L’EXERCICE PSYCHIATRIQUE

1. MODES D’EXERCICE
   De même que la médecine, la chirurgie et l’obstétrique, la psychiatrie doit être considérée comme une discipline et non pas comme une simple spécialité médicale. Elle présente en effet des spécificités qui la distinguent radicalement de ces dernières et regroupe, du moins au niveau international, plusieurs spécialités, notamment la Psychiatrie de l’Adulte et la Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent. Toutefois, la tradition professionnelle française refuse l’éclatement de la discipline en spécialités distinctes et exige que chaque psychiatre soit formé de manière à présenter une compétence assurée dans tous ces domaines.
   
   La psychiatrie présente trois modes d’exercice complémentaires, ce qui estompe dans une certaine mesure le clivage entre psychiatrie publique et psychiatrie libérale :
   • l’exercice ambulatoire, de proximité, exercé par les psychiatres libéraux dans leurs cabinets, par les psychiatres publics dans les CMP, mais aussi par les psychiatres associatifs dans les CAMSP et les CMPP ;
   • l’exercice hospitalier, partagé entre dispositifs hospitaliers publics et privés sans but lucratif, et les cliniques psychiatriques privées ;
   • l’exercice salarié de droit privé dans le secteur associatif, accomplissant les missions de service public qui lui sont confiées, notamment dans le secteur médico-social lequel assure non seulement les soins ambulatoires rappelés ci-dessus (CAMSP, CMPP), mais aussi les prises en charge résidentielles dans de très nombreuses institutions pour patients chroniques ou malades handicapés.
   Environ la moitié de l’ensemble des psychiatres ont un exercice mixte associant deux (parfois les trois) des modes d’exercice ci-dessus, ou bien un mi-temps hospitalier public et un cabinet libéral. Nombre de praticiens hospitaliers publics apportent également une contribution au fonctionnement du secteur associatif sur leurs demi-journées d’intérêt général ou par convention entre l’Institution et l’hôpital. Seulement la moitié des psychiatres libéraux exercent exclusivement en cabinet. L’interpénétration des modes d’exercice est donc considérable.

2. CHAMPS DE COMPÉTENCE
   Le psychiatre est compétent pour la prise en charge de tous les troubles impliquant le psychisme. Sa compétence regroupe donc deux domaines : d’une part celui de la psychopathologie, c’est-à-dire l’ensemble des maladies mentales avérées et sévères (psychoses, troubles de la personnalité, états-limites, névroses décompensées, etc.) et, d’autre part, celui de la souffrance psychique dans lequel le patient présente une souffrance et/ou des symptômes sans que ce soit pour autant une maladie mentale lourde au sens strict du terme (dépression, angoisse, troubles du comportement alimentaire, traumatismes, conduites addictives, etc.). Depuis plusieurs années, la réduction drastique des capacités d’accueil du secteur public a augmenté la part des maladies mentales lourdes dans le travail du psychiatre libéral.

3. ATTENTES ET BESOINS
   1. NOMENCLATURE
      En tant que spécialité clinique, la psychiatrie libérale a particulièrement souffert, depuis 1995, du blocage des honoraires de consultation mais aussi de la dépréciation progressive de sa lettre-clef, le CNPsy. En effet, celle-ci correspondait à 3 C lors de sa création en 1970 et ne vaut plus actuellement que 1,7 C pour un temps de consultation moyen évalué à 35 minutes (selon plusieurs enquêtes concordantes). Les psychiatres attendent que la prochaine Nomenclature redonne sa véritable valeur au CNPsy.
      
      Par ailleurs, la psychiatrie est une discipline articulant constamment médecine et psychothérapie. Quel que soit le cadre diagnostique, les modalités d’intervention du psychiatre associent toujours les moyens qu’il tient de sa formation médicale (diagnostic différentiel avec des pathologies somatiques, traitements psychotropes, etc.) à un travail psychothérapique, dont les formes peuvent varier en fonction de ses appuis théoriques. Cette articulation indissociable doit se traduire dans la prochaine nomenclature en conservant le principe d’un acte unique et spécifique de la consultation du psychiatre. Il ne saurait être question de distinguer, d’une part, des actes de consultation et, d’autre part, des actes de psychothérapie.

2. NÉCESSITÉS TECHNIQUES
   L’exercice de la psychiatrie suppose que soient impérativement respectées quatre nécessités techniques, que pourrait menacer l’évolution actuelle du système de soins :
   • La garantie de confidentialité, préalable indispensable pour que chaque patient puisse s’ouvrir de son intimité sans risque pour sa dignité. Si légitime qu’elle soit, la demande des payeurs (Sécurité sociale ou Assurances privées) de partager de plus en plus de données médicales tend à mettre cette confidentialité en péril.
   • Le libre choix du praticien par le patient. Pour des raisons évidentes, la matière même des échanges entre le psychiatre et son patient suppose une absolue confiance, que seule peut assurer la liberté pour le patient de choisir son praticien.
   • La liberté de la réponse thérapeutique du psychiatre. Comme dans toute discipline médicale, la thérapeutique psychiatrique repose sur des fondements scientifiques solides, régulièrement actualisés par des conférences de consensus et d’autres méthodes de recherche des bonnes pratiques. Toutefois, du fait des particularités du patient – notamment de ses possibles résistances à la démarche de soins –, tout psychiatre doit pouvoir rester libre d’adapter sa réponse thérapeutique, au cas par cas, sans que cela fasse douter de la qualité de sa pratique. La psychiatrie est une discipline dont l’efficacité se perdrait si elle venait à être standardisée. Une psychiatrie de qualité suppose le plus grand respect de l’indépendance professionnelle du psychiatre.
   • Des modalités de Formation Médicale Continue et d’Évaluation, adaptées à ses caractéristiques propres, tenant compte de ce qui vient d’être rappelé et ne visant pas à standardiser les pratiques mais à discerner des critères de qualité au-delà de leur diversité. À ce titre, les procédures de supervision entre pairs, l’inter-formation, le travail clinique commun, etc., constituent des modalités de FMC et d’évaluation beaucoup mieux adaptées que la simple transmission de connaissances scientifiques.

3. DÉMOGRAPHIE
   La psychiatrie est confrontée au problème préoccupant de sa démographie. Actuellement, la profession compte 12 500 psychiatres dont beaucoup ont un exercice mixte ; toutefois, les modes prépondérants se répartissent à peu près entre 5 500 en libéral, 4 000 en hospitalisation publique, 750 en hospitalisation privée, 4 500 en secteur médico-social associatif. Mais cet effectif se réduira à environ 7 500, en 2020, en cas de maintien du numerus clausus actuel. Le ratio moyen est de l’ordre de 20 psychiatres/100 000 habitants, mais avec de grandes variations selon les régions (88/100 000 à Paris, moins de 14/100 000 dans un quart des départements).
   
   Quels que soient ces chiffres, les psychiatres libéraux, publics et ceux participant aux dispositifs associatifs, sont partout débordés par les demandes de soins et par l’augmentation des missions qui leur sont confiées. Face à cette saturation de l’offre de soins, les pouvoirs publics semblent envisager une régulation fondée sur la déqualification des intervenants : les psychologues en ville, les infirmiers à l’hôpital, se verraient confier la prise en charge d’une partie des patients, sous la supervision des psychiatres. Cette option tendrait inévitablement à reléguer progressivement le psychiatre dans un rôle d’expert-orienteur, les soins étant eux-mêmes délégués à d’autres professionnels. La discipline, unanime dans toutes ses composantes professionnelles (universitaire, publique, salariée associative, privée), rejette une telle perspective. En effet, la compétence clinique du psychiatre se fonde sur une pratique régulière des soins : c’est donc la psychiatrie elle-même qui serait à terme condamnée par un tel système. L’évolution de la démographie professionnelle est extrêmement préoccupante en terme de santé publique, mais ce problème ne peut trouver de réponse que dans l’augmentation significative du nombre de psychiatres formés chaque année, et suffisante pour au moins maintenir l’effectif actuel.

 

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