L'obligation de cette supervision était une des données fondamentales du C.E.S. Chaque étudiant pouvait choisir son superviseur pour autant que ce dernier accepte de discuter des conditions de son travail au cours de séminaires réguliers.

De fait, la liberté était laissée à chaque étudiant de choisir le type de supervision qu'il souhaitait, individuelle ou collective. On trouvera dans le Cahier les réflexions d'un certain nombre de superviseurs.

Un premier groupe est représenté par Françoise Bouchard, Nelly Cornillié et Claude Igert. Trois termes définissent leur rôle ­ pédagogue, tuteur et moniteur ­ dont les définitions du Littré leur ont beaucoup apporté :

Les données théoriques suivantes sont utilisées :

Un autre exposé est présenté par Joseph Frismand et Marie-Josée Cartier-Bresson. Ils rappellent aux étudiants qu'ils seront confrontés à des cas graves, touchant à la psychose et à la chronicisation des malades. La supervision vise à montrer aux internes que les soins qu'ils prescrivent, comme les interventions auxquelles ils procèdent, ne peuvent les exonérer d'être à l'écoute du malade dans un nouveau cadre. Le psychiatre doit être amené à élaborer et comprendre ce que les patients psychotiques déclenchent en lui. La chronicité l'amène à faire des interventions qu'il trouve énergiques, mais dont il ne pourra pas mesurer les conséquences s'il ne reste pas dans le service. Tout montre au contraire qu'il s'agit de faire en sorte que l'étudiant garde sa place sans supposer que ses interventions vont créer des situations nouvelles. De ce point de vue, le " savoir en plus " devient une notion floue, mais, parler du conflit avec un tiers et hors du lieu de conflit, a en soi un effet bénéfique sur la tension. La discussion et l'élaboration de la situation permettent habituellement, et quels que soient les griefs personnels, de retrouver un scénario issu du fantasme d'un malade et responsable du conflit. Le médicament est un facteur d'échange relationnel entre le médecin et le malade, mais l'identité du médecin repose aussi sur la réalité de l'activité médicamenteuse.

Notre travail de psychanalyste permet, par conséquent, de désérotiser les situations, de mieux mettre en évidence les projections du malade et de restituer à chacun son intérieur psychique.

Ainsi apparaît-il que la supervision peut être utile aux étudiants, mais aussi aux psychiatres qui en ont été responsables et qui ont accepté de débattre de leur rôle dans la transmission de leur métier, ainsi que de leur relation avec les patients. Rappelons que les discussions au cours des séminaires abordaient les cas d'étudiants dont le nom n'était pas prononcé. La supervision faisait l'objet d'une note non éliminatoire qui correspondait à la régularité de la présence de l'étudiant. La formation en psychiatrie de l'enfant était également prévue et supposait une formation de six mois en pédiatrie. Il semble que le contact entre le bébé et le psychiatre était indispensable à sa formation.

Nous croyons, comme beaucoup de collègues, que c'est un système d'observation neutre, comparable aux méthodes d'Esther Bick qui sont exemplaires. La pratique de la consultation thérapeutique peut être envisagée dans un service de pédiatrie, qui est un excellent lieu de formation pour les jeunes psychiatres. Nous sommes à l'opposé d'André Green qui considère qu'on abandonne ce faisant la théorie psychanalytique. Nous croyons au contraire que la co-construction métaphorique(1) est essentielle à l'étude du développement de l'enfant dans sa famille.

On le voit, ces quelques souvenirs sont épars, mais ils manifestent une intention bien arrêtée de transmission éclairée. Depuis que le C.E.S. a été supprimé, j'ai perdu tout contact avec les étudiants du D.E.S., dont l'inscription à un séminaire que je dirige n'a plus aucune valeur reconnue pour eux.

Le concours de l'internat est maintenant obligatoire pour devenir spécialiste. Mais le concours généralisé risque de dévaloriser l'orientation en psychiatrie si le choix de la spécialité est lié uniquement au concours. D'où l'intérêt de l'année probatoire telle que je l'ai définie, sans omettre qu'une année de formation initiale peut être aussi une année de remords.

La psychiatrie montrait à cette époque-là qu'elle offrait de bonnes possibilités pédagogiques. Je crains qu'aujourd'hui l'interne en psychiatrie soit bel et bien abandonné au cours de sa formation. Le lecteur sera peut-être étonné de certaines de mes positions. Je reste à sa disposition pour en débattre.

S. L.
retour sommaire

(1) Lebovici S., L'interprétation métaphorique et métaphorisante, à paraître.retour texte

Les débuts de la psychiatrie :
L'auteur expose de quelle façon chaque psychiatre est responsable de son orientation. L'année probatoire était autrefois excellente : elle permettait le " remords " et l'abandon de la spécialisation. Son maintien dans les nouvelles formes marquées par la supervision des divers candidats constitue un appoint essentiel, à condition que les superviseurs s'engagent à fournir des notes écrites périodiques sur l'évolution des candidats. Pour sa part, l'auteur a contribué à la transmission intergénérationnelle des connaissances psychopathologiques qui contribuent à l'art de vivre de la psychiatrie.

Psychiatrists' training :
The author demonstrates the way in which each psychiatrist is responsable for his or her orientation. The probationary year used to be excellent. It allowed for " second thoughts " and the abandonment of a specialization. Its maintenance in new forms marked by supervision of diverse candidates constitutes an essential advantage provided that the supervisors agree to furnish periodic written evaluations about the evolution of the candidates. As for the author, he has contributed to the intergenerational transmission of knowlege about psychopathology which has contributed to the "art de vivre" in psychiatry.

La formación de psiquiatras :
El autor expone la manera en la que cada psiquiatra es responsable de su formación. El año introductorio era otrora excelente porque permitía los "remordimientos" y el abandono de la especialización. Su continuidad, bajo las nuevas formas caracterizadas por la supervisión de los candidatos, constituye un complemento esencial ; con la condición de que los supervisores se comprometan a proporcionar, periódicamente, notas escritas sobre la evolución de los mismos. Por su parte, el autor ha contribuido a la transmisión intergeneracional de los conocimientos psicopatológicos que aportan al arte de vivir de la psiquiatría.

 

 

 

 

 

 

Regard d'une interne

Samia OUAHES-NAHON

(CMP, 9 rue de l'Alliance, 93400 Saint Ouen).

Lors de mon cursus d'interne en psychiatrie à Paris, il m'est apparu deux grandes lacunes dans la formation des futurs psychiatres. La première concerne les moyens mis en place pour l'apprentissage (sémiologie clinique et théorique) et relève de l'enseignement et de l'évaluation ; l'intérêt porte sur le niveau de la formation. La seconde est relative à l'apprentissage de l'histoire de la psychiatrie en France et ailleurs.

L'avantage de la formation, telle qu'elle existe du moins à Paris, est que l'interne se trouve dans une position active où il est libre de choisir, en plus de l'enseignement basique, le type de formation qu'il veut (et qui, pour le coup, n'a aucun caractère obligatoire mais est souvent coûteuse), formation qu'il va rechercher en fonction de sa sensibilité. L'absence d'incidence de la réussite ou de l'échec à la formation qu'il a choisie, sur son cursus de base, le responsabilise et le motive dans son choix.

L'inconvénient principal de l'enseignement requis pour devenir psychiatre est qu'il ne paraît pas suffisamment conséquent. De fait, le niveau des internes est relativement aléatoire, avec un continuum de possibles entre celui qui s'est contenté de suivre exclusivement le parcours requis et celui qui a approfondi de lui-même ses connaissances et sa sensibilité clinique. Ainsi, en pratique, un jeune interne parisien devient psychiatre (il n'est question ici que de la psychiatrie "adulte") avec, d'une part la validation semestrielle de ses stages par le chef de service, d'autre part sa présence obligatoire à six séminaires qu'il aura choisis sur une liste proposée par le coordinateur, et enfin la passation de sa thèse et de son mémoire en psychiatrie. Ces derniers sont les seuls travaux objectivement mesurables du niveau d'un interne (du moins dans un domaine circonscrit) ; les validations de stage sont faites sur l'appréciation subjective du chef de service (il n'existe de consensus ni pour l'enseignement ni pour l'évaluation ; la supervision n'est pas systématique) ; et, pour ce qui est des séminaires, il n'y a pas d'examen final ou d'évaluation des connaissances.

Ainsi donc, l'enseignement de la psychiatrie procure un niveau qui semble manquer de fiabilité et de constance, et ceci est renforcé si on compare cet enseignement à celui des autres pays d'Europe. De plus, on peut regretter l'absence de cours sur l'histoire de la folie, non pas au sens sémiologique, mais bien dans la compréhension de sa place dans la société à travers différentes périodes, mouvements sociaux, politiques et économiques, et cela aussi bien en France que dans les autres pays. Cet enseignement permettrait pourtant à l'étudiant de mieux situer la politique psychiatrique actuelle (la sectorisation par exemple) qui prendrait alors tout son sens. Car si celle-ci est le fruit d'une réflexion autour de la place de la folie au sein de la société (réflexion qui a eu lieu à la génération antérieure), il n'en reste pas moins que l'on parle de plus en plus d'efficacité, de rentabilité, de "moindre coût", donnant de l'importance à une politique de soins qui devient prioritairement économique. Or cette politique économique suffisamment claironnée peut faire perdre de vue le sens premier qui a dynamisé les idées de la prise en charge des malades en psychiatrie, du moins en France. Si les jeunes psychiatres n'ont pas automatiquement accès à une formation sur l'expérience passée de la psychiatrie, le sens de leur travail risque de s'appauvrir en les limitant à privilégier des arguments économiques restrictifs.

La génération de nos enseignants a vécu dans les années 70 un grand changement de la psychiatrie en France, et il est dommage qu'ils ne transmettent pas spontanément la réflexion qui les a alors animés et les anime encore.

Les critiques émises ici n'ont pour objet que celui d'une proposition pour l'amélioration de la formation des internes en psychiatrie dans l'enseignement et l'évaluation des connaissances en sémiologie d'un côté, et la mise en avant de l'importance de l'histoire de la psychiatrie, pour qu'elle garde tout son sens et sa valeur, de l'autre.

L'enseignement et la qualité de la transmission du savoir tiennent un rôle fondamental pour une psychiatrie de qualité

S. O.
retour sommaire

Regard d'une interne :
La formation des psychiatres en France procure un niveau aléatoire car elle est peu systématisée (vérification de l'acquisition des connaissances), et il est très dommage qu'elle ne réserve pas une place importante à l'histoire de la psychiatrie.

Observations of an intern :
 The training of psychiatrists in France results in an uncertain qualification because it is poorly systematized (verification of knowlege acquired), and it is indeed a pity that there is such a small place given therein to the history of psychiatry.

La mirada de un médico interno :
La formación de los psiquiatras en Francia otorga un nivel aleatorio por que está poco sistematizada (verificación de la adquisición de conocimientos), y es lamentable que la historia de la psiquiatría no ocupe un lugar importante en su curricula.

 

 

 

 

 

 

Notule : faut-il en finir avec la psychanalyse ?

André MISSENARD

(Psychiatre, psychanalyste, 3 place Edouard Renard, 75012 Paris).

En finir avec la psychanalyse ?

C'est peut-être en effet la marche de l'histoire..., car le temps où la "didactique" était une mode contagieuse envahissant les salles de garde et emplissant les salons d'attente des didacticiens est bien passé.

Y a-t-il lieu de croire que le psychiatre n'a rien à garder de la psychanalyse comme pratique et qu'il peut "tout en jeter" ? D'ailleurs, en forçant le trait, en a-t-il l'usage ? Ne dispose-t-il pas maintenant de techniques pour classer, organiser, additionner les symptômes des patients et ensuite en diriger le traitement ? Et ainsi rejoint-il une certaine objectivité "scientifique", ressort majeur d'une médecine moderne ; et en s'agrégeant à une pensée dominante peut-être se sent-il soulagé ?

Pourtant dans la réalité quotidienne ce sont bien les modalités des échanges ­à tous les niveaux­ entre la psyché du patient et celle du psychiatre qui déterminent, pour une large part, l'évolution des cas et les possibles progrès thérapeutiques.

Assurément. Ainsi en est-il des actions thérapeutiques ­notamment psychothérapeutiques­ et des relations qui s'y développent.

Mais parfois des difficultés y surviennent, avec les pathologies lourdes, évidemment, mais aussi dans ce qui se passe dans la relation thérapeutique et les échanges qui s'y font à différents niveaux. Des difficultés sans cause rationnelle aisément repérable, puisqu'elles sont d'une autre logique, relationnelle celle-là.

C'est là qu'il peut être fait appel non à la psychanalyse (du psychiatre) mais au psychanalyste, s'il est disposé à entendre cet appel.

Il fut un temps en effet, où des psychiatres devant des difficultés cliniques, souhaitaient pour cette seule raison entreprendre une analyse. C'était l'époque où la psychanalyse était en expansion, et de mode.

Aujourd'hui, je crois plus pertinent de tenter de résoudre les problèmes au plus près de la situation relationnelle où ils surgissent, où ils prennent naissance, au plus près de ce que, sans qu'ils le sachent, le patient et le psychiatre, ont mis en place, sans pouvoir prévenir ce qui structurellement leur échappe.

C'est là qu'il est souvent opportun qu'une rencontre avec l'analyste se fasse. Elle n'a pas, on le voit, le but de transformer le psychiatre en psychanalyste ­ comme au temps des didactiques ­, mais de tenter d'élaborer ce qui se passe dans la relation thérapeutique, et qu'il est nécessaire de dévoiler, pour que le traitement puisse se poursuivre, et que par cette voie le psychiatre se forme.

S'agit-il "d'en finir avec la psychanalyse" ou d'établir un lien occasionnel avec le psychanalyste..., et de favoriser ainsi une meilleure psychiatrie ?

A. M.
retour sommaire

Notule : faut-il en finir avec la psychanalyse ? :
Le psychanalyste, en élaborant avec le psychiatre les difficultés que celui-ci rencontre dans sa relation avec le patient, est l'artisan spécifique de la formation.

A small note : should we finish once and for all with psychoanalysis ? :
The psychoanalyst, by elaborating in conjunction with the psychiatrist the difficulties which the latter encounters in his relationship with the patient is the specialized craftsman of the formation.

¿ Hay que terminar con el psicoanalisis ? :
Elaborando con el psiquiatra las dificultades que este encuentra en su relación con el paciente, el psicoanalista es el artesano específico de la formación.

 

 

 

 

 

 

La formation psychiatrique,
à partir de Charles Brisset(1)

Jean-Jacques KRESS

(Professeur de psychiatrie, Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie d'Adultes, CHU Brest-Bohars, 29820 Bohars).

Une trentaine d'années nous sépare du moment où la psychiatrie française a trouvé son autonomie par rapport à la neurologie dont elle était fortement dépendante, surtout dans le domaine de la formation. On connaît la part essentielle prise par Charles Brisset dans la conception et l'organisation de cette nouvelle formation psychiatrique axée sur les Commissions de Psychiatrie installées dans chaque faculté, organismes paritaires jouissant d'une grande autonomie. Ces commissions avaient toute latitude pour organiser un programme dans le cadre de l'arrêté du 12.07.71, bref mais fort bien conçu, régissant les quatre années du Certificat d'Études Spéciales de Psychiatrie.

L'unité de base de ce mode d'enseignement était le séminaire, regroupant quelques étudiants autour d'un enseignant dans une atmosphère d'échanges, de découvertes et d'interrogations. Charles Brisset a décrit cette mutation de la psychiatrie dans son ouvrage de 1972, L'avenir de la psychiatrie en France (Payot, Éd.), paru peu après la mise sur pied de ce dispositif qu'avec beaucoup d'autres il avait mûri et imaginé. L'esprit selon lequel ces séminaires devaient fonctionner est décrit dans une page de cet ouvrage (p. 166) qui mérite d'être largement citée. Elle est précédée d'un historique plein d'allant où Charles Brisset montre que les racines de la dépendance de la psychiatrie et l'entretien de la confusion autour de son statut sont très anciens, notamment en ce qui concerne l'inadéquation, pour la formation, des systèmes exclusivement hospitalo-universitaires, ne serait-ce que parce que les malades ne se trouvaient pas dans ces services (à l'époque ceux-ci étaient neuro-psychiatriques). C'est ainsi qu'il ironise sur le choix de Benjamin Ball en 1875 par Charcot, alléguant ses connaissances "solides en médecine" pour la charge d'une chaire traitant des maladies mentales, ou sur la double dénomination en 1922 de cette chaire : "des maladies mentales et de l'encéphale" ce qui n'est pas sans lui rappeler le nom composite de certaines auberges. Cette page est précédée aussi par la définition des traits fondamentaux qui doivent caractériser la spécificité de la psychiatrie par rapport à la médecine au sein de laquelle Ch. Brisset la situe résolument. Cette spécificité repose sur trois points : d'abord la variété des pratiques qui lui est propre, et qui demande à être rencontrée dès la formation ce qui est une condition pour que les futurs psychiatres soient capables de se comprendre, ensuite le caractère indirect des connaissances de la discipline par rapport à la pratique liée aussi à la variété de ses références théoriques et, enfin, la mise en cause personnelle du psychiatre dans son activité de soin qui doit être perçue, travaillée elle aussi dès la formation.

Le texte de Ch. Brisset, et la formation après 1968

"Le processus constitutif de ces cercles est presque toujours le même : un psychiatre, ou un psychanalyste (ou un spécialiste quelconque, qui peut être linguiste ou ethnologue), annonce qu'il ouvre un "Séminaire". Ce sera soit dans un hôpital, soit dans un Institut public ou privé, soit chez lui. D'autres fois quelques psychiatres se réunissent, sans leader, pour travailler ensemble sur une expérience commune. Dans tous les cas, il s'agit à la fois de recherche et de formation, pour tous, en commun. Naturellement, rien ne s'oppose à ce que fonctionnent de tels groupes au sein des Chaires de Psychiatrie, et on en a connu quelques-uns. Mais la condition nécessaire à tous est l'indépendance et la liberté. Ils valent ce que valent leurs composants. Ils sont tous sur le même pied. Leur réputation s'établit par l'usage. La liberté de leur développement est le meilleur garant de leur valeur. Certains sont durables, d'autre pas. Certains sont très spécialisés, d'autres plus larges. Dans tous les cas, on voit que des différences fondamentales séparent ce genre de formation de celle qui convient à un spécialiste de n'importe laquelle des autres disciplines médicales. C'est que les autres spécialités peuvent s'enseigner, tandis que la Psychiatrie, pour la plus grande part, ne peut que s'apprendre. On peut enseigner la Cardiologie, la Rhumatologie, la Neurologie, etc., parce que ce sont des précisions d'ordre technique qui viennent se surajouter à une formation médicale de base (formation de base dont une part aussi d'ailleurs n'est pas susceptible d'être enseignée). Dans le domaine psychiatrique, la part qui peut être enseignée est plus limitée qu'ailleurs. L'essentiel de la Psychiatrie n'est pas susceptible d'un enseignement parce qu'il est une expérience originale, distincte de l'expérience médicale commune, et parce que, de cette expérience originale fait partie intégrante une certaine formation de la personne même. L'ensemble de cette expérience ne peut être reçu d'un professeur, fût-il le meilleur de la terre, il doit être pris, en quelque sorte "arraché" de la réalité vivante que constitue la prise en charge d'un certain nombre de patients. Les meilleures conditions de formation psychiatrique seront donc celles qui favoriseront au maximum les possibilités de l'expérience psychiatrique et la réflexion approfondie qu'elle doit susciter".

Quelles sont les orientations originales de ce texte ? Il contient un appel à l'initiative dans la liberté et l'indépendance, le point de départ reposant sur la décision d'une personne de proposer un enseignement, ce qui est une garantie contre la répétition stérile. Il ouvre les portes à la variété des disciplines allant des sciences humaines à la neurobiologie, variété spécifique de la psychiatrie qui pour être adéquate à son objet doit rester en dialogue avec d'autres épistémologies. Il affirme aussi l'égalité de départ des enseignements qui ont à faire la preuve de leur fécondité sans doute par l'audience qu'ils sauront acquérir et par les capacités d'ouverture et d'initiative dont feront preuve ceux qui les auront suivis. Enfin, l'accent est mis sur le noyau central de ce qui est propre à la psychiatrie : une "expérience originale" qui ne s'enseigne pas mais s'apprend, que l'on "arrache" de la réalité vivante et que seule peut apporter la prise en charge effective de patients. Cette partie de la formation relève des stages pratiques dans les services, complétée par les groupes de discussions de cas ; elle pose la question de l'encadrement de ces stages par les seniors, que Ch. Brisset n'évoque pas ici.

Ce dispositif a animé la formation psychiatrique en France et a abouti à la croissance considérable du nombre des psychiatres durant le dernier quart du siècle. L'arrêté du 12.07.71, déjà cité, mettait en forme les dispositions réglementaires permettant de le réaliser, avec une concision exemplaire puisqu'une seule page du Journal Officiel y suffisait. Bien entendu, la réalité n'a pas correspondu en tout lieu ni en tout temps à ce que dessine le texte de Ch. Brisset. En ouvrant aussi grand les portes à la diversité, à la liberté des initiatives individuelles, on ne pouvait que voir s'installer des disparités locales considérables ; la rançon en était l'absence d'une coordination générale de la formation psychiatrique qui passait d'un coup du corsetage le plus serré de l'ancien C.E.S. de neuropsychiatrie à cette mosaïque d'initiatives aboutissant à des niveaux et des orientations de formation très hétérogènes dans l'ensemble du pays.

Nous n'avons guère de représentations précises des effets en profondeur de cette formation. L'enquête menée par le Syndicat des Psychiatres Français, en octobre 1994, a montré qu'une majorité des psychiatres de cette génération pratiquent la psychothérapie d'orientation analytique parallèlement à leur activité de consultation courante avec prescriptions. Est-ce le résultat de l'ouverture de ces séminaires à la formation psychothérapique, mais aussi de la prééminence de la référence psychanalytique pendant ces années 70-80 ? La vision de la profession à laquelle nous avons accès n'est pas assez précise.

Si l'on se contente du point de vue plus restreint du directeur de C.E.S. que j'ai été durant ces années, il subsiste le souvenir d'une grande vitalité de la formation liée aux échanges des étudiants et des enseignants d'orientations si diverses. Mais cette époque fut aussi celle d'oppositions et d'empoignades entre tenants des diverses théories, auxquelles participaient les étudiants et qui donnaient du relief à leurs itinéraires parmi les séminaires dont ils renouvelaient chaque année le choix. Qui pourra dire si l'énergie ainsi dépensée n'a pas été retirée à l'intérêt pour la prise en charge des patients, ou si tout au contraire les débats d'idées, qui sont des enjeux cruciaux, ne maintenaient pas cet intérêt attentif pour la clinique ?

Le travail reste à faire de décrire les effets de cette période de formation qui s'étend de 1969 à 1984, époque qui vit la fin du Certificat d'Études Spéciales remplacé par la filière d'internat avec le Diplôme d'Études Spéciales. Mais malgré le changement, les effets du modèle décrit par Ch. Brisset se sont largement fait sentir jusque dans les années90 et même au-delà.

La formation selon le nouveau D.E.S.

L'arrivée des nouveaux internes de ce D.E.S., essentiellement formés à la médecine somatique, avait causé beaucoup d'inquiétude car bon nombre d'entre eux se retrouvaient en psychiatrie sans l'avoir souhaité, par le jeu du classement. Mais ces craintes se sont le plus souvent révélées sans fondement, ceux qui ne parvenaient pas à s'adapter à la spécialité ayant la possibilité de se réorienter aisément. La modification essentielle n'a pas résulté du mode de recrutement mais de la réduction progressive du nombre des séminaires proposés à leur choix. Cette réduction résultait de plusieurs facteurs : d'une part, la disparition des Commissions de Psychiatrie remettait l'organisation du programme d'enseignement exclusivement entre les mains d'un Directeur du D.E.S. régional et d'un coordonnateur interrégional, tous deux professeurs de psychiatrie. Un certain nombre d'entre eux ont conservé le système des séminaires antérieurs et maintenu la collaboration des collègues de diverses catégories d'exercice et de diverses orientations, ainsi que d'enseignants non médecins, notamment dans le domaine des sciences humaines. Mais ce regroupement n'avait plus le caractère statutaire et le dynamisme que conférait la vitalité des Commissions de Psychiatrie.

A cet effacement progressif de la variété des contributions à l'enseignement, s'est ajoutée la diminution considérable du nombre des internes durant ces dernières années. On a vu ainsi disparaître des groupes de travail, faute d'un nombre suffisant de participants. De cette manière, la formation psychiatrique s'est appauvrie par perte de sa polyvalence et, de ce fait, des ouvertures vers des domaines en dialogue fécond avec la discipline se sont sans doute refermées.

Certaines interrégions ont créé spontanément des modes nouveaux de formation en regroupant l'ensemble des internes, une ou plusieurs fois par an, en vue d'une activité intensive faite de conférences et de séminaires, brefs mais nombreux. Ce dispositif a le grand avantage de faire se rencontrer les internes de plusieurs régions et de les mettre en contact avec les enseignants des autres facultés. Mais ces organisations sont essentiellement à la charge des universitaires, il y manque l'ouverture vers les autres modes d'exercice.

Il a été dit plus haut que le système de l'ancien C.E.S. avait abouti à une fragmentation de la formation selon les particularités locales, l'ensemble n'étant pas animé par un projet, voire un programme-cadre unitaire. L'actuel D.E.S. souffre pour une part de cette même difficulté.

Questions actuelles

Bien qu'il existe actuellement un programme du D.E.S., ce dernier est sommaire et ne consiste qu'en un cadre vague énumérant les grandes entités pathologiques et les orientations thérapeutiques générales de la psychiatrie. Malgré les enquêtes menées de temps en temps par le Collège National des Universitaires de Psychiatrie (C.N.U.P.) auprès des professeurs responsables de ces enseignements, on ne dispose pas d'une vision d'ensemble de ce qui est finalement le résultat des initiatives locales et interrégionales. Un mouvement s'est dessiné ces dernières années au sein du C.N.U.P. à partir des nouvelles méthodes d'enseignement centrées sur l'apprentissage à la résolution des problèmes d'orientation cognitiviste. Des réunions sont organisées tous les ans, destinées aux Chefs de Clinique, afin de leur donner les aperçus d'une formation pédagogique pour l'encadrement des internes et des étudiants.

Ces quelques indications montrent le resserrement de la formation, qui est de plus en plus à la charge des universitaires. Il subsiste assurément autour de cette activité centrale des séminaires qui sont la continuation de ceux qui existaient du temps du C.E.S., selon ce que décrivait la page de Ch. Brisset citée plus haut. Mais, d'une Faculté à l'autre et dans l'ensemble des interrégions, qui plus est au niveau national, on en ignore le nombre, les orientations, le niveau d'activité, les résultats et les perspectives.

Charles Brisset en appelait aux initiatives personnelles et à la variété avec, bien entendu, le risque du morcellement et la question des limites entre ce qui relève de la formation psychiatrique et ce qui n'en relève plus. L'ouverture souhaitée allait, certes, des rapports de la discipline avec la biologie à ses relations avec les sciences humaines, d'où la nécessité de recruter largement les collaborateurs à l'enseignement pour les divers séminaires. Or, on sait que l'orientation générale des responsables universitaires est actuellement tournée vers la psychiatrie dite biologique et évaluative, désireux de se rapprocher des neurosciences avec notamment l'espoir d'un dialogue plus fécond avec ces dernières à partir des conceptions du cognitivisme. Ce mouvement se manifeste dans le recrutement des professeurs par, notamment, l'exigence qu'ils aient effectué plusieurs travaux plubliés dans des revues essentiellement nord-américaines sur le modèle standard des recherches évaluatives.

Le versant de la formation psychiatrique en rapport avec les sciences humaines s'étiole de ce fait, mais il n'a certainement pas disparu. Il est seulement devenu moins visible en raison de l'ignorance où nous nous trouvons, au plan national, des collaborations extérieures encore existantes, dans les divers D.E.S. régionaux.

Un retour vers la psychopathologie et les psychothérapies

Une initiative a été prise depuis deux ou trois ans dans le cadre du C.N.U.P., sous la présidence de Guy Darcourt, afin de recenser et de discuter les modalités de formation à la psychothérapie, ce qui est un thème d'actualité. Un travail de clarification a abouti, dans un texte à diffusion interne, à préciser les divers niveaux de formation psychothérapique du psychiatre allant de la part psychothérapique liée à toute relation psychiatrique à l'engagement propre dans une démarche personnelle de la part de l'interne. La place de la formation à la charge de l'organisation des D.E.S. y est précisée. Il est évident que ces formations font appel à des enseignants de divers horizons, extérieurs à la Faculté, bien que cela ne revête pas un caractère systématique.

Quelles réflexions pouvons-nous tirer du constat de cette évolution de la formation psychiatrique ?

Sa situation actuelle par rapport à la médecine paraît intermédiaire entre la médicalisation serrée du temps de la neuropsychiatrie et l'ouverture dynamisante mais peut-être un peu confuse du temps du C.E.S. puisqu'elle a trouvé une position plus stable, constituant à elle seule l'une des grandes filières de l'internat commun. Ceci est positif car il n'en a pas toujours été ainsi ; la place de la psychiatrie au sein de la médecine et de ses dispositifs de formation est maintenant solidement assurée.

Mais, par ailleurs, la psychopathologie qui donne ouverture à la variété des théories du fonctionnement psychique est en recul devant le mouvement évaluatif et l'approche neurobiologique. Les théories psychopathologiques risquent de ne garder de l'importance que dans la mesure où elles sous-tendent des procédures thérapeutiques de préférence brèves, d'effet rapide et surtout évaluable. Ce que les théories comportent de précieux pour la formation en tant qu'elles sont un "espace pour la pensée" s'efface pour faire place à des dispositifs opératoires et instrumentaux mis en œuvre dans les stratégies thérapeutiques. Au fur et à mesure que cet "espace pour la pensée" disparaît de la formation, on observe corrélativement le risque de l'effacement du sujet dans la formation psychiatrique.

Une disparité d'un autre ordre est observable depuis de longues années dans la formation des psychiatres. Pendant l'internat, dans les services où ils effectuent leurs stages, les étudiants sont surtout en contact avec des patients psychotiques et des cas estimés lourds puisqu'ils sont hospitalisés. Ceci contraste avec la clientèle des cabinets privés vers laquelle s'oriente la majorité des internes ; bien que le nombre de patients psychotiques et difficiles que la pratique privée prend en charge se soit considérablement accru, celle-ci reste principalement axée vers le suivi des personnes névrotiques ou en difficulté existentielle. La formation dans le cadre de l'internat n'est, de loin, pas adéquate à l'apprentissage de la prise en charge de ces patients.

Le maintien de la polyvalence des séminaires tels que Ch. Brisset en a dessiné l'esprit avec tant de vitalité perspicace est tout à fait souhaitable pour pallier les distorsions et les inadéquations qui viennent d'être esquissées. Peut-être la réflexion actuelle sur la psychothérapie et ses modes de formation nous donnera-t-elle l'occasion d'en mesurer prochainement la nécessité.

J.-J. K.
retour sommaire

(1) Ce texte résulte en partie de la transcription de l'intervention de l'auteur lors de la journées "Charles Brisset, un psychiatre dans le siècle", organisée par l'Association Française de Psychiatrie à Paris, le 2 octobre 1999.retour texte

Quelques références bibliographiques
BRISSET (Ch.), L'avenir de la psychiatrie en France, 1972, Éditions Payot.
DARCOURT (G.), La formation psychothérapique des étudiants en D.E.S. de Psychiatrie et D.E.S.C. de Pédopsychiatrie. Document de travail interne, C.N.U.P., 1998.
KRESS (J.-J.), L'effacement de la question du sujet dans la psychiatrie actuelle, in Études Freudiennes, oct. 96, N° 37, pp. 50-60, et in Figures du sujet dans la modernité, Dominique Weil (sous la dir.), Éditions Arcanes, Les Cahiers d'Arcanes, 1997, pp. 89-100.
KRESS (J.-J.), Quelle formation, quelles recherches pour demain ? Psychiatrie Française, N° Sp. 97, pp. 86-95.

La formation psychiatrique, à partir de Charles Brisset :
 Une page de l'ouvrage de Charles Brisset, L'avenir de la Psychiatrie en France, permet de caractériser la manière dont il concevait l'enseignement de la psychiatrie dans sa forme et dans son esprit. Il décrit ce travail au sein de petits groupes libres et diversifiés, en sorte que la formation soit une "conquête personnelle arrachée à la réalité vivante". Ce dispositif a fonctionné avec des succès divers dans le cadre de l'ancien C.E.S. ; il est en régression depuis l'instauration du D.E.S. et surtout de la diminution du nombre des psychiatres en formation.

Psychiatric training based on the writing of Charles Brisset :
One page from the work of Charles Brisset, The Future of Psychiatry in France, makes it possible to characterize the way in which he conceives of the teaching of psychiatry in its form and in its spirit. He describes this work at the center of small, open and diversified groups which allow the training to be a "personal achievement wrested from living reality". This method worked more or less successfully in the framework of the old C.E.S. ; it it has been receding since the establishment of the D.E.S. and especially because of the reduction in the number of psychiatrists in training.

La formación en psiquiatría à partir de Charles Brisset :
Una página de la obra de Charles Brisset : "El porvenir de la Psiquiatría en Francia", permite caracterizar la manera en la que concebía la enseñanza de la psiquiatría, tanto en su forma como en su espíritu. Brisset describe ese trabajo en el seno de pequeños grupos libres y diversificados, de suerte que la formación sea una "conquista personal arrancada a la realidad viviente". Ese dispositivo ha funcionanado con éxitos diversos en el marco del antiguo C.E.S., pero está en regresión desde la instauración del D.E.S. y, sobretodo, de la disminución del número de psiquiatras en formación.