La formation du psychiatre

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ÉDITORIAL

De la formation du psychiatre

Simon-Daniel KIPMAN

Psychiatre, psychanalyste, 7 rue du Montparnasse, 75006 Paris.

En son temps, dans les années 70-80, Charles Brisset parlait des "psychiatres de fait" en évoquant ceux de nos confrères qui n'avaient pas reçu ou pas accepté une formation de neuro-psychiatre (j'aurais du écrire NEURO-psychiatre). Cela ne signifiait pas pour autant que le psychiatre, ne s'autorisant que de lui-même, pouvait éviter une formation mais que :

• personne ne peut s'improviser psychiatre,
• la formation, telle qu'elle était alors délivrée, ne répondait pas à tout ce qu'on pouvait en attendre.

Les choses ont-elles évolué en trente ans d'existence de la psychiatrie ? La réponse ne peut être que nuancée. Les connaissances ont non seulement augmenté mais surtout évolué : d'une part de manière giratoire (les approches anciennes revenant sous la bannière d'une science simplificatrice), d'autre part sous l'influence des modes langagières. Dans l'article Education de l'Encyclopaedia Universalis, l'auteur rappelle que "contrairement à ce que voudrait laisser croire une vision naïve de la connaissance, tout ne change pas sans cesse. Il existe une stabilité relative du savoir, quels que soient les progrès ou les découvertes qui surviennent" ; on pourrait ajouter "quels que soient les changements introduits dans notre vie quotidienne par la valse des "nouveaux modèles" d'à-peu-près tout".

Ceci dit, il n'est plus possible de former un psychiatre sans lui fournir au moins des lueurs sur différentes sciences, différentes approches, différentes méthodes. Le champ de la psychiatrie a augmenté, réclamant des compétences nouvelles et des adaptations à des connaissances acquises : nourrissons, personnes âgées, handicapés, associations psycho-somatiques, psychiatrie sociale, réhabilitation, se diversifient avec chacun son cortège de théories et de modèles, ses expériences et ses méthodologies. Les vagues successives de poussée psychanalytique, puis de révélations biologiques, de credos immunologiques, génétiques ou autres, ont toutes laissé (ou laisseront) des traces et des dépôts qu'il convient d'assimiler et de stratifier.

En médecine, pour faire au fur et à mesure les associations intellectuelles nécessaires à l'établissement d'un diagnostic, il faut en avoir la connaissance disponible immédiatement. On ne peut se satisfaire d'une formation qui se simplifierait en transformant les médecins en d'habiles consulteurs (pas consultants) de banques de données, et transfèrerait la charge (et la responsabilité ?) à des banques de données géantes, "sur ordinateur".

Pour dire les choses autrement, je pourrais énoncer quelques principes de base qui se justifient moins par une conviction militante que par une réflexion sur l'enseignement et la pédagogie, leurs objectifs et leurs moyens. On retrouvera une amorce de cette réflexion collective dans un rapport annuel de l'A.F.P. qui date de maintenant six ans (cf.La Lettre de Psychiatrie Française N° 42, p. 5 et 6).

• Il est stupide de et inconséquent de séparer formation préalable, formation universitaire et post-universitaire (cf. notre "Plan de santé mentale"). Cette dichotomie se fait sur des critères de pouvoir, de territoire et de financement qui, par rapport à une réflexion sur les connaissances et les aptitudes qu'un psychiatre devrait avoir acquises et entretenues, sont subalternes. Il n'y a pas plus de philosophie de l'enseignement que de philosophie du soin sur lesquelles un gouvernement pourrait étayer une véritable politique de santé.
• Cela implique que cette réflexion et les organisations qu'elle pourrait induire, mobilisent divers intervenants. Je veux dire, en gros, que la formation est quelque chose de trop important et de trop pratique (au sens de pratique professionnelle) pour être confiée aux seuls enseignants ou aux formateurs professionnels.
• La formation ne saurait se contenter de diffuser ou de rediffuser des connaissances acquises, mais doit obligatoirement inciter à la recherche, à la réflexion, à la remise en question, à une ouverture sur d'autres approches.
• La formation doit donc cumuler actualisation ou complémentarisation des connaissances préalables (en gros, en "rajouter une couche" ou "rafraîchir la peinture") avec un retour sur les expériences personnelles essentiellement professionnelles. Par exemple, on peut affirmer que les étudiants en médecine, et plus encore les internes de spécialité, ont tous une expérience préalable de la médecine (au moins comme patients) et une idée de ce qu'ils croient être amenés à faire plus tard ; ils ne sont donc pas "vierges" et peuvent, dès le début de leurs études, commencer cette formation par retours en arrière.

Je ne vous ferai pas le coup des différentes définitions et du sens des mots utilisés : formation, enseignement, pédagogie ; chacun pourra utilement consulter son dictionnaire préféré et s'étonner de ces sens multiples. Mais il faut dénoncer une fois de plus ce qui, dans les formations proposées, est plus ou moins explicitement "embrigadement". En effet, il ne saurait être question de figer, autour des formations, des connaissances acquises (ce qui est pour l'essentiel le rôle de l'université), ni de faire une actualité journalistique des nouvelles connaissances dont chacun sait et constate qu'elles sont influencées par les options idéologiques et commerciales du moment. La formation, qu'elle soit initiale ou permanente, devrait devenir une formation aux questions, aux questionnements que peut et devrait pouvoir se poser le praticien devant les inadéquations qu'il rencontre entre connaissances et nouveautés de la clinique. Ce qui signifie, en clair, que l'essentiel des formations ne peut reposer que sur une expérience clinique guidée. C'est bien pourquoi j'enrage à voir se multiplier les formations complémentaires plus ou moins subventionnées (pourquoi donc celles-là ?) sur des problèmes annexes : gestion du cabinet, informatisation, ou autres..., au détriment des indispensables réinterrogations cliniques.

Voilà la raison de ce numéro entièrement consacré aux questions de formation, indépendamment des découpages et clivages de leur organisation matérielle et administrative, même si tout cela est difficile à aborder, même s'il faut pour cela se faire aider de pédagogues et de professionnels de l'enseignement.

S.-D. K.
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Enquête sur la formation du psychiatre

Yves MANELA, Annie TRINIAC

Psychiatre, psychanalyste, 6 rue Michel Chasles, 75012 Paris
Secrétaire de rédaction, 147 rue St Martin, 75003 Paris.

Nous sommes très heureux de la participation massive de nos abonnés aux questions que nous leur avons adressées en septembre 99, d'autant que l'ensemble de leurs réponses donne des résultats assez surprenants à notre époque où certains pensent que, autant dans la pratique que dans la formation, les classifications américaines, les positions cognitives, comportementales, pharmacologiques, auraient balayé la réflexion psychanalytique, la relation médecin/malade, et la psychothérapie.

Or, nous avons reçu en tout 550 réponses dont la majorité (459) provient de nos abonnés, et 91 des lecteurs de La Lettre de Psychiatrie Française. Bien sûr, cette enquête ne se veut pas " scientifique " mais un reflet de la façon dont les psychiatres envisagent rétrospectivement ce qu'ont été leur formation initiale puis leur formation au cours de leur carrière. Nous publions les résultats en proposant certains des commentaires reçus en réponse, et quelques remarques ponctuelles.

L'étude des années de thèse précise que la majorité des réponses provient de la génération ayant obtenu sa thèse entre 1976 et 1986.

I ­ Formation initiale

1. Jugez-vous que votre formation initiale a été :
   • à la fois théorique et clinique ?
   • plus théorique que clinique ?
   • plus clinique que théorique ?

La formation du psychiatre s'appuie essentiellement sur une pratique clinique et une réflexion sur cette pratique ce qui semble être à l'inverse, par exemple, de la formation des psychologues.

2. Pensez-vous que votre formation initiale a été assez complète :
   • sur le plan médical,
   • sur le plan neurologique ?

Bien que 82 % des psychiatres se jugent satisfaits de leur formation médicale, seulement 56 % estiment avoir reçu une formation neurologique suffisante. Dans l'ensemble, les psychiatres restent très attachés à leur formation de médecin.

3. Avez-vous été formé à la psychothérapie ?

60,5 % se déclarent avoir été formés (notamment dans les années 70 à 80). Les commentaires font cependant apparaître que c'est une affaire de lieu et de rencontre. En effet, nos collègues insistent sur la transmission personnelle d'un savoir-faire, plus que sur les groupes de supervision. Certains indiquent même qu'ils remettent en question l'importance du travail psychothérapique, se demandant s'il ne s'agit pas là d'une formation doctrinaire. Dans l'ensemble, la psychiatrie actuelle est reconnue comme une psychiatrie de la relation ; c'est là que nos collègues les plus jeunes soulignent leur manque de formation : ils ont l'impression d'avoir une relative facilité de diagnostic et de description des états mais d'avoir le plus grand mal à manier la thérapeutique et le mouvement.

Extraits des commentaires :

• Ni la fac, ni les services, ni les patrons n'enseignaient la psychothérapie.
• Je n'ai pas été formé. Je me suis formé moi-même.
• Je me suis formé à travers une analyse personnelle et les relations aux patients, à l'hôpital général, à l'hôpital psychiatrique et en clinique psychiatrique.
• C'était clairement énoncé par le professeur agrégé du C.H.U. comme relevant d'une démarche personnelle (conseillée).

4. Avez-vous opté pour des formations complémentaires ?
   • Plus des trois quarts (440) déclarent s'être formés à la psychanalyse ou avoir fait une psychanalyse personnelle,
   • 170 à des formations "autres" (non précisées),
   • 74 à la thérapie familiale,

   

   • 70 à la pharmacologie,
   • 47 à la thérapie comportementale et cognitive,
   • et 24 (près de 5 % !) n'ont rien fait !

   Surprise : on entend aujourd'hui beaucoup de critiques à l'égard de la psychanalyse comme thérapeutique et comme formation. Pourtant, 80 % de nos lecteurs la considère comme un mode d'appréhension et de compréhension incontournable. Voilà qui en dit long sur l'importance accordée par nos confrères à la relation instituée et à ses transformations possibles.

5. Avez-vous suivi une autre formation complémentaire ?

   

Les chiffres sont très bas puisque les trois quarts de nos confrères ne sont pas concernés ! Parmi les autres :

• 83 se sont formés en sciences humaines,
• 31 à la pédiatrie,
• 22 aux " sciences ",
• 7 à la santé publique,
• 4 à " autre chose " (non précisé),
• aucun à l'école de Rennes.

Il est dommage de constater qu'aucun d'entre nous n'a reçu de formation administrative et qu'en dehors de la psychologie et de la philosophie, peu d'entre nous se sont orientés vers d'autres domaines, y compris les sciences dures ou la recherche génétique...

6. Considérez-vous qu'une formation supplémentaire est :
   • Utile ?
   • Inutile ?
   • Indispensable ?

   

   • Plus de la moitié (302) la juge utile,
   • plus d'un quart (170) indispensable,
   • 29 inutile,
   • 49 ne répondent pas.

    

   Extraits des commentaires :

   • L'enseignement dispensé en fac. a nécessairement un point de vue limité, fortement marqué et surdéterminé par des conceptions scientifiques et des valeurs idéologiques du moment où toute ouverture présente un intérêt dans une discipline aussi large que la psychiatrie.
   • Il est regrettable que la formation complémentaire éclipse parfois la formation initiale de médecin et de psychiatre pour devenir exclusivement psychanalyste, par exemple.

 

7. Considérez-vous qu'une psychanalyse personnelle est :
   • Utile ?
   • Inutile ?
   • Indispensable ?

Cette question recoupe la précédente quant aux formations complémentaires et obtient un résultat encore plus élevé, puisque 90,4 % des réponses considérèrent que le métier de psychiatre nécessite une psychanalyse personnelle.

Extraits des commentaires :

• Utile peut-être, cela dépend de la problématique personnelle.
• Indispensable pour envisager des prises en charge psychothérapiques.
• Une psychanalyse ou une autre forme de psychothérapie didactique : indispensables, mais on ne saurait les rendre obligatoires !
• Comment faire ce travail sans interrogations sur ses choix, sur sa pratique et sur les multiples pièges identificatoires et transférentiels ?
• En aucun cas, cela ne peut être généralisé ; il faut même éviter, si on est en position d'enseignant, de le conseiller.
• Utile oui, mais avec cette réserve que la psychanalyse ne donne pas sens à l'existence.

Nous soulignons particulièrement des commentaires de confrères diplômés depuis moins de dix ans :

• Si on veut essayer de se repérer un peu dans son travail, il est indispensable de se repérer par rapport à soi.
• S'il ne s'agit pas d'une démarche volontariste (motivation + ténacité), la psychanalyse est-elle sensée ?
• Nous sommes confrontés aux effets de discours et aux phénomènes transférentiels dès le moment où nous écoutons des patients.

8. Avez-vous gardé des liens avec ceux qui vous ont formé ?

   

401 (soit 73 %) déclarent que oui, 134 (un quart) ont renoncé.

Reconnaissons que le lieu de formation initiale reste très important.

Il s'avère qu'actuellement les internes demandent à recevoir une formation théorique plus importante : ils soulignent ainsi la nécessité des cours pratiques, des groupes de " lecture ", etc., alors qu'ils sont la majorité du temps auprès du malade. Pour eux, les séminaires théoriques et les supervisions sont insuffisantes, comme pour leurs prédécesseurs. Ils accordent beaucoup d'importance à leur formation auprès des " seniors " et constatent que celle-ci doit être complétée à l'extérieur de l'université.

Extraits des commentaires :

• Il faudrait réformer entièrement la formation médicale puis la spécialisation en psychiatrie.
• L'internat m'apparaît un cadre initial favorable si, en même temps, on multiplie les approches complémentaires à la formation " obligatoire ".
• Internat des Hôpitaux de Paris, excellent !
• Grand contraste entre les années universitaires générales très cadrées, et les années de spécialité très laxistes et peu investies par les enseignants.
• Passionnante, mais insuffisance de formation en pharmacologie.
• Tant que la psychiatrie restera inféodée au modèle médical, aucune formation n'empêchera ce qui est en train de se produire.
• Formation théorique et clinique trop aléatoire, selon les services et les stages d'internat.
• Quel dommage qu'il n'y ait eu que la vision hospitalière et psychanalytique (pas d'intervention de libéraux, pas de philosophie, pas d'autres pratiques que celle de Freud).
• J'ai appris à faire un diagnostic et à prescrire des médicaments, mais je n'ai rien appris en ce qui concerne la relation.
• Satisfaisante parce que l'hôpital me laissant du temps, j'allais me former en dehors de l'université, ce que les internes ne peuvent plus faire.
• Sentiment, en tant qu'interne, d'être trop seul sans interlocuteur lorsque l'on est confronté aux pathologies lourdes.
• Très variable selon les individus et leur année de thèse.

II ­ Formation complémentaire

1. Comment vous tenez-vous au courant des nouveaux apports ?

   

   • Tous (98,8 %) soulignent l'apport de la lecture !
   • Presque tous (92,7 %) celui des réunions : 126 (23 %) retiennent les groupes de pairs et 306 (55,6 %) les séminaires. Il semble une fois encore que les débats soient un mode de formation médicale continue particulièrement apprécié. D'aucuns font confiance aux sociétés savantes pour cela.

 

2. Considérez-vous que les publications psychiatriques :
   • Reflètent votre expérience ?
   • Sont un bon mode de transmission ?

1. Peu (21,9 %) estiment que les publications scientifiques reflètent tout à fait leur expérience,
   • beaucoup (70,1 %) n'estiment qu'un peu,
   • très peu (8 %) pas du tout.
2. 175 (31,8 %) estiment que ces publications sont un bon mode de transmission,
   • beaucoup (61,4 %) estiment un peu,
   • très peu (4,4 %) pas du tout.

3. Écrivez-vous des articles scientifiques ?

   

Bien peu (un quart) de nos confrères écrivent pour eux-mêmes ; quant à souhaiter être publiés, 38,2 % répondent affirmativement, et plus de la moitié négativement. Difficile de conclure, le terme " scientifique " répondant visiblement à des notions différentes selon nos correspondants.

4. Considérez-vous que vous accordez un temps suffisant à votre formation ?

   

La durée de formation idéale serait de 10 à 15 h par mois (excepté un original qui voudrait ne faire que ça !)

• 291 pensent que cette durée serait suffisante,
• 214 avouent " ne pas consacrer assez de temps " (dont l'un reconnaît pourtant 30 heures par mois),
• et 44 ne se prononcent pas !

 

5. Où, quand et comment avez-vous l'occasion de transmettre votre expérience ?

   Majoritairement, les psychiatres ne transmettent pas ou peu. Dans ce cas, c'est dans les groupes de pairs, les colloques, ou l'exercice à l'hôpital ou en institution, de façon peu formalisée.

   Extraits des commentaires :

   • Essentiellement en institution.
   • A travers les échanges avec des collègues au cours de rencontres régulières et planifiées.
   • Sur mon lieu de travail.
   • Rencontres, débats, supervisions collectives de psychothérapies.
   • Dans les séminaires avec les généralistes, dans les services hospitaliers lors de la psychiatrie de liaison.
   • Par l'enseignement aux étudiants infirmiers, en psychiatrie et dans des colloques où je fais des communications.
   • En faisant partager mes connaissances au personnel infirmier.

 

6. Utilisez-vous les nouvelles nosographies ?

   Si la plupart des articles dits aujourd'hui "scientifiques" réclament une nosographie utilisant des classifications internationales, celles-ci ne rencontrent pas grand succès auprès de nos confrères, puisqu'elles ne seraient utilisées que par seulement un quart d'entre eux.

7. Que pensez-vous des congrès ?

   Extraits des commentaires :

   • L'intérêt en est souvent dans le "off" !, dans les rencontres, les échanges, parfois dans les communications et les tables rondes.
   • Occasions d'échanges avec les collègues.
   • Cela dépend. Il en est d'exécrables, de passables et de bons.
   • Ils apportent une excellente stimulation intellectuelle et le plaisir de la rencontre avec des confrères et d'éminents conférenciers.
   • Souvent intéressants, mais chers.
   • Onéreux et trop souvent lieu d'expression d'une auto-admiration mutuelle de quelques-uns.
   • Presque toujours frustrants au niveau bénéfices/coûts (financiers, temps, déplacements, apports théoriques), mais indispensables pour les rencontres, les brassages d'idées, les points de vue autres que ceux de sa pratique personnelle.
   • Beaucoup de bien..., mais un choix difficile à faire.
   • Rarement cohérents du fait du manque d'unité entre les divers conférenciers.
   • Conviviaux, confraternels, mais peu efficaces.
   • Bien souvent trop monolithiques, références bien souvent très théoriques, faire-valoir universitaire plutôt que réalité clinique.
   • Éloignés et se déroulant pendant les heures d'ouverture du cabinet.

 

8. Que pensez-vous des séminaires ?

   Extraits des commentaires :

   • Ils valent ce que valent ceux qui les animent.
   • Ils permettent de suivre l'élaboration d'une réflexion et d'une pensée.
   • Excellent mode de transmission, aussi riche d'enseignement pour l'animateur que pour les participants.
   • Plus opérants sur le plan de la transmission de l'expérience de chacun. Ils sont plus adaptés, ils peuvent être exceptionnels.
   • On y apprend plus de choses que dans les congrès.
   • Le "petit comité" permet de meilleurs échanges et un engagement personnel.
   • Beaucoup plus sérieux et exigeants, plus ciblés aussi.
   • Ils permettent de travailler plus en profondeur mais demandent de la disponibilité en temps.
   • Seul lieu d'échange vrai, de travail tant théorique que clinique.

   Ce sont les séminaires qui ont la meilleure presse !

9. Participez-vous à des groupes de travail ?

• Presque trois quarts de nos confrères (72,3 %) répondent que oui,
• un petit quart (23 %) que non.

Extraits des commentaires :

• Petits groupes de collègues, sujets théoriques et cliniques.
• Dans le cadre d'associations de psychanalystes.
• Cartels, colloques, congrès, journées d'études.
• Lectures de textes de Freud.
• En association de psychiatres.
• Groupes de réflexion et de lecture, ateliers régionaux.
• Groupes de travaux entre collègues ; réflexion sur les patients.
• Groupes de réflexion sur un thème de lecture.
• Groupes de collègues intéressés par les mêmes questions.
• Groupes de lecture et d'inter-contrôle.

Les COMMENTAIRES GÉNÉRAUX font ressortir des réactions vives par rapport à la F.M.C. qui, à cette date, était très en question.

• Essentielle, mais il ne faudrait pas trop la formaliser : à chacun sa voie.
• Attention aux chapelles, sectes, etc. : nécessité d'un regard "tiers". Plus elle est libre, ouverte et accessible par chacun en fonction de l'évolution de ses intérêts personnels, mieux c'est.
• Il serait intéressant qu'elle comprenne des étapes plus ou moins validantes ou reconnues pour soutenir l'engagement et l'effort.
• Nécessité de deux sortes de groupes de travail : avec des collatéraux où se partagent et se dirigent les acquisitions du savoir des pratiques ; avec des "maîtres" ou "anciens" qui rendent compte de leurs travaux, de leur pensée.
• Indispensable de par la pauvreté de la formation initiale et de par la spécificité du travail psychiatrique qui nécessitent un questionnement permanent.
• Moins l'acquisition de nouveaux savoirs théoriques que la possibilité d'échanger et de réfléchir sur sa pratique, en la confrontant à d'autres et à l'évolution des concepts.
• La F.M.C. obligatoire représente un aspect minime de la formation permanente dans notre spécialité et bien des psychiatres n'ont pas attendu son existence pour s'impliquer dans ce processus.
• Doit être personnalisée, adaptable et volontaire.
• Les psychiatres libéraux sont encore trop individualistes ou se sentent encore trop jugés par leurs confrères pour suffisamment exposer leur pratique en groupe.
• Merci de me dire quand et comment je devrais fermer mon cabinet, si les charges et le coût de la vie augmentent et que les honoraires restent fixes ; cela doit être possible de calculer ou d'appeler cela "Faillite par ordonnance ministérielle". Le masochisme a ses limites.
• Seule la liberté de choix du contenu et de la forme peut préserver, permettre "l'élan" et l'appétence nécessaires pour pouvoir se réapproprier et transformer ce qui a été reçu.
• Cette formation me semble satisfaisante dans le "cadre" actuel d'absence de cadre pré-établi et standardisé.
• Inadéquation dramatique des thèmes de F.M.C.
• Absence totale de prise en considération de la nécessité impérieuse de "supervisions de cas"...
• La formation complémentaire renvoie à la responsabilité et au désir de chacun et ne peut être la même pour tous.
• La richesse de la psychiatrie tient avant tout à la coexistence et à la complémentarité de références théoriques différentes.
• Le thérapeute ne peut bien fonctionner que dans une approche psychothérapique sous-tendue par des modèles théoriques choisis par lui et dans lesquels il se sent à l'aise.
• Elle doit être libre : aucune formation sans motivation ne pourra éviter l'incompétence sur le terrain ! Par contre, l'accroissement constant des charges sociales et fiscales n'incite pas à dégager du temps pour la formation !

III ­ Formation actuelle

1. Connaissez-vous les modalités actuelles de formation ?

Comment expliquer que plus de la moitié de nos confrères ne sache rien à ce sujet ?

2. Y participez-vous ?

Bien peu de nos collègues (moins d'un quart) participent à la formation des jeunes psychiatres, et c'est particulièrement dommage quant on sait que pour chacun la meilleure expérience de transmission est la transmission personnelle.

3. Ces nouvelles modalités vous paraissent-elles :
   1. Suffisamment cliniques ?
   2. Permettre l'exercice psychodynamique ?
   3. Adaptées ?

1. Suffisamment cliniques ?
   • 12 % seulement répondent que oui,
   • 36 % que non,
   • plus de la moitié ne répond pas
2. Permettant l'exercice psychodynamique ?
   • plus de la moitié répond que non,
   • 7 % seulement que oui,
   • un bon tiers n'a pas d'avis.
3. Adaptées ?
   • 7 % seulement répondent que oui,
   • la moitié pense que non,
   • presque la moitié ne se prononce pas.

Ces chiffres soulignent le danger de la disjonction entre les projets politiques et la réalité des besoins. La profession reste beaucoup plus attachée à la psychanalyse et à la psychodynamique qu'on ne veut bien le dire... Elle est " sur-formée " : mais de façon personnelle puisque, pour moitié, est souligné le déséquilibre entre la formation actuelle et les besoins.

Comme vous le verrez, les commentaires sont sévères et nous font un reproche malheureusement fondé : nous n'avons pas parlé de la recherche.

• Deux axes sont indispensables : formation à la relation et à l'écoute ; dimension médicale (diagnostic-prescription de médicaments).
• Inquiétante par la perte de réflexion clinique, institutionnelle, psychodynamique, etc. pour son scientisme prétendument efficace et son déficit en humanisme.
• La santé invente d'autres murs autour de la folie, avec la complicité de nombreux psy.
• Les jeunes psychiatres qui viennent nous voir sont très sérieux mais aussi très dépressifs et bardés de théories qui peuvent les mettre en danger par la méconnaissance qu'ils ont de leur propre fonctionnement psychique.
• Les jeunes confrères ont-ils entendu parler d'autre chose que de la psychopharmacologie et des thérapies cognitivo-comportementales ?
• Elle est trop pharmacologique, pas assez centrée sur la place du malade, ni psychothérapique.
• Méconnaissance de l'importance de la "subjectivité" comme élément dynamique et thérapeutique.
• Éradication progressive de tout ce qui fait la spécificité de la psychiatrie sous l'égide de l'évaluation et de la pression économique.
• L'avenir de la psychiatrie, face au D.S.M. IV qui fait complètement disparaître le sujet, est inquiétant.
• Quelle place accordez-vous à la recherche dans tout cela ?
• Les symptômes remplacent des syndromes. Les jeunes psychiatres ne savent plus reconnaître certaines entités cliniques.
• Les réponses thérapeutiques sont trop uniformes et de plus en plus cognitives ou pharmacologiques.

IV ­ Culture

1. Considérez-vous les connaissances et l'information sur la (les) culture(s) comme un élément important de l'exercice psychiatrique ?

Comment analyser le fait que plus de la moitié les estiment inutile ?

2. D'une façon générale, privilégiez-vous :
   • les connaissances en psychiatrie ?
   • la culture en général ?
   • les connaissances de l'actualité ?
   • autres ?

   

   Les réponses sont antinomiques avec les précédentes puisque cette fois-ci (68 %) privilégieraient la culture ?

   Extraits des commentaires :

   • La psychiatrie étant une discipline d'ouverture, elle doit s'ouvrir à la culture.
   • Il faudrait d'abord que les enquêteurs lisent : Notes toward the definition of culture, T.S. Eliot, London, 1948, Faber and Faber.
   • La question paraît naïve. C'est la réflexion sur son propre travail qui est devenue, de fait, impossible.
   • Si un psychiatre n'était ni ouvert, ni curieux sur la culture serait-il vraiment psychiatre ?
   • Mes lacunes sont toujours suffisamment vertigineuses pour que j'aie à y puiser...
   • Elle est diverse et offre parfois de belles rencontres...
   • La connaissance de la réalité psychique s'apprend par la relation aux patients, par l'analyse personnelle et par la fréquentation des séminaires.
   • La culture est le carburant de l'outil à penser. En ce sens, elle participe activement à maintenir du côté de ce qui est vivant.
   • Un psychiatre inculte deviendrait rapidement un médecin réducteur de l'homme à la machine.
   • Il faudrait d'abord se mettre d'accord sur la nature de culture, et c'est une tâche impossible.
   • Elle permet à une technicité de rester une activité humaine.
   • Elle devient de plus en plus quelque chose comme un délire commun et d'une platitude dont nos psychiatres médiatiques complaisants sont les affligeants garants.

Conclusion

Dans l'ensemble, cette enquête souligne un écart entre ce que nous pouvons penser, y compris au Comité de Rédaction de Psychiatrie Française, et les réactions et commentaires de nos collègues. Il n'y a pas de quoi être pessimistes, plutôt même le contraire : au-delà des modes et des courants, il est évident que les psychiatres se forment, lisent, écrivent, et s'intéressent à des incursions dans d'autres domaines que le leur. Mais, comme toujours, nous sommes remplis de contradictions, nous ne nous intéressons pas assez à la formation actuelle des jeunes psychiatres, et bien peu d'entre nous se considèrent comme de véritables chercheurs.

Encore une fois, la psychiatrie défend les valeurs les plus humanistes et l'importance de la relation médecin/malade, ce qui ne peut que nous réjouir.

Y. M. ; A. T.
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Enquête sur la formation du psychiatre :
Les auteurs présentent et analysent les résultats d'une enquête lancée en septembre 1999, sur la formation initiale et continue des psychiatres. Au-delà d'informations diverses, non exemptes de contradictions, ils peuvent constater que les psychiatres ne cessent de se former, de lire, d'écrire et de s'intéresser à bien d'autres domaines que le leur.

Professional training inquiry :
The authors present and analyse the results of an inquiry launched in September 1999 concerning the initial and continuing training of psychiatrists. Over and beyond the diverse and sometimes contradictory information gathered, they have noted that psychiatrists never stop educating themselves, reading, writing and displaying interest in many domains outside of their own.

Encuesta sobre la formación :
Los autores presentan y analizan los resultados de una encuesta lanzada en Septiembre de 1999, sobre la formación inicial y contínua de los psiquiatras. Además de informaciones diversas, no exentas de contradicciones, los autores constataron que los psiquiatras no cesan de formarse, de leer, de escribir y de interesarse en muchos otros temas que los propios de su especialidad.

 

 

 

 

 

 

 

La formation des psychiatres en France,
état et questions

Michel BASQUIN

(Professeur de Psychiatrie, GH La Salpêtrière, 47 bd de l'Hôpital, 75013 Paris)

La sélection

Depuis 1985, comme pour toutes les spécialités médicales, la psychiatrie suppose d'être passé par l'internat qualifiant. Celui-ci débouche sur le Diplôme d'Études Spécialisées en Psychiatrie (D.E.S.). Avant d'arriver au Concours, au cours de leurs études, les étudiants ont été amenés à suivre des enseignements en psychologie médicale, en sémiologie psychiatrique, en pathologie psychiatrique. Compte tenu des temps alloués, les étudiants n'ont pu acquérir là que des notions de base, souvent insuffisantes lorsqu'ils deviennent généraliste, et en tout cas, pas en rapport avec l'occurrence des problèmes psychologiques rencontrés dans ce type de pratique.

Rappelons que l'entrée dans la filière médicale se fait par un concours uniquement constitué d'épreuves portant sur les sciences fondamentales ou sur des aspects somatiques.

La préparation au Concours est basée sur un programme qui, certes, fait une place à la psychiatrie, mais les Q.C.M. qui constituent les épreuves du Concours font peu de place à la discipline. Il est vrai qu'il est beaucoup plus difficile de bâtir de telles questions dans notre spécialité que pour bien d'autres. Les candidats en tirent les conséquences : leur préparation est beaucoup plus axée sur les matières où ils sont sûrs de trouver un grand nombre de questions.

En d'autres termes, les futurs psychiatres sont essentiellement recrutés sur des matières n'ayant que peu à voir avec ce qu'ils souhaitent faire ultérieurement. Quand ils le souhaitent, car certains ne pourront choisir du fait de leur rang de classement que les spécialités où le quota n'est pas encore rempli.

Devant cette situation, les mauvais augures n'avaient pas manqué de prédire que les futurs psychiatres ne seraient pas adéquats à s'intégrer dans une spécialité ayant une personnalité propre marquée. Les augures se trompaient ! Les internes en psychiatrie se sont en fait révélés intelligents, capables d'adaptation, mettant parfois en œuvre des qualités de finesse et d'humanisme qu'ils avaient dû laisser en sommeil pendant des années. Même ceux, à la vérité peu nombreux, qui n'ont choisi la psychiatrie que par défaut, se sont pour la plupart révélés de grande qualité.

La formation

1. L'enseignement théorique

   Notons tout d'abord qu'il n'y a pas de programme de cet enseignement qui serait commun à tous les internes en psychiatrie français. Il n'y a pas non plus de contrôle des connaissances en cours d'études. D'une région sanitaire à l'autre, les modalités de l'enseignement sont différentes.

   En Ile-de-France, une trentaine de séminaires sont proposés chaque année. Ces séminaires sont tantôt assez généraux, tantôt centrés sur des pathologies particulières et par conséquent plus spécialisés. Au cours du cursus des études, les étudiants doivent valider 6 séminaires dont 4 en psychiatrie générale et 2 en psychiatrie infanto-juvénile. Le nombre d'étudiants en psychiatrie de la région, et aussi la densité des moyens de transport, permettent de proposer un tel dispositif.

   Il n'en va pas de même dans les autres régions. En effet, le nombre des internes en psychiatrie est limité, et ils sont souvent en stage dans des lieux très éloignés les uns des autres. Aussi, les enseignants de province leur proposent-ils souvent des regroupements, d'une ou deux journées, au cours desquelles sont dispensés les enseignements.

2. La formation pratique

   Elle est acquise au cours des 8 semestres d'internat lors des stages choisis en fonction du rang de nomination au Concours. L'interne doit valider au moins 4 semestres en psychiatrie de l'adulte et au moins 2 semestres en psychiatrie infanto-juvénile. Au moins l'un de ces semestres doit s'effectuer dans un service hospitalo-universitaire. Il est possible de passer un semestre hors psychiatrie, en médecine interne, neurologie, endocrinologie, pédiatrie, etc.

   Les stages sont choisis sur la liste des services ayant reçu l'agrément de la Commission de la D.R.A.S.S. Si cette Commission s'efforce de répondre en fonction des possibilités de formation effectivement offertes, elle n'a pas d'outil spécifique pour les évaluer. A plusieurs reprises, des grilles ont été proposées, précisant ce qu'un étudiant doit pouvoir trouver dans ses lieux de stage pour que celui-ci soit authentiquement formateur. Si bon nombre de services, et sous réserve qu'ils aient un nombre suffisant d'internes, ont le souci d'activités de formation bien spécifiées, diversifiées, bien conduites, force est de constater que dans certains lieux les internes sont, ou noyés dans un travail clinique trop intensif et isolés, ou laissés en déserrance dans des positions d'observateur.

   On peut espérer que c'est au niveau des lieux de stage que les internes pourront trouver une densité suffisante de réunions d'élaboration clinique, de travail de cas, de conférences, d'exposés divers.

   Au terme du stage, le chef de service valide ou non ce stage. Mais là encore, il n'y a pas ou peu de critères précis pour cette évaluation. Non qu'il faille à toute force enfermer dans des règles contraignantes, mais parce que ces critères pourraient être un guide pour les internes eux-mêmes, leur permettant de mieux profiter des spécificités des services, de réclamer quant à ce qu'il leur semble manquer, d'être plus partie prenante donc de leur stage. Il faut aussi tenir compte du fait qu'il est difficile de ne pas valider un interne : son internat dure 8 semestres et il n'est pas prévu de le payer au-delà... Et par ailleurs, comme il y a davantage de lieux de stages que d'internes pour les occuper, une attitude trop stricte d'un chef de service l'exposerait à n'être pas choisi par les candidats !

   Sur ces 8 semestres, les internes peuvent disposer d'un an pour une formation à la recherche dans le cadre de la préparation au Diplôme d'Études Approfondies (D.E.A.). Cette année peut être très riche sur le plan des enseignements, et un choix très vaste est offert, sous réserve qu'on puisse accepter de quitter éventuellement sa région d'affectation. Pendant cette année où l'interne doit fréquenter un laboratoire de recherche, le salaire peut être maintenu en fonction du rang de classement au Concours. D'autres internes obtiennent des bourses leur permettant de survivre. Le D.E.A. est la condition pour accéder ultérieurement à une Thèse de 3e cycle. Si le système du D.E.A. est satisfaisant dans la perspective de former de jeunes chercheurs, il faut bien noter qu'il constitue une amputation de la formation clinique que tout le monde dans notre spécialité considère comme devoir être longue.

3. Au terme de ses stages et de sa formation théorique, l'interne présentera un mémoire au terme duquel il sera diplômé. Ce mémoire doit permettre de témoigner du bénéfice tiré de l'enseignement théorique, de la capacité à s'en servir dans la pratique clinique, de la capacité aussi à explorer la littérature spécialisée.
4. La formation en psychiatrie infanto-juvénile. Elle relève d'un choix personnel des étudiants. Elle suppose de suivre des stages plus nombreux en pédo-psychiatrie et aussi un stage en pédiatrie, et de suivre des séminaires spécifiques à cette formation. Elle aboutit au Diplôme d'Études Spécialisées Complémentaires en Pédo-Psychiatrie (D.E.S.C.). Le mémoire doit être réalisé dans le champ de la psychiatrie infanto-juvénile.

Les questions

1. Au niveau des stages, nous avons déjà évoqué certains problèmes. Le premier est évidemment celui de la disponibilité et des moyens mis en œuvre par les services pour la formation. Sauf en quelques services, le plus souvent hospitalo-universitaires, les internes sont en chaque lieu très peu nombreux. Même en pensant la mise en place d'un dispositif de formation au niveau d'un hôpital, il y aura une grande hétérogénéité entre les services. Si tant est qu'au sein d'une même institution les internes aient la possibilité de se regrouper pour participer aux activités communes d'enseignement.

   Il est proposé que les services volontaires pour accueillir des internes fassent la preuve qu'ils ont bien de quoi répondre aux obligations que cela entraîne. Il est même proposé que l'avis de la Commission d'agrément de la D.R.A.S.S. puisse s'appuyer sur l'avis d'une sous-commission qui discute des obligations avec les chefs de service, qui précise les nécessités, qui surveille le maintien du dispositif nécessaire. Cette sous-commission est plutôt à penser dans le registre du conseil et de l'accompagnement que dans celui des investigations suspicieuses.

2. La formation théorique mérite, elle aussi, bien des interrogations. La première concerne son contenu. Si les séminaires proposés sont habituellement de grande qualité, ce que reconnaissent les internes, leur nombre très limité ne permet pas que le bagage théorique puisse être considéré comme satisfaisant. Où les internes peuvent-ils apprendre les rudiments d'administration, de structure et de gestion des institutions, de travail avec les équipes, de stratégies de démultiplication de leur action (particulièrement importante au moment où les psychiatres sont notoirement trop peu nombreux), etc. ? Ne serait-il pas nécessaire aux futurs psychiatres d'avoir une formation en psychologie, en psychométrie, non pour prendre la place d'autres professionnels, mais pour travailler au mieux avec eux, et ainsi utiliser une richesse incontestable. Ne serait-il pas souhaitable qu'il y ait des initiations à la sociologie, pour mieux percevoir les caractéristiques des publics ; à la pédagogie, non seulement pour les pédo-psychiatres, mais pour tous ceux qui seront amenés à former et donc à enseigner des personnels relais.

   Le contenu de cet enseignement théorique, en admettant qu'il prépare valablement à l'exercice psychiatrique ordinaire, ne fait guère de place à toutes les demandes particulières adressées au psychiatre par la société. La prise en charge des toxicomanes, l'assistance aux exclus et marginaux, les particularités de la psychiatrie de liaison, les responsabilités en hygiène mentale, l'implication dans le dépistage et le soin des violences et abus sexuels, les présences nécessaires dans le secteur médico-social, etc., toutes ces dimensions et bien d'autres supposent des formations particulières que les étudiants n'ont pas et dont ils n'ont même pas des ébauches.

   Certains d'autres eux vont passer par des Diplômes Universitaires pour acquérir un début de compétence dans ce qui peut devenir pour eux ultérieurement une sous-spécialité. Et nous n'avons pas cité dans ces différents champs les sous-spécialités de fait que sont aujourd'hui la psychiatrie du vieillard, la psychiatrie de l'adolescent, celle du nouveau-né, etc.

3. A tout ce modèle d'enseignement peut être fait l'objection majeure de laisser de côté l'accompagnement personnel de l'étudiant au cours de ses études. Alors que dans certains pays étrangers, et parfois très proches de nous, l'interne, ou la fonction qui y correspond, a obligatoirement une supervision de son travail parfois quotidienne, en tout cas hebdomadaire. Avec un psychiatre senior, l'interne peut parler de ses cas, avec un temps suffisant pour le faire, comme une activité à programmer, dont il faut respecter le timing et non pas au hasard d'un couloir ou entre deux portes.

   Cette supervision qui ne doit pas être confondue avec la supervision en psychanalyse, tient quand même de celle-ci quelques caractéristiques. Il s'agit de permettre à l'étudiant de prendre conscience de ce qu'il est dans la relation au malade, de maturer progressivement, de percevoir ses sensibilités personnelles aux motions transférentielles, de réfléchir au poids de ses paroles et de ses décisions pour le malade ou sa famille. D'expérience, il est des internes qui se révèlent être en grande souffrance psychique à certains moments de leur cursus dans une spécialité qu'ils ont parfois ardemment désirée.

   Supervision et accompagnement personnel pourraient constituer de bons éléments de sensibilisation à l'exercice psychothérapique. Mais ne sauraient y suffire. Or, au niveau des programmes, il y est peu fait de place. Certains services, mais ils sont rares, offrent aux étudiants des opportunités de formation très diverses et selon leurs orientations propres.

4. Le problème des étudiants étrangers. Dans le passé, beaucoup d'étudiants sont venus de toutes les parties du monde, acquérir auprès des psychiatres français une compétence souvent sanctionnée dans leur pays par des carrières universitaires. Cela paraît singulièrement difficile aujourd'hui. Pour suivre la filière du D.E.S., les étrangers doivent réussir comme les autres au Concours de l'internat. Seuls ou pratiquement seuls, ceux qui sont absolument bilingues et qui ont fait leurs études en France ont quelque chance d'y parvenir. Pour les autres, existe une filière parallèle à celle du D.E.S. et du D.E.S.C., celle du D.I.S. et D.I.S.C. On y parvient après un concours qui n'a pas du tout les mêmes caractéristiques que celles de l'internat. Les étudiants étrangers sont considérés comme internes à titre étranger, mais sans avoir les avantages de l'internat. Et il leur faut trouver des places dans les services les plus formateurs, places habituellement prises par les internes au sens vrai du terme, puisqu'il n'est pas prévu de place spécifique pour les étrangers. D.I.S. ou D.I.S.C. ne permettent évidemment pas l'installation en France. Cette situation est assez dramatique car les étudiants étrangers se détournent progressivement de la formation que nous leur donnions. Certains d'entre eux peuvent venir passer une année en France qui peut compter dans leur cursus de formation locale, mais sauf mansuétude particulière du chef de service, ils ne seront que stagiaires.

5. Le quota d'entrée en psychiatrie pèse d'un poids très lourd. A l'heure actuelle il y a environ 170 à 180 places au Concours chaque année. D'ores et déjà nous sommes en face d'un déficit démographique pouvant dans certaines régions atteindre la pénurie, voire la misère. Il n'apparaît pas que les Pouvoirs Publics soient sensibles aux conséquences de cette situation. Alors que nous ne sommes déjà pas assez nombreux, la pénurie va inéluctablement s'aggraver même si on relève le quota. Cette réalité impose-t-elle de revoir totalement les modalités de formation ? Le petit nombre de psychiatres dans les années qui viennent n'imposera-t-il pas que leur activité soit strictement limitée à certaines situations ? Et pouvons-nous prévoir que les jeunes psychiatres de demain soient tout à fait préparés à cet état de fait ? D'autant que tous ceux qui peuvent participer à la formation sont eux-mêmes écrasés par toutes les tâches auxquelles ils ont à faire face.

   Faut-il penser que cette attitude à l'égard de la société reflète une modification fondamentale du statut du malade mental, un recul incontestable par rapport à toute la politique d'ouverture des années d'après guerre, où le malade récupérait quelque chose de son identité de sujet, et dont les décisions politiques, dans la mise en place de la sectorisation, ont rendu compte ?

M. B.
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La formation des psychiatres en France, état et questions :
Bien que la formation des psychiatres soit, en France, liée au passage obligé de l'internat dont le concours d'entrée laisse peu de place à la psychiatrie, les jeunes psychiatres en formation se révèlent de grande qualité. On peut cependant déplorer que l'enseignement dispensé pendant l'internat soit insuffisant et ne prépare que médiocrement à la pratique ultérieure, publique ou libérale, et que l'accompagnement personnel des étudiants fasse le plus souvent défaut. Rares sont les services où les initiations aux différentes formes de psychothérapie sont prévues structurellement.

Psychiatric training in France, the current situation and questions :
Even though the training of psychiatrists is linked in France to the necessary passage through internship with its entry examination which leaves little place for psychiatry, young psychiatrists in training have proven themselves to be of high quality. We can however regret that the teaching dispensed during internship is insufficient and only offers mediocre preparation for their future practice, whether it be public or private. There is very little personal accompaniment of the students and only a few rare psychiatric wards offer structured initiations concerning the different forms of psychotherapy.

La formacion de psiquiatras en Francia, estado e interrogantes actuales :
Si bien la formación de los psiquiatras en Francia está ligada a la aprobación obligatoria del Internado, cuyo concurso de ingreso deja poco lugar a la psiquiatría, los jóvenes psiquiatras en formación se revelan como portadores de una gran calidad. Sin embargo, debemos deplorar que la enseñanza dispensada durante el Internado sea insuficiente y que no prepare, sino mediocremente para la práctica ulterior, ya sea que esta se desarrolle en el ámbito público como en el del ejercicio liberal de la profesión. Por otro lado el acompañamiento personalizado de los estudiantes frecuentemente no existe y son raros los Servicios en los que la iniciación a las diferentes formas de psicoterapia estén incluídos en su estructura organizativa.